无创机械通气的临床应用

朱黎明，教授、二级主任医师，硕士生导师。现任湖南省马王堆医院老年呼吸科主任，兼任中华医学会呼吸病学分会烟草病学组委员、中国老年医学中心联盟委员、国家自然科学基金评审专家、湖南省老年医学专业委员会副主任委员、湖南省呼吸专业委员会委员、湖南省女医师协会常务理事、湖南省女医师协会老年与保健专业委员会副主任委员、湖南省防痨协会理事、湖南省呼吸康复专业委员会委员、湖南省自然科学评审专家等学术职务。,个人简介,无创机械通气的临床应用,湖南省老年医院老年呼吸科朱黎明教授、主任医师,无创通气的适应症与禁忌症无创通气前的准备无创通气的适应性连接 无创呼吸机参数的调节通气效果的判断无创通气常见问题与解决办法 临床应用无创通气误区,提 纲,无创通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）,AECOPD 型呼衰型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病,脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,无创通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重的低氧血症严重酸中毒( pH 7.20 ),无创通气前的准备,重视与患者的交流：1、只要病情允许，行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心。,无创通气前的准备,交流的内容：1、行NIPPV的必要性。2、行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀等3、强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4、教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,无创通气的适应性连接,1）患者取半卧位，头抬高30度以上，并注意上气道的通畅。目的：减少误吸的风险；通气疗效更好（潮气量更大）。,2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，调节呼吸机的参数，以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-12 cmH2O。,无创通气的适应性连接,3）把保护膜放置于患者鼻梁和其他变力点；然后轻轻地把鼻面罩放置到患者面部，鼓励患者亲自扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，确保鼻面罩与头带接连好，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指，直到患者感觉到舒适。,无创通气的适应性连接,4）将面罩与呼吸机管路相连，启动呼吸机，观察无创呼吸机通气潮气量、分钟通气量，是否漏气等重新调节鼻面罩至漏气量最小，并与呼吸机完全同步。,无创通气的适应性连接,1、各步骤间紧密衔接 2、对患者予以充分的指导,适应性连接的要点,原则是由低到高、逐步调节。在5-20分钟内逐渐增加IPAP水平；对于低氧患者，增加IPAP每次23cmH2O，直到FiO20.6；增加压力支持水平（IPAP）(1020cmH2O),达到最大呼出气潮气量（1015ml/Kg）。,调整呼吸机参数,评价以下表现以判断通气支持是否合适：呼吸困难改善，呼吸频率下降，满足所需潮气量，患者舒适；通过NIPPV呼吸机给氧，维持SaO290；设置备用呼吸频率，以防患者窒息；,调整呼吸机参数,设定呼吸机报警和备用窒息参数；询问患者有何需求并鼓励患者；动脉血气分析结果回报后调节呼吸机参数和继续监测SaO2。,调整呼吸机参数,1、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。2、患者呼吸困难症状是否缓解。3、呼吸频率是否减慢。4、是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音。5、血氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。,通气效果的判断,注意部分对NIPPV无反应或反应较晚的患者经延 长NIPPV后可改善最终的结局,19,床旁监测,NPPV临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(2): 86-98,生命指标监测：,1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。,床旁监测,2）人-机协调性: 胸廓运动是否与呼吸机送气相协调; 患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。,床旁监测,NIPPV的撒机,撒除NIPPV方法有：逐渐降低压力支持水平；逐渐延长停机时间；两者联合使用。,NIPPV常见问题与解决办法,幽闭恐惧症 (11%),讲明NIPPV改善病情的机理，取得病人的理解上机开始的23天内，分多次短时间上机，并全程医务人员床边监测，反复询问患者不适的原因并及时解决问题让患者佩带鼻/面罩吸氧1015分钟，消除患者对鼻/面罩的恐惧，然后再给予低水平的IPAP通气，待患者适应后再逐步升高IPAP水平。改用鼻塞通气,局部皮肤压伤(4%),调节好固定带的松紧度，一般为12个手指能轻松地滑过头带与面部皮肤界面为宜鼻梁、额头处加垫敷贴贴防止压疮的敷贴于患处改用不同型号的鼻/面罩以改变受力点,胃肠道吞气与腹胀(4%),病情较重的患者可以放置胃管接床边负压引流降低吸气压力至15cmH2O,口鼻干燥及鼻充血 (14%),气路充分加温湿化嘱患者闭口经鼻呼吸间断停机饮水及呋嘛滴鼻液滴鼻,鼻/面罩漏气,调整鼻/面罩的位置和固定带的张力选择更合适的鼻/面罩用鼻罩者改用面罩,痰多及排痰障碍(16%),尽可能使用鼻罩或鼻塞通气教患者及其家属学会佩带鼻/面罩医务人员反复巡房帮助患者佩带/卸下面罩,上气道阻塞(10%),患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位根据气道开放情况调节吸气相和呼气相压力水平,低血氧饱和度（5%）,检查鼻/面罩周围漏气情况并选用合适的鼻/面罩和调节好固定带的张力关紧鼻/面罩上的排气孔以减少漏气量确保输氧管连接正确，并加大氧流量使SPO2在90%95%之间,PaCO2升高（11%）,减少鼻/面罩周围漏气提高IPAP压力水平，加大IPAP与EPAP的压力差适当地增加通气备用频率约至20次/MIN,人机不同步,减少气路及鼻/面罩周围漏气适当地增高EPAP水平适当降低IPAP压力水平，减小IPAP与EPAP的压力差适当降低通气备用频率,先开机，后带面罩加大面罩漏气降CO2过度降低呼气压（EPAP）降CO2按有创机的潮气量标准使用无创高压力导致患者不耐受氧饱和度越高患者越安全NIV开始时患者不适就停止NIV,临床应用无创通气误区,34,先开机，后带面罩,依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机接管路,35,加大面罩漏气降CO2,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，应该尽可能避免漏气。很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败。,36,漏气的危害,漏气会引起患者不适，刺激眼睛、引起感冒或头痛、胃肠胀气、口鼻干燥，甚至是痰液粘结。大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步，甚至使压力成为无效设定，导致无创通气效率下降，甚至无效。防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降。,37,过度降低呼气压（EPAP）降CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源PEEP，一般EPAP设置为4-6cmH2O较好。正确方法： 1、维持一定水平的呼气压力（EPAP），使患者呼出的CO2 更多的从排气孔挤出； 2、加大压差（提高吸气压），以提高潮气量量（即加大机器的辅助呼吸做功）,提高肺泡有效通气量，可有效排出CO2。,38,按有创机的潮气量标准使用无创,与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻/面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺里的“潮气量” 称为“假潮气量”。正确方法：目前缺乏对“假潮气量” 的估算研究。使用无创时，可在 传统计算潮气量基础上增加10%-20% 的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。,39,高压力导致患者不耐受,过高压力或过低压力是患者不耐受的原因。压力差过低不能给与足够的通气支持，潮气量小，二氧化碳就不能明显下降，呼衰不能很快缓解，患者感觉憋闷，出现不耐受。压力差至少应该在10cmH2O以上，压力差小时，患者得不到呼吸机的压力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；结果是呼衰不缓解或加重。如压力已够，就没有必要进一步增高，太高的压力可能引起胃肠胀气、漏气量增加、气胸等。,40,氧饱和度越高患者越安全,临床上，有给予氧饱和度低的COPD患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于95%，常常被认为更安全维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标,无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的COPD患者指南 British thoracic society, royal college of physicians, the intensive care society.10,2008.,成人患者急诊氧疗指南。 British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Gro