临床医疗规章制度汇总.doc

入院、出院工作制度（一）病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。入院、出院工作制度（二）一、入院(一)患者入院应先到门(急)诊建卡就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具住院通知单，患者及家属持住院通知单到住院处办理入院手续后方可收住入院。(二)急、危、重、抢救患者可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。(三)病区护士对新入院患者应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，及时将相关信息输入电脑，完成电脑入院登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师进行诊治、抢救。(四)门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。如病情危重者，有关人员或急诊医师应通知病区做好急救准备，急诊科应派医护人员护送到病区，病区不得无故拒收任何患者。二、出院(一) 患者出院需经主治医师以上同意，由经管医师下达出院医嘱并通知患者及家属。医嘱护士将出院医嘱输入电脑，执行出院医嘱，在住院费用结算后向住院处发送办理出院通知，责任护士协助患者领取出院带药并向出院患者解释服药注意事项及出院指导。患者或家属接到出院通知后到住院处办理出院手续，结帐后持有“出院卡”经病区护士确认并在卡上签字后方可携带物品离开医院。(二) 根据我院出院流程，出院前一天经管医师应写好出院记录（含门诊病历）并开具出院医嘱，以便患者在出院前一天下午预先到中心药房取药，避免拥挤和缩短患者等候时间，次日只需到住院处办理结算手续即可。如因特殊情况必须当日出院者，经管医师应向患者及家属解释说明，以取得理解与配合，避免因当日下达出院医嘱当日出院导致患者等待时间较长而引发不必要的矛盾和纠纷。(三)已执行的出院医嘱不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。患者出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，做到病历资料完整归档，发现问题及时处理。(四)病情不允许出院而患者或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人和家属写明要求自动出院字样并签名及按手印。家属签名及按手印时必须注明与患者的关系。(五)应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科（部）、医保办、保卫科和患者所在单位，共同协助做好出院工作。(六)患者出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。(七)患者出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将相关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。（八）病区接到住院处出院通知后，护士应负责指导光华员工做好患者用过物品清理回收工作，签发出院卡，做好交班、电脑出院登记和其它料理工作。(九)做好患者出院后的终末消毒工作。病人入院、出院管理制度(三)1、入院制度： （1）病人入院由本院门（急）诊医师根据病情决定，门急诊医师开具通知单的同时，将门诊病历（含观察病历）及全部诊疗资料随病员交往住院处，按制度办理入院手续。由住院处通知病区。 （2）住院处依据住院证将病员分至相关病区，收取相应押金，通知接诊室及病区护士站接收病员入院，并由接诊室人员送至相关病区。病人经住院处办理住院手续后入院，如病情需要，安排护理人员护送。 （3）在护送危重病人时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。 （4）病区护士接到住院处通知后，应立即准备床位和用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。 （5）对新入院的病员病区护士要热情接待，按照整体护理要求，做好各项工作并及时通知住院医师接诊。 （6）病区医师应做到及时接诊，仔细检查，明确主管医师，完善各项检查，做详细分析后开具医嘱，并向病员或家属交代病情。 （7）门急诊遇有急危重病人，要在急诊进行抢救、观察治疗，病情稳定后方才收入院。 2、出院制度： （1）病人出院由主治医师以上负责医师决定，并提前一天下达医嘱，护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便做好出院准备。 （2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。 （3）出院通知开出后，一般不准再开与记帐有关的单据，以免漏记漏结。 （4）住院医师要及时完成出院记录，并准确填写病案首页，交主治医师签名。 （5）病区护理人员协助其整理物品，并清点收回病人住院期间所用的医院物品，将出院后需服药品的处方、出院证明书各种费用清单及收费票据交给病人或家属，对病人或家属提出的相关问题作出说明。 （6）做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。 （7）病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并由病员或其家属签字。应出院而不出院者，通知有关部门或所在单位接回或送走。 （8）护士要及时清洁病人床位物品，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。 病房管理制度（一）1、在科主任领导下，护士长负责病房管理，全体医护人员应积极配合。班外时间由值班医师和值班护士共同管理，遇到重要问题应及时向科主任、护士长或医院总值班人员报告。2、医护人员必须按要求着装，做到着装整洁、精神饱满、举止端庄，佩戴胸卡上岗。 3、医护人员应坚守岗位，明确职责，上班时间不会客、不办私事、不聊天，上午查房时间不接私人电话，离开病房要向上级医师和护士长说明原因和去向。4、统一病房陈设，病房中病床和各种用物要摆放整齐、规范，有专人负责，不得随意搬动。5、保持病房整洁、舒适、安静、安全，注意通风，避免噪音，病房内不准吸烟，工作人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。6、护士长全面负责管理病房财产、设备、药品、布类，并可分别指派专人管理，建立账目，定期清点，有遗失应及时查明原因，按规定处理。岗位变动时要及时办好交接手续。7、病人被服按基数配给，由病区管理，交病人使用，出院时及时清点回收。8、每月召开一次工休座谈会，加强与病人沟通交流，征求意见。改进病房工作，每季度出一期健康教育墙报。9、病人住院期间不得随便离开医院，特殊情况必须向经管医生和当班护士请假，并按时回院。病房管理制度（二）1、病房由科主任、护士长负责管理，全体病房工作人员积极协助；2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理工作；3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻；4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次；5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动;6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，操作时戴口罩，病房内不准吸烟；7、病员被服，用具按基数配给病员管理，出院时清点收回，损坏遗失照价赔偿；8、护士长全面负责管理病房财产、设备，并分别指派专人管理建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续；9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作；10、病房内不得接待非住院病人，医师查房时，病人不得离开病房。病房管理制度（三）1 、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 2 、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 3 、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4 、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 5 、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 6 、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 7 、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 8 、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9 、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 10 、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 病房工作人员守则1、对新入院的病员介绍医院有关制度和情况，了解病人的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心；2、对病人的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则；3、有关病情恶化，预后不良等情况，要以恰当的方式告知病人、家属、患者单位，必要时由负责医师或上级医师做出合理的解释；4、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病人的痛苦，进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处理；5、进行创伤性检查与治疗前应征得病人同意，并填写“知情同意书”；6、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑；术后要告诉病人转归情况，使其安心休息；7、合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处理可待病员醒后施行；8、保持病房清洁卫生，痰盂、废料桶和垃圾要及时处理，厕所随时清扫。9、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。住院规则 1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员密切配合，服从治疗和护理，安心休养； 2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗； 3、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到外院购药服用； 4、住院病员的饮食须遵照医师的医嘱，不能随便更改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用； 5、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医护人员批准在病志上签字后，方可离开； 6、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关记录； 7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理； 8、住院病员可以携带必需生活用品，其他物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失； 9、为了避免交叉感染，病员不得乱窜病房或自行调换床位； 10、住院病员可随时对医院工作提出意见，供医院参考，帮助医院改进工作； 11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方给予劝阻教育，或通知出院，必要时通知原工作单位或请有关部门协助处理。医疗请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、交通事故、大批中毒、法定传染病以及病危病人等；2、新入院的外宾、校级领导、老红军；3、大手术、首次开展的新手术、新技术、新疗法；4、紧急手术而病人单位的领导和家属不在时；5、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、贵重药品，发现成批药品过期或变质时；6、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公外出、校外会诊、接受院外任务时；9、参加院外学习，接受来院实习、进修人员等。医院总值班制度1、院总值班由院领导和办公室人员担任，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知、签收文件、接待来访，承接未办事项。2、负责检查晚班及节假日工作人员的工作情况。3、做好节假日值班记录、认真交接班，不得擅自离开岗位。4、负责组织非上班时间危重病人的抢救工作。 5、发生严重灾害、事故或战争，负责组织急救队，配合学校和卫生行政主管部门奔扑现场抢救。院领导干部深入科室制度 1、院领导要经常深入科室、调查研究，掌握各科室工作运行情况，指导科室业务和管理，及时协调或解决问题。2、深入科室重点抓好政治思想、服务态度、医疗护理质量、教学以及清洁卫生、后勤保障等工作，听取病人或医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。3、业务院长每周查房一次，院长每月带领有关干部深入病房、科室检查工作一次，发现问题及时解决。4、院领导要参加部分医疗业务，如查房、重大手术，疑难病历的会诊、危重病人的抢救及其他有关业务活动等。岗前教育制度1、凡新分配到医院工作的职工都必须实行上岗前教育。2、岗前职业教育的主要内容：（1）政治思想和医德医风教育；（2）学校及医院工作制度、操作规程、医疗安全措施及各类人员岗位职责；（3）计划生育有关政策及有关法制教育；（4）本院基本情况介绍及医疗工作特点讲解。病案管理制度1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。4、上级医院的特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。医疗收费制度 1、各种医疗收费，必须通过挂号室、财会室收取现金，其他科室一律不得直接私自收取现金（中晚班急诊和住院病人押金除外）；2、医疗收费必须严格执行物价部门和卫生部门有关收费标准。对外公布医院常用诊疗收费项目和价格，需要调价的项目，必须通过院务会议根据有关调价精神和依据定价，必要时上报学校有关部门审批。各临床科室或个人不得私自定价或涨价；3、收费人员对工作必须细心负责，态度要热情和蔼。对所交付的现金要唱收、唱付，当面点清，保留存根复核和备查。财产物资管理制度1、凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由医院指派人员负责统一采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用；2、各种物资、财产，应建立健全帐目，专人采购、领发、保管，加强管理。定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压、损坏、变质、被盗。主管领导要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资；3、各科室所需物资按月、季、年编制计划送院办公室，经院领导批准后列入财务计划或上报学校审批后进行采购。属于回收物资要以旧领新；医护人员请领医疗用品和值班被服等，须经院主管领导批准后才能发放；4、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。医院的财产，任何人不得私自外借或占有。重大财产物资的报废要报学校有关部门鉴定审批后处理，任何人不得擅自处理；5、各科室应指定专人负责物品请领、保管及报损工作.6、各种固定资产由院财务按学校有关资产管理规定统一管理。首诊负责制度1、病人从挂号开始即与医院建立了医患关系，本院全体医务人员都有为该病人服务的职责与义务；2、首先接诊病人的医师为首诊医师，必须按医疗常规完成对病人的病史询问、体格检查、作出诊断并作出处理，同时书写门诊病历、填写门诊日志；3、首诊医师要指导或协助病人完成必要的辅助检查项目、联系会诊、介绍住院等事宜；4、对于危急重症病人，首诊医师有责任和义务对病人进行就地抢救，同时报告上级医师或医院领导；联系加急检验、取药、急症留观或住院，直到病人完成整个就诊过程或移交给下一位接诊医师，首诊医师的职责才可解除；余下的事项由下一位接诊医师代替首诊医师完成；5、首次接诊病人的护士为首诊护士。首诊护士必须按医疗常规完成对病人的治疗与护理过程，并作必要的记录；6、首诊护士有责任和义务指导病人进行就诊向导、辅助检查、标本采集、联系住院；7、首诊护士有责任和义务对危重病人进行就地抢救，同时报告值班医师，联系急诊用药和治疗，直到病人完成整个治疗过程，或将病人移交给下一位接诊护士，首诊责任才能解除，余下的事项由下一位接诊护士代替首诊护士完成；奖惩制度1、为鼓励职工树立良好的服务意识，全心全意为师生和病人服务；刻苦钻研业务技术，严格履行岗位职责和各项操作规程，切实保障医疗护理质量和医疗安全；表彰在医疗、预防、科研、管理工作和各项社会公益事业、文体活动中取得优异成绩的先进人物；以及惩罚在工作中因失职导致医院、病人蒙受损失或因医德医风不正，在学校、社会造成不良影响的工作人员，特制定本制度。2、下列情况之一者，院给予奖励.凡当年度被校及校以上党政机关授予先进工作者、服务育人先进个人、优秀共产党员或党务工作者、优秀护士等称号的职工，一次性奖励100元；凡当年度被院、区卫生局评为优秀医务工作者、最佳医务人员、年度考核为A岗的职工。一次性奖励50元；凡在医疗、预防保健工作中成绩显著，发现并及时杜绝了医疗事故的发生而获得一致公认者，一次性奖励100元；凡在“中华系列杂志”或国家级核心期刊公开发表医学学术论文者，对第一著者每篇一次性奖励100元；对第二、三著者一次性奖励50元，同时报销论文发表版面费的70%；凡在部省级医学杂志发表论文者，对第一著者每篇文章一次性奖励50元，第二、三著者一次性奖励30元，报销论文发表版面费的60%；在国家级或部省级学术讨论会大会宣读的论文，其奖励按同级杂志公开发表论文的奖励办法降低一个档次办理；参加书面交流的论文不予奖励；凡获得部省级科学技术成果或科技进步奖者（不论级别），一次性奖励500元；凡获得市级、校级科技成果奖者，一次性奖励200300元；凡参加省市卫生局组织的业务技术操作比赛或考核，获得等级奖者，一次性奖励200元，优胜奖者，一次性奖励100元；凡参加学校举办的文体项目比赛，团体或个人获得等级奖者，按学校奖励标准院再给予同等一次性奖励；凡向院提出合理化建议或利用现有设备和条件开展新的业务项目，被院采纳或推广，取得显著社会和经济效益者，根据贡献大小，由院务会研究酌情给予一次性表彰和奖励；凡在院级业务学习中担任主讲教师，课时在1小时以上者，年终由院一次性奖励2040元；凡在院防火防盗、维护治安、拾金不昧、修旧利废、节约原材料、杜绝管理漏洞等方面做出突出成绩者，经院务会研究，酌情给予一次性表彰与奖励。3、下列情况之一者，院给予惩罚：凡因工作不负责任或不遵守劳动纪律，违反规章制度和操作规程而发生等级医疗事故者，按校行字2000317号文件第十五条第七款精神执行；因上述原因而发生重大医疗差错者，给予一次性罚款50元；凡因服务态度粗暴，推诿病人或在工作时间发生争吵甚至打架，经调查系工作人员无理者，一次性罚款50元；上班时工作人员之间发生争吵甚至打架者，当事人双方一次性罚款3050元；凡因违反医疗仪器设备操作规程，造成仪器、设备损坏，一次性维修、配件费用在5000元以上者，一次性罚款100元；费用在5000元以下者，一次性罚款5080元；经济损失在5万元以上的直接责任人，以及负有直接领导责任者，按校行字2000317号文件精神执行；凡因工作不认真负责，造成工作场所漏电、漏水或下班时未关门窗造成偷盗事件，使医院财产、资金遭受损失者，视情节轻重，给予一次性罚款50100元；凡因工作不负责任，造成药品、生化试剂、X光胶片、卫生材料霉变、过期失效，或采购回假冒伪劣药品、器械、卫生材料及其他商品者，根据损失金额多少，由院务会研究，给予一次性罚款。4、凡当年度受到表彰奖励或奖罚处理的职工，均与当年年度考核、评先、晋升晋级、聘任挂钩，真正体现奖优罚劣、优胜劣汰。5、对公开发表的学术论文，每篇文章只奖励一次，不重复给奖。待发表的论文，要经院主管领导审核，登记并盖章批准方能送期刊发表，确保论文的严肃、真实、准确和可靠。凡未经院审核的科研论文，不予奖励，且不能外出参加学术会议。院反对论文一稿多投或剽取他人成果的错误行为。抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用；2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借；3、药品、器械用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用；4、抢救室药品、器械应指定专人负责管理。定期核对，班班交接，并作好记录，做到帐物相符；5、无菌物品须注明消毒日期，超过一周时应重新消毒；6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟；7、参加抢救人员要遵照各种疾病的常规程序进行工作。在工作中要严肃认真，积极主动，医护密切配合，诊治周到全面；8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结，并作好记录门诊工作制度 1、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部主任的统一领导下进行工作，人员调换时，由医院统一安排；2、对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救；老干、急诊病人优先就诊；一般病人按挂号顺序就诊；3、医师对就诊病人要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历，尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗并做到合理用药。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不显著者，应及时请上级医师诊视或会诊，不得以任何理由推诿病人；4、加强检查工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染，严格执行疫情报告制度；5、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作；6、门诊各科之间以及与医技科、病房之间应加强联系，以便根据病员情况进行转科、用药、住院等工作；7、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，坚持做好门诊日志的填写；8、门诊部应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育、宣传卫生防病、计划生育、老年保健等知识，对病人进行耐心细致的解释说服工作。门诊病人就诊须知1、凡来我院门诊就诊的伤病员和陪人必须讲公德，守纪律、有礼貌，遵守医院制度，爱护国家财物，讲究公共卫生；2、凡享受我校公费医疗的人员，必须持本人公费医疗病历本方可挂号看病。病历本不得借他人使用，凡借他人使用一经查出者，没收病历本，罚款50元，并停止享受公费医疗半年。不带病历本者，按自费处理；3、就诊者应分科挂号，同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，会诊例外，挂号后请到各科室候诊；4、我院实行正处方制度，凡看病缴费必须先验证处方，所有处方一律先划价，按规定缴费；5、伤病员或陪人应与医务人员合作，如实地反映病情，以便准确诊断及时治疗。任何人不得强行要求医师作各种检查、开药和要病假条；6、对我院工作如有意见，欢迎同志们写在纸上，投入意见箱或直接向门诊部主任、院办公室提出，但不得妨碍医务人员工作。处方制度 1、凡在我院有处方权的医师必须有签字式样留存药剂科，否则不予发药。新毕业或新调入的医师处方权可由科主任提出，院长批准登记备案；2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配；3、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理；4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及家属开处方；5、处方规定用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用中文、拉丁文或英文书写，某一种制剂只能用一种文字书写，包括用法。急诊处方应在左上角盖“急诊”二字图章。或写“急诊”二字；6、药品及药剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。没有规定之药品可采用通用量；7、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；8、一般处方保存5年，到期登记后由院长、副院长批准销毁；9、对违犯规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理；10、药剂师（士）有权监督医师科学用药，合理用药。查房制度 1、业务院长查房，每周内外病房各一次，应有科主任、责任医师、护士长参加；科主任或责任医师查房，应有住院医师、护士长或有关人员参加，每周应查房12次，查房一般在上午进行。主管病床的医师查房每日至少2次；2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请责任医师、科主任或业务院长临时检查病员；3、业务院长、科主任查房，主要解决疑难、危重病人的诊断治疗问题，对教学有意义的病例进行重点查房。同时检查病房医疗、教学、护理及病室工作管理情况，查房时护士长应参加，业务院长查房总护士长及护士长均应参加；4、业务院长、科主任、责任医师查房，主管医、护人员要做好准备工作，如病历、X光片及各项检查报告等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。主管病床的医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，并做出肯定性的指示。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量，研究解决存在或疑难问题； 6、查房内容：业务院长、科主任、责任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；责任医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；听取病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题；临床医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临床医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、应详细、明确、分别记录业务院长、科主任、责任医师发表的意见；8、院长及办公室、相关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。查对制度 （一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号；2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时必须注意观察，保证安全。 （二）手术室 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称及术前用药；2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药；3、凡进行体腔和深部组织手术，要求术前与缝合前清点所有敷料和器械数；4、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度及试纸，方可打包，送交供应室消毒。 （三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，皮试情况；2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方的内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过失效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项； （四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量；3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符；4、检验后，查对目的、结果，科别后方可发出报告；5、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；6、取血时，要与发血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（五）理疗、针灸1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数；3、高频治疗时，查对体表、体内有无金属异物；4、针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（六）供应室1、准备消毒物时，查对品名、数量、质量、清洁度；2、发消毒物时，查对名称、消毒日期；3、收器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。（七）特殊检查科室（放射科、心电图、B超等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果，照片时还应检查部位、条件、时间、角度、剂量；3、发报告时，查对科别、病房，姓名、性别、年龄、检查部位等； 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室查对制度会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊；2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在当天内完成，并写会诊记录。如需会诊的轻病员，可到专科检查；3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到；4、科内会诊：由经治医师或责任医师提出，科主任召开有关医务人员参加；5、全院会诊：由科主任提出，经主管医疗业务的院领导同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，院领导参加；6、院外会诊：本院一时诊治有困难的疑难病历，由科主任提出，经院办同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊或网上会诊；7、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。转院、转诊制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院（急诊例外）；2、本院享受公费医疗的病员（包括门诊病员）需转外省医院治疗时，应由科主任提出，经院长或业务副院长同意，校主管领导审核批准办理手续； 3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送（由急救中心接送的病人例外）。病员转院时，应将转院记录随病员带走； 4、病员转科须经接收科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，转出科派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，接收科写接收记录，并开出医嘱； 5、急诊值班医师根据病情需要，有权决定病人是否转诊转院，并及时向院主管领导及相关科室医师通报，同时开出转诊单。病历讨论制度 （一）临床病历（临床病理）讨论 1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。 （二）出院病历讨论 1、病房应定期（12次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查； 2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加； 3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查； 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规定顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。 4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （三）疑难病历讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病历讨论会：对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。（五）死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。（六）新病人讨论：凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案。交接班制度 必须严格执行交接班制度，保证诊断、治疗、护理工作的准确性及连续性。 （一）实行早班集体交班：每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员及卫生员开晨会。由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，科主任或护士长报告病房工作重要事项和注意点。医师提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点，交班时必须衣帽整齐、精力集中，交接班人员必须站立，不得做其他事情。交接班人在未完成交班前，不得离开病房。（二）交接班具体要求1、医护均应有各自的书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况及注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况；2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下一班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成；3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接班，同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品及医疗器械；4、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交班后发生的问题，由接班者负责，不得推诿。 消毒隔离制度1、成立院内感染管理委员会，负责制定预防院内感染制度和措施，当发生院内感染时，及时寻找原因，采取有力措施加以控制；2、采用湿式打扫，每日用消毒水拖地一次，搞好病室内外卫生，打扫办公室、厕所的清洁卫生，工具要严格分开使用，每次打扫后，扫帚、拖把要立即洗净，悬挂凉干备用； 3、手术室、分娩室、婴儿室、注射室、治疗室、急救室、换药室、供应室、传染病室，隔离留观室及其他可以成为传染源的处所，均应有严格的清洁卫生制度，每日用消毒水拖地12次，紫外线照射1次，每周大扫除1次，空气熏蒸1次，定期采样做细菌培养，必要时随时消毒； 4、严格遵守无菌操作规程； 病房进行治疗、换药时，室内不得扫地和做其他护理，减少人员走动； 操作前要戴口罩、帽子、洗净双手，每操作护理一人后，要用消毒水洗手或用消毒毛巾擦手； 使用医疗器具1人1份，不可共用； 持物钳、容器和消毒液每周更换12次，每天紫外线照射1次并有记录； 肌注稀释液（包括皮内、皮下）开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后当班使用，用时注意有无混浊和异物； 坚持1人1针1管，1人1支体温表，静脉注射1人1根压脉带，凡用过的注射器、针头、医疗器械均遵照消毒、清洁、无菌程序处理，所有一次性材料须消毒后毁形并登记； 配置各种消毒液应有量器，泡手及泡用物的消毒水应每日更换，泡便器的消毒水每周更换一次，对各种消毒液的浓度和效果应定期监测。 5、病人的用物用具要固定使用，定期消毒，护理做到一人一毛巾湿式刷床，抹布固定使用，用过后要浸泡消毒清洗，凉干后备用，刷床毛巾每天消毒一次，病人出院后或死亡后做好终末料理； 6、各病室应有流水洗手设备及消毒泡手设备，接触病人后应立即洗手，毛巾每人一条，每日消毒一次，洗手肥皂要悬挂固定，工作人员进入病房要穿工作服，戴口罩、帽子，进入隔离病室要穿隔离衣，必要时戴手套； 7、运送病人担架推车每周消毒一次，抬尸体担架要专用； 8、严格执行探视制度，控制探陪人员，并做好卫生宣教； 9、病人污物要经一定路线送出，换下脏被服不得随地乱丢，传染病被服应有明显标志，分别处理，传染病房垃圾和脓血敷料要焚烧； 10、为了落实消毒隔离措施，必须定人负责，定期消毒监测。药品不良反应报告制度 1、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。2、各科室科主任负责使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应/事件报告表，每月向院报告一次，院集中向上级药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。3、药品不良反应/事件报告表的填报内容应真实、完整、准确。4、新药（投入使用5年内）监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。5、进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。6、如发现群体不良反应，应立即报告院办，由院向上级（食品）药品监督管理局、卫生局以及药品不良反应监测中心报告。7、个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向医院或所在地药品不良反应监测中心或（食品）药品监督管理局报告。 8、科室有下列情况之一者，将按照有关的法律法规、学校有关文件精神以及医院的有关规章制度给予相应的处罚：（一）无专职或兼职人员负责本科室药品不良反应监测工作的；（二）未按要求报告药品不良反应的；（三）发现药品不良反应匿而不报的；（四）因为工作不规范，由药品不良反应引起医疗纠纷的；（五）隐瞒药品不良反应资料。附：名词解释（一）药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（二）药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（三）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。（四）药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：1引起死亡；2致癌、致畸、致出生缺陷；3对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4对器官功能产生永久损伤；5导致住院或住院时间延长差错事故登记报告处理制度 1、各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应及时记录，定期讨论，总结经验； 2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告院领导，对重大事故，应及时报告学校有关部门和主管领导，做好善后工作； 3、对已发生的医疗事故应严肃处理。预防保健科工作制度 1、积极开展督促、检查、指导全院或本社区段传染病的防治工作；认真落实传染病法，并根据有关文件精神要求，制定我院传染病防治方案及具体措施； 2、负责组织安排全校各种体检、普查、普治和预防保健工作，每项工作都应有记录，工作结束后应写出综合汇报材料交给院办或上报学校有关部门； 3、负责全校计划免疫、疫情报告、访视及处理等工作； 4、积极开展卫生知识宣传，健全清洁卫生制度。认真贯彻食品卫生法，并经常深入教工、学生食堂和有关饮食店，对食品卫生情况进行检查监督，深入教学楼、学生宿舍进行卫生监测和指导消毒工作； 5、搞好老年保健工作，开展老年保健宣传活动； 6、配合医院开展社区医疗，开设家庭病床及健康教育工作； 7、配合主管院领导负责安排全院室内外环境卫生清扫和检查工作。药剂科工作制度 （一）调剂室工作制度 1、收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配； 2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行； 3、遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更改后再行调配； 4、配方时应细心谨慎，遵照调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物； 5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理； 6、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按照医疗要求进