鄂城区关于建立“慢性病患者自我管理小组”工作计划 (1).doc

鄂城区建立慢性病“患者自我管理小组”工作计划根据鄂城区慢性病自我管理小组实施方案的工作要求，2012年我区将建立慢性病自我管理小组，结合我区实际工作要求，特制定今年建立“慢性病自我管理小组”工作计划。一、 工作目标1、 以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全区范围内建立社区自我管理小组。2、 通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。二、 工作安排1、时间安排:2012年4月正式启动2、任务安排按照各乡镇和社区推荐的原则，各乡镇卫生院和社区服务中心每年必须建立一个慢性病患者自我管理小组。3、建立方式以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，(附表1)每个小组至少20名组员，（附表4）可按照条件许可适当增加人员，由乡镇卫生院和社区服务中心负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。卫生院和社区服务中心落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。4、开展活动 每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况调查及自信心测评，（附表2）做好活动记录（附表5）三、 工作要求1、 每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档2、 及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报区卫计局。四、 考核1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。2、 内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）附件1：参加慢性病患者自我管理小组的邀请信 附件2：慢性病患者自我管理小组组员健康状况评价调查表 附件3：慢性病患者自我管理小组登记汇总表附件4：慢性病患者自我管理小组成员信息登记表附件5：慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表附件6:慢性病患者自我管理活动人员签到表附件7：慢性病患者自我管理小组活动记录表 附件一参加慢性病患者自我管理小组的邀请信慢性病患者自我管理小组亲爱的居民朋友： 为推进我区创建慢性病综合防控示范区工作的顺利开展，帮助居民提高慢性病自我管理的技能和信心，有效控制慢性病，全区各个乡镇、社区中心将开展慢性病患者自我管理小组工作。本镇（社区）将建立“慢性病患者自我管理小组”。参加该自我管理小组有什么好处？它可以帮助您树立控制高血压、糖尿病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、自我监测等；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访和指导。 怎样加入该自我管理小组？ 如果您是经医生确诊的慢性病病人，无论您患有何种疾病，年龄在 35-80 岁之间都可以参加，参加小组活动免费。只要您每个月有 1-2 小时的空余时间参加小组活动，且能坚持6次课。让我们共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互帮互助使每个成员更加健康、幸福。如您有意，请于 年 月 日前到 镇卫生院报名参加。申请人： 申请人联系电话： 申请人住址： 联系人： 联系电话： 镇卫生院(社区卫生服务中心)附件二慢性病“患者自我管理小组”组员健康状况调查表姓名： 性别：女 男出生日期： 年 月 日住址： 1.患慢性病情况：高血压病 充血性心衰 糖尿病 心肌梗塞 心绞痛 缺血性卒中（脑梗塞） 脑溢血 其他疾病 2.患病日期： 年 月 日3.日常行为习惯 ：（1）体力活动 在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？3.1 散步/慢跑A.没有 B.每周不到30分钟 C.每周1小时 D.每周3小时以上3.2 游泳或水上运动 A.没有 B.每周不到30分钟 C.每周1小时 D.每周3小时以上3.3 骑自行车 A.没有 B.每周不到30分钟 C.每周1小时 D.每周3小时以上3.4 跳舞，太极舞，十八法，爬楼梯等运动A.没有 B.每周不到30分钟 C.每周1小时 D.每周3小时以上 3.5 其他耐力锻炼如 A.没有 B.每周不到30分钟 C.每周1小时 D.每周3小时以上4.您多长时间测量一次血压？A一周 B.一个月 C.三个月 D.六个月 E.一年以上 5.您通常每天吃多少水果？根本不吃水果 不是每天吃水果 每天1个 每天2 个 每天3个 每天4个 每天5个或更多 6.您通常每天吃多少蔬菜？ 根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天1两 每天 2-4 两 每天 5-7 两 每天 8-9 两 每天1斤或更多 7您现在是否吸烟？ 是 否 如果吸烟，您平均每天吸烟 支？ 8.您现在是否饮酒？是 否 如果饮酒，您平均每天饮酒 两？9.因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?A.毫无 B.影响 C.非常影响10.因患慢性病所引起的身体不适或疼痛对您日常生活有影响吗？A.毫无影响 B.影响 C.非常影响11.因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？A.毫无影响 B.影响 C.非常影响12.您认为参加慢性病自我管理小组活动，可以减少看病的次数吗？A.毫无影响 B.影响 C.非常影响14.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如戒烟、限酒、少盐、少脂肪、加强锻炼）来降低，会影响您的日常生活吗？A.毫无影响 B.影响 C.非常影响15.体格测量：身高： (厘米) 腰围： (厘米) 体重： (公斤) 体质指数： （千克/米）收缩压： (mmHg) 舒张压： (mmHg)慢性病“患者自我管理小组”登记汇总表序号村（社区）名小组长指导医生1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 慢性病“患者自我管理小组”成员信息登记表乡镇（街道） 村（社区） 组 长 指导医生 组 员家庭住址联系电话所患疾病 慢性病“患者自我管理小组”活动记录汇总表村（社区）小组长活动主题时间地点参加人数发放资料种类数量 慢性病“患者自我管理小组”开展活动人员签到表 序号姓 名年 龄工 种序号姓 名年 龄工 种1 16 2 17 3