肾脏应用解剖.doc

第四章 腹腔镜肾脏手术第一节 肾脏应用解剖一、肾脏的位置和毗邻肾脏位于腰部脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁的上部，位于腹膜后间隙内，周围有肾周筋膜及脂肪囊包裹。左肾上极平第11胸椎，其后方有第11、12肋斜行跨过，下极与第 2腰椎齐平。右肾上方与肝相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎，第12肋斜行跨过其后方。肾脏后面的毗邻关系在左右肾大致相同。肾脏上1/3（右侧）或1/2（左侧）与膈肌毗邻，膈肌下缘由内侧向外侧依次内侧弓状韧带、外侧弓状韧带和末肋。它们的下方依次为腰大肌、腰方肌和腹横肌腱膜。值得注意的是外侧弓状韧带的上方，膈肌常（尤以左侧）留下一个大小不等的三角形肌肉缺损区，成为腰肋三角。此处胸膜和肾筋膜直接接触，肾脏手术时应当小心，否则易误入胸膜腔。肾脏前面的毗邻关系（图4-1-1）除上极前面与肾上腺毗邻外，其余左右不同。右肾前面上极除与右肾上腺相邻外，大部分隔腹膜与肝相毗邻，小部分无腹膜处为肝裸区，肝肾之间的腹膜延伸为肝肾韧带。前面近肾门处与十二指肠降部直接相邻，前面下极邻结肠肝区，内侧隔腹膜与空肠或回肠毗邻。左肾前面上极内侧邻左肾上腺，上外侧隔腹膜与脾脏相邻，两者之间腹膜形成脾肾韧带。中部近肾门处与胰尾和脾血管直接相邻。胰尾上方隔网膜囊与胃后壁相邻。胰尾下方直到肾下极，内侧隔腹膜与空肠相邻，外侧与结肠脾区相邻。图4-1-1 肾脏前面的毗邻关系二、肾脏血管肾脏的动脉多为一条总干，于肠系膜上动脉下方的腹主动脉发出。肾动脉在进入肾门前发出肾上腺下动脉及供应输尿管上段的分支。右肾动脉于下腔静脉和肾静脉的后方行走，左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方。肾动脉分成前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方经过供应肾后段，前支于肾盂和肾静脉之间走行，发出分支供应肾上、中、下段。肾的动脉间没有交通支。 肾静脉的肾内分支与相应动脉分支伴行，但形成无数的吻合支，出肾后常汇合成一条或数条总干，位于肾动脉的前方。右肾静脉短汇入下腔静脉，极少有接受来自肾外的分支。左肾静脉较长，跨过主动脉前方汇入下腔静脉；汇入下腔静脉前，常接受来自肾外的属支。膈下静脉、肾上腺静脉于上方，性腺（或生殖）静脉于下方，腰静脉于后方汇入肾静脉。值得一提的是左肾动脉根部的肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体（reno-hemi-azygo-lumar trunk ，AZV）及各属支（图4-1-2,3）。左肾门血管背侧被第二腰静脉（L2）和腰升静脉及其交通支包绕，L2静脉横亘于左肾静脉和左肾动脉之间，静脉和腰升静脉交汇形成“人”字形的AZV，紧贴左肾动脉根部，腰升静脉沿主动脉背外侧上行。该解剖结构的认识有助于活体供肾切取术中安全地游离肾蒂血管和获得满意的肾血管长度。图4-1-2 后腹腔镜下左肾静脉及属支解剖关系（手术截图）；图4-1-3 左肾静脉及属支解剖关系（示意图） （LK：左肾；ALV：腰升静脉；IVC：下腔静脉；A：腹主动脉 LRA：左肾动脉；LRV：左肾静脉；AZV：肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体；GV：生殖静脉；LV：腰静脉；U：输尿管）三、肾筋膜及延续和肾周围间隙目前腹膜后筋膜结构和腔隙划分的主流观点是：肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜，腹膜后间隙相应地被分割成肾旁前间隙、肾周间隙及肾旁后间隙。1. 肾筋膜及延续 笔者以300余例后腹腔镜根治性肾切除术为基础，开展了肾筋膜的应用解剖学研究，结合文献认为有三种肾筋膜外侧延伸和附着方式：型肾筋膜外侧延伸和附着方式（如图4-1-4,5）：肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜，切开最外层的侧锥筋膜后显示肾前筋膜及其前方的肾旁前间隙（Anterior Pararenal Space, APS），白色网状纤维束为此层面标志。笔者观察到的型肾筋膜外侧延伸和附着方式出现频率为22%，侧锥筋膜的解剖结构与传统的解剖学观点一致。但在Meyers等的记载中，此型是唯一的肾筋膜结构形式，也是目前腹膜后间隙划分的的解剖学依据。图4-1-4 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（术中照片）；图4-1-5 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（示意图） （P 腹膜反折； LF 侧锥筋膜；ARF 肾前筋膜；PRF 肾后筋膜；K 肾脏；APS 肾旁前间隙；PS 腰大肌 QL 腰方肌；I 切开位置）型肾筋膜外侧延伸和附着方式（如图4-1-6,7）：肾后筋膜的外侧份分为前、后两层,前层于肾外侧续于肾前筋膜,后层向外侧续为侧锥筋膜,肾前筋膜和侧锥筋膜亦相延续，切开最外层的肾后筋膜后层，显示肾前筋膜与侧锥筋膜相延续的膜状结构。笔者观察到该型出现频率为65%，是最常见的类型，也是Marks着重描述的类型。但是，笔者术中观察到的此型活体形态学细节与文献记载有出入。Marks根据胰腺的感染性渗液可从侧锥筋膜前的肾旁前间隙渗入肾后筋膜前后层之间的现象，认为肾前筋膜与侧锥筋膜之间的筋膜为菲薄多空样结构，但笔者术中观察此层筋膜无孔，是切开最外层的肾筋膜后首先看到的结构，也是判断型肾筋膜外侧延伸和附着方式的解剖标志。切开此层筋膜时发现该筋膜较厚，前方即为肾旁前间隙，可看见肾旁前间隙的解剖标志白色网状纤维束。邱剑光等以泌尿外科腹腔镜手术为基础，证实了肾旁后间隙的腹侧筋膜分层现象，认为后层为侧锥筋膜，从腰方肌外侧筋膜发出，行向前外侧，延续与腹横筋膜；前层为肾后筋膜，从腰大肌筋膜发出，于肾脏外侧与肾前筋膜平滑相续。而笔者观察到，紧靠腰方肌外缘切开最外层筋膜后，显露的是颗粒状的肾周脂肪，在肾周脂肪表面有并未见筋膜样结构。故笔者认为此型结构中，在肾旁前间隙的内侧，肾后筋膜以单层筋膜从腰方肌外侧筋膜发出，并逐渐分为两层，在肾外侧，增厚的后层延续为侧锥筋膜，菲薄的前层则与肾前筋膜相延续。图4-1-6 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（术中照片）；图4-1-7 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（示意图）（APRF 肾后筋膜前层；PPRF 肾后筋膜后层；ARF 肾前筋膜I 切开位置；F 肾前筋膜和侧锥筋膜相延续；K 肾脏；PS 腰大肌；QL 腰方肌）型肾筋膜外侧延伸和附着方式（如图4-1-8,9）：肾前、后筋膜分别经肾前和肾后行向外侧, 观察不到侧锥筋膜结构，切开最外层的肾后筋膜，显示颗粒状肾周脂肪及其前方的无脂肪分离平面。笔者观察到型肾筋膜外侧延伸和附着方式出现频率仅为13%，既往文献无此型记载。此型的肾旁前、后间隙和肾周间隙近似平行排列，肾周间隙的外侧延伸至腹膜反折处，术中切开肾后筋膜即可显露颗粒状的肾周脂肪，推开肾周脂肪后，可见紧贴后腹膜的肾前筋膜，二者难以分离，不易进入肾旁前间隙。图4-1-8 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（术中照片）；图4-1-9 型肾筋膜外侧延伸和附着方式（示意图）（PRF 肾后筋膜；PRS 肾周间隙；PF 肾周脂肪；I 切开位置；K 肾脏； PS 腰大肌；QL 腰方肌）2. 肾旁后间隙（Posterior Pararenal Space, PPS） 位于肾后筋膜、侧锥筋膜和腹横筋膜之间，为一潜在间隙，后腹腔镜上尿路手术时，气囊扩张和制备人工气腹就是建立在此间隙（图4-1-10）。肾旁后间隙内可见腹膜后或肾旁脂肪，清理肾旁脂肪时，可见肾旁脂肪的滋养管从肾后筋膜发出，走行于肾旁脂肪深面，准确地游离和处理滋养血管，可迅速游离肾旁脂肪，减少出血。清除肾旁脂肪后，可清晰地现露肾旁后间隙：腹侧（内侧）为腹膜及后腹膜返折，背侧（外侧）为腹横筋膜及腰肌筋膜，上部（头端）为膈肌，下部（尾端）为髂窝，底部为侧锥筋膜及肾后筋膜。由于腰大肌位置较深，被肾后筋膜与腰方肌筋膜、腹横筋膜的延续部遮盖，此时并未显露。该间隙内重要的解剖标志包括肾后筋膜、膈肌、腰方肌、前腹膜反折和后腹膜反折等（详见第二章第一节经腹膜后腔入路中相应部分）。图4-1-10 气囊扩张和制备肾旁后间隙3. 肾旁前间隙（Anterior Pararenal Space, APS） 位于肾前筋膜、侧锥筋膜和后腹膜之间，后腹腔镜上尿路手术时须切开肾后筋膜或侧锥筋膜才能进入此间隙。该间隙为一潜在的充填着稀疏的白色网状纤维束的相对无血管区，肾前筋膜和后腹膜疏松粘附，易于分离且无大血管，在此间隙内操作，出血较少。腹膜间位器官，包括右侧的胰头、十二指肠降部、升结肠、肝脏裸区和左侧的胰尾、降结肠等均位于肾旁前间隙内。后腹腔镜手术起始阶段首先进入该间隙，在气腹压力下，可将腹膜间位器官连同腹膜一起推向腹侧，即可扩大手术空间，又可在肾脏和易被误伤的腹膜间位器官之间形成隔离带。将此隔离带作为肾脏、肾上腺和输尿管手术时锐性分离和能量切割的界限，可减少腹膜间位器官损伤，降低并发症，尤其是胰腺损伤、小肠损伤等严重并发症的发生率。4. 腰肌前间隙（Anterior Psoas Space） 位于腰大肌、腰方肌前面，肾脏背侧肾周脂肪后面，外侧界为肾后筋膜起始部，内侧界靠近脊柱。由于肾后筋膜与腰肌筋膜融合，在分离时，腰大肌筋膜常被一起剥脱，术中直接看到的是块状的腰大肌，镜下呈鲜红色。沿腰大肌向深面分离，右侧往往首先见到呈淡蓝色的下腔静脉，紧贴腰大肌内下方。由于气腹压力（1015mmHg）高于下腔静脉压力（0.781.18kPa，1 mmHg=0.133 kPa），镜下呈瘪陷状态