章 骨折病人的护理

1,第四十四章骨折病人的护理新乡医学院三附院 赵俊环,2,第一节 概述,3,课堂目标,掌握 骨折的临床表现、护理诊断、护理措施。熟悉 骨折的定义、处理原则。了解 1.骨折的原因及分类。 2.骨折的愈合过程及其影响因素。,4,骨的解剖结构,含大量脂肪组织。,破骨细胞。,骨折概述,5,一、骨折的定义、病因,1.定义 骨的完整性和连续性中断。2.病因 创伤 骨骼疾病（病理性骨折）,直接暴力：暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折。间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位发生骨折。积累性劳损：慢性损伤所致。如远距离行军 本章重点讲解创伤性骨折.,6,二、骨折分类,1.根据骨折程度与形态：不完全性骨折 ：骨的完整性和连续性部分中断。如：裂缝骨折、青枝骨折。完全性骨折：横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、 压缩、凹陷、骨骺分离。,骨折概述,7,二、骨折分类,2.根据骨折处是否与外界相通：开放性骨折：骨折处的皮肤或黏膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。闭合性骨折： 3.根据骨折稳定程度： 稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折：如：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。不稳定性骨折： 斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。,骨折概述,8,三、骨折移位的机理与类型,1.机理 骨折端因受暴力的作用 肌肉的牵拉 下肢本身重力的牵拉 不适当的搬运与手法整复 2.类型：常见的移位有5种类型:成角移位:根据顶角的方向可分为：向前后内外成角。侧方移位：可分为：向前、后、内、外侧方移位。缩短移位： 分离移位：旋转移位：,骨折概述,9,1.血肿炎症机化期 2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期,四、骨折愈合（一）骨折愈合过程 骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程，根据组织学和细胞学的变化可分为三期：,骨折概述,骨折概述,10,1.血肿炎症机化期（2周内完成） （1）骨折后血肿形成： （2）血肿逐渐机化： 损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处形成无菌性炎症反应。炎性细胞逐渐清除血凝块、坏死组织和死骨，使血肿逐渐形成肉芽组织。 肉芽组织逐渐转化为纤维组织连接骨折两端，称为纤维连结。 同时骨外膜和骨内膜内的成骨细胞增生活跃，在内、外膜处形成与骨干平行的梭形的骨样组织。 以上过程2周内完成。,骨折概述,11,（一）骨折愈合过程,（1）,（2）,1.血肿炎症机化期,骨折概述,12,2. 原始骨痂形成期（48周）,（1）内、外骨痂的形成：骨样组织因成骨细胞的大量增殖并分泌骨基质而逐渐骨化，形成新骨。在骨内膜的新骨叫内骨痂，在骨外膜的新骨叫外骨痂。（2）连接骨痂的形成：充填于骨折断端的纤维连接逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙化而形成骨痂连接。（3）原始骨痂的形成（桥梁骨痂）: 内、外骨痂和连接骨痂形成原始骨痂。,骨折概述,13,2.原始骨痂形成期（48周）,骨折概述,（4）临床愈合：原始骨痂不断钙化加强，当足以达到抵抗肌肉的收缩力、剪力、和旋转力的时候，说明已达到临床愈合。一般需48周。此时的x线显示：梭形骨痂阴影。,14,3. 骨板形成塑形期（812周）,（1）板层骨形成：原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗，其排列逐渐规则和致密，形成板层骨。使骨折断端形成坚强的骨性连接。（2）塑形：随着肢体的负重，板层骨增多。此时的破骨细胞，吸收和清除过多的骨痂，使骨髓腔重新贯通，骨折处恢复正常的骨性结构，在组织学和放射学上不留痕迹。骨折愈合可分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合），临床上二期愈合多见，以上是二期愈合的生物学过程。,骨折概述,15,（二）骨折临床愈合标准,1.局部无压痛及纵向扣击痛;2.局部无反常活动;3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4.外固定解除后： 上肢能向前平举1Kg重量达1分钟； 下肢不扶拐平地连续步行3分钟，不少于30步。5.连续观察两周骨折处不变形。 以上5条标准都能达到，方可确诊临床愈合。,骨折概述,16,（三）影响骨折愈合的因素,1.全身因素 （1） 年龄 （2）健康状况 2.局部因素 （1）骨折部位血液供应 （2）骨折类型和数量 （3）软组织损伤程度 （4）软组织嵌入 （5）感染,3.治疗方法的影响 （1）反复多次的手法复位 （2）切开复位时软组织和 骨膜剥离过多 。 （3）开放性骨折，清创时 摘除碎骨片过多。 （4）牵引过度。 （5）骨折固定不牢靠。 （6）过早和不恰当的锻炼,骨折概述,骨折概述,17,五、骨折的临床表现,（一）全身表现,1.休克,2. 体温异常,（二）局部表现,1. 一般表现：,2. 特有体征：,（三）骨折的并发症,1.早期并发症,2.晚期并发症,18,五、骨折的临床表现,1.休克 常见于多发性骨折 骨盆骨折 股骨干骨折 严重的开放性骨折 2. 体温异常 一般情况下体温正常 吸收热38， 高热应考虑感染可能。,（一）全身表现,骨折概述,骨折概述,19,（二）局部表现 1. 一般表现： 1）疼痛和压痛： 骨折处疼痛，移动患肢时疼痛加剧， 伴明显压痛 2）肿胀和瘀斑： 严重时出现张力性水泡和皮下瘀斑。血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。 3）功能障碍： 局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍。如为完全性骨折，可使受伤肢体完全丧失活动能力。,骨折概述,骨折概述,20,（二）局部表现,2. 特有体征： 1） 畸形： 骨折远端移位可使患肢缩短、成角或旋转畸形。 2）反常活动： 骨折部位出现类似于关节部位的活动。 3）骨擦音和骨擦感： 骨折断端相互摩摖时，可产生骨擦音和骨擦感。 具有以上三种特有体征之一者，即可诊断为骨折。 但三者都不出现也不能排除骨折（如：裂缝骨折、嵌插骨折），应常规进行x线检查以便确诊。,骨折概述,21,（三）骨折的并发症,休克:多见于严重创伤、骨折所致的大出血、重要脏器损伤等。脂肪栓塞综合征：重要内脏损伤：重要周围组织损伤： 如血管、神经、脊髓等损伤。骨筋膜室综合征：,1.早期并发症,骨折概述,骨折概述,22,脂肪栓塞综合征,概念：骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，迫使骨髓腔内的脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的栓塞。成人多见。多发生于粗大的骨干骨折。多发生于骨折后的48小时内。典型表现为：进行性呼吸困难，发绀，广泛性肺实变，烦躁不安，意识障碍甚至死亡。,骨折概述,23,肝、脾破裂：是由于严重的下胸壁损伤所致。 肺损伤：肋骨骨折所致。 肾挫裂伤。 膀胱和尿道损伤： 骨盆骨折所致。 直肠损伤： 由骶骨骨折所致。,重要内脏损伤,骨折概述,24,骨筋膜室综合征,发生部位：多见于小腿和前臂的掌侧和背侧,病因、病生： 内部因素为：骨折处的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容积增加；外部因素为：包扎过紧，局部压迫使室内容积减小。 当室内压力达到一定程度（前臂 65mmHg 小腿55mmHg），供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。,骨折概述,骨折概述,25,骨筋膜室综合征 临床表现： 早期：患肢持续性剧烈疼痛，进行性加剧，继而麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍、手指和足趾屈曲，被动活动时疼痛。 晚期：当肌肉广泛坏死后，体温升高、脉搏加快、血压下降,神经功能丧失，疼痛消失。,骨折概述,骨折概述,26,骨筋膜室综合征之转归,濒临缺血性肌痉挛 缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，不影响肢体功能缺血性肌痉挛 缺血时间较长，恢复血液供应后，大部分肌肉发生不可逆性坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽 广泛、长时间、完全缺血，导致无法修复的肌肉坏疽，常需截肢，如果大量毒素进入血循环，还可导致休克、感染或急性肾衰竭致病人死亡。,骨折概述,27,（三）骨折的并发症,2.晚期并发症：1）坠积性肺炎：年老、体弱、伴有慢性病者多见。2）压疮：原因、常见部位、截瘫病人更应注意。3）下肢深静脉血栓形成：多见于下肢和骨盆骨折的病人，肢体制动和创伤致血液的高凝状态等。4）感染：多见于开放性骨折，严重时可发生化脓性骨髓炎。5）缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被破坏，导致该骨折段缺血坏死。如股骨颈骨折。,骨折概述,28,2.晚期并发症：,6） 缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征的严重后果。常见原因：骨折处理不当，特别是外固定过紧；骨折和软组织严重损伤直接引起。难以治疗，可形成爪形手。 7） 急性骨萎缩:是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松。好发于手、足骨折后。典型症状是：疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛：局部有烧灼感，随邻近关节的活动而加重，伴有关节僵硬。,骨折概述,29,2.晚期并发症：,血管舒缩紊乱：骨折早期皮温升高，水肿、汗毛和指甲生长加快，随之皮温降低，多汗、皮肤光滑、汗毛脱落，手足肿胀、僵硬、寒冷、青紫等 8） 关节僵硬：是骨折和关节损伤中最常见的并发症。原因：由于患肢制动导致静脉和淋巴回流不畅,关节囊和周围肌肉挛缩 ；关节发生纤维粘连,导致关节活动障碍。,骨折概述,30,2.晚期并发症：,9）损伤性骨化（骨化性肌炎）：损伤性骨化：是指因创伤引起 关节及其周围组织钙化或骨化，严重影响关节的功能。机理：关节损伤或关节附近骨折时，广泛的骨膜剥离和血肿形成，较大的血肿在关节附近经过机化 钙化 骨化，影响关节的活动功能。多见于：肘关节，如关节脱位后反复暴力复位、关节邻近骨折及严重关节扭伤等。 10）创伤性关节炎：关节内损伤后若未能准确复位，骨折愈合后关节面不平整，活动时引起关节疼痛。多见于：膝关节、踝关节等负重关节。,骨折概述,31,影像学检查 X线摄片 包括正、侧位及邻近关节，可显示骨折部位、形态、类别及有无移位等。CT和MRI：适用于椎体骨折和颅底骨折。骨扫描：有助于确定骨折性质和并发症。 实验室检查血常规：了解贫血和有无感染。血钙、血磷检查：在骨折愈合阶段，常增高。尿常规:脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球。,六、辅 助 检 查,骨折概述,骨折概述,32,七、处理原则,（一）现场急救：,骨折合并有严重创伤时，不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查，及时处理危及生命的情况，保护患肢并迅速转运。,骨折概述,骨折概述,33,七、处理原则,1.复位：复位的概念：是将移位的骨折端，恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是骨折固定和康复治疗的基础。复位标准：包括解剖复位和功能复位。,（二）临床处理 处理原则包括：复位、固定和功能锻炼,骨折概述,骨折概述,34,（二）临床处理,解剖复位： 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系。是指：对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。,功能复位： 复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无明显影响。,骨折概述,35,复位方法,1)手法复位：适用于年龄大的骨折。复位步骤包括：解除疼痛、松弛肌肉、对准方向、拔伸牵引。争取达到解剖复位，不易达到可功能复位。,手法复位,骨折概述,36,复位方法,2）切开复位：适应症：适用于手法复位失败；关节内骨折不易达到解剖复位者；骨折并发血管、神经损伤；多处骨折；手法复位无法达到功能复位等。 切开复位,骨折概述,37,七、处理原则,（二）临床处理,2.固定：包括外固定和内固定两种方法。外固定：即身体外部的固定，主要用于骨折经手法复位后的患者。 常用方法有： 1）小夹板： 2）石膏绷带： 3）持续牵引： 4）外展架固定： 5）外固定器等。,38,1） 小夹板固定： 制作方法简单。 适用于四肢管状骨骨折。 优点： 1）能有效防止移位 2）可随时调整固定压力 不固定关节，便于功能锻炼 3）治疗费用低。 缺点是：固定的牢固性较差。,七、处理原则,骨折概述,39,2） 石膏绷带固定： 优点是：可根据肢体的形状塑形，固定可靠，维持时间长。 缺点是：无弹性，不能调节松紧度，固定范围一般超过骨折部的上下关节，无法进行关节活动，易致关节僵硬。 3） 持续牵引： 作用：复位、固定和止痛。 选择适当的牵引方法和重量。 适应症：颈椎骨折脱位 股骨骨折 胫骨开放性骨折等。,骨折概述,40,七、处理原则,4）外展架：把石膏固定好的肢体再固定于病人胸部侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。作用：可将患肢抬高， 有利于消肿止痛， 避免身体重量的牵拉， 而产生骨折分离移位。 如肱骨骨折。,骨折概述,41,（二）临床处理,5）外固定器：是将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。主要用于开放性骨折；闭合性骨折伴有广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合等。优点：固定牢，便于处理伤口，不影响关节活动。,42,（二）临床处理,骨折内固定： 1）主要是通过手术进行解剖复位后的固定。 2）固定物品：钢针、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等 3）优点：可早期活动，避免长期卧床引起的并发症。,骨折概述,43,内固定物品,、,骨折概述,44,（二）临床处理,3.功能锻炼 作用：防止并发症 恢复功能 原则：循序渐进 动静结合 主动与被动结合,骨折概述,45,八、护理评估,（一）术前评估 1.健康史： 一般情况：性别、年龄、职业特点、饮食情况、有无酗酒爱好等。 受伤情况：受伤的时间、原因、部位，受伤时的体位和环境，有无功能障碍及发展情况等。急救处理经过等。 既往史：重点了解与骨折愈合有关的因素，如骨质疏松、骨肿瘤、或手术史等。,骨折概述,46,八、护理评估,2.身体状况：全身：评估有无威胁病人生命的严重并发症；观察意识和生命体征；观察有无休克表现。局部：评估病人骨折的一般表现和特有体征；是否有开放性损伤及污染情况；有无其他重要并发伤；有无骨折并发症；固定术是否维持有效。检查：评估病人影像学和实验室检查结果，以帮助判断病情和预后。,骨折概述,47,八、护理评估,3. 心理-社会状况： 评估病人与家属的心理状态；家庭的经济情况；社会支持系统等。（二）术后评估 1. 固定状况：判断固定效果及有无异常情况。 2. 并发症：评估是否出现骨折晚期并发症。 3. 康复程度：功能锻炼及功能恢复情况。 4. 心理状态与认知程度：评估病人对康复锻炼和早期活动是否配合，出院后的继续治疗是否了解,骨折概述,48,九、常见的护理诊断,疼痛 与骨折部位的神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关。有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤及外固定不当有关。潜在并发症 休克、脂肪栓塞综合症、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。,骨折概述,49,十 、护理措施,（一）现场急救： 1.抢救生命： 严重骨折的病人，应注意检查病人的全身情况，首先处理威胁生命的紧急情况,如：昏迷、休克、呼吸困难、大出血、窒息等。 2.包扎止血：多用加压包扎止血。大血管出血时，最好用充气止血带止血。注意记录所用的压力和时间，每4060min放松一次。,骨折概述,50,十 、护理措施,2.包扎止血：若骨折端已戳出血管外，在没有损伤血管或神经时不应现场复位。？若在固定时，骨折端自行滑入伤口，应做好记录，以便清创时注意。 3.妥善固定：凡疑有骨折者均应按骨折处理。对闭合性骨折急救时，不必脱去外衣和鞋袜。骨折有明显畸形，初步复位后固定，以免穿破软组织或损伤骨折附近重要的血管或神经。,骨折概述,51,十 、护理措施,3.妥善固定：固定物：可以为夹板、模具或就地取材（木板、木棍、树枝等），如果没有任何可利用的材料，? 疑有脊柱骨折者，尽量不搬动病人，必要时要采用3人平托法或滚动法，以免引起或加重脊髓损伤。颈椎损伤者，专人托扶头部纵轴略加牵引，平卧时注意固定头颈部。 4.迅速转运： 病人经初步处理后，应尽快的转运到就近的有条件的医院治疗。,骨折概述,52,十 、护理措施,（二）术前护理或非手术治疗的护理： 1.