酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,致病因素,Metabolic Acidosis (代酸),定义:,原因和机制,肾脏排酸保碱功能障碍 （肾功能衰竭、碳酸酐酶抑制剂）,2. HCO3- 直接丢失过多 （严重腹泻、肠道引流等）,3. 代谢功能障碍 （乳酸酸中毒、酮症酸中毒）,4. 酸性物质摄入过多（如阿司匹林）5. 高钾血症,AG增大型代酸：多见于代谢功能障碍所致的酸中毒,AG,AG,AG正常型代酸： HCO3- 直接丢失；肾功能衰竭；,继发性改变,原发性改变,代偿调节,血钾,Respiratory Acidosis （呼酸）,定义:,病因和机制,HCO3-,继发性改变,原发性改变,代偿调节,碳酸氢盐缓冲系统无效；,CO2,H2CO3,H2O,CO2,H2O,+,CA,H2CO3,H+,HCO3-,+,Cl -,Cl -,H b,HHb,H bO2,O2,O2,呼 酸,HCO3-,+,“宁酸勿碱”,抑制心肌收缩力,心律失常,血管对儿茶酚胺的反应性降低,1. 心血管系统,酸中毒对机体的影响：,2. 中枢神经系统,表现：中枢系统功能抑制,3、Hyperkalemia *,酸中毒 高钾血症,1. 通过细胞内外离子交换,使细胞外H+进入细胞内,而细胞内K+进入细胞外,血钾升高； 2. 肾小管上皮细胞内H+增多，K+减少，故H+ Na+交换，K+ Na+交换, 排H+增多，排K+减少，使血钾升高。,Metabolic Alkalosis （代碱）,定义:,氯化物抵抗性代碱无低氯血症低血症钾原发性/继发性醛固酮增多症碱性物质摄入过多：输碱过多,氯化物反应性代碱因低氯血症丢失过多胃酸速尿等使用不当经肾失氯 低氯如何碱中毒,病因和机制,胃酸丢失,代碱,肠壁上皮细胞无法分解H2CO3，生成H+返回血液；使胃壁细胞生成的并返回入血中的HCO3-无法中和,经胃液失钾,大量胃液丢失,低钾性碱中毒,等渗性脱水,继发性醛固酮,低钾性碱中毒,PaCO2，血钾,继发性改变,原发性改变,（因缺氧而代偿有限）,代偿调节,Respiratory Alkalosis （呼碱）,定义:,通气过度：初入高原、高热人工呼吸机使用不当,病因和机制,继发性改变,原发性改变,代偿调节,CO2,H2O,+,CA,H2CO3,H+ + HCO3-,Cl -,H b,HHb,H bO2,CO2,H2CO3,H2O,HCO3-,+,Cl -,呼 碱,1. 中枢神经系统,缺氧和抑制性神经递质生成,呼碱比代碱更显著,碱中毒对机体的影响,2. 神经肌肉兴奋性增强,机制：pH，血中游离Ca2+,手足搐搦(Carpopedal Spasm),伴低钾时症状被掩盖,4氧离曲线左移，血红蛋白不易释放氧，组织缺氧更严重。,3. 低钾血症,第四节 混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance),同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。,二、混合性酸碱平衡紊乱的判断,（一）代偿调节的方向性 1、PaCO2与HCO3变化方向相反者为 酸碱一致性混合性酸碱平衡紊乱 2、PaCO2与HCO3变化方向一致者为 酸碱混合性酸碱平衡紊乱,1. 呼酸并代酸,原因：(1) 呼吸心跳骤停(2) 慢阻肺并发休克,代谢性因素,呼吸性因素,（A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis）,2. 呼碱并代碱,原因：(1) 发热伴呕吐(2) 肝硬化腹水大剂量利尿剂,代谢性因素,呼吸性因素,（A mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis）,3. 呼酸并代碱,原因：(1)慢性肺心病呕吐(2)慢性肺心病排钾型利尿剂使用不当,代谢性因素,呼吸性因素,（A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis）,4. 呼碱并代酸,原因：(1) 慢性肝衰肾衰(2) 感染性休克,代谢性因素,呼吸性因素,（A mixed metabolic acidosis - respiratory alkalosis ）,5. 代酸并代碱,原因：(1) 急性胃肠炎剧烈上吐下泻(2) 肾衰呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,（A mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis）,呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱,三重性,（二）代偿预计值（书上p68 表4-5）,以代谢性酸中毒为例：,原发性变化：HCO3-继发性代偿：PaCO2 ,代偿公式, PaCO2 1.2 HCO3- 2,一肾功能衰竭患者因无尿放置了导尿管，两天后出现发热，尿中含有大量白细胞和细菌。血气检查为：pH7.32， PaCO2 20mmHg， HCO3- 10mmol/L,原发性紊乱：代谢性酸中毒,HCO3-降低24-10=14mmol/LPaCO2应降低141.2=16.8 2,单纯性代谢性酸中毒时,PaCO2应为 (40-16.8)2=21.225.2mmHg,该患者PaCO2为 20mmHg,代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,分析判断酸碱平衡紊乱的方法,一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断,1、根据pH或H的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒 pH7.45 碱中毒2、根据病史和原发性平衡紊乱判断为呼吸性还是代 谢性平衡紊乱 如原发PaCO2升高，引起pH降低称为呼吸性酸中毒,3、根据代偿情况可判断为单一性酸碱平衡紊乱还是 混合性酸碱平衡紊乱,代偿规律（1）代谢性酸碱平衡紊乱主要靠肺代偿 （2）呼吸性酸碱平衡紊乱主要靠肾代偿 （3）单一性酸碱平衡紊乱继发性代偿变化 与原发性平衡紊乱同向，但不会超出 代偿限度,D、呼碱,若为慢性呼碱： HCO3- =0.5x PaCO2 2.5 所以 理论HCO3- = 15 20 mmol/L， 实际值在此范围内， 故为单纯型呼碱,若为急性呼碱： HCO3- =0.2x PaCO2 2.5 所以 理论HCO3- = 18.9 23.9 mmol/L， 实际值在此范围内， 故为单纯型呼碱,B、代碱,若为单纯代碱： PaCO2 =0.7x HCO3- 5 所以 理论PaCO2 = 43.4 53.4 mmol/L ，实际值在此范围内， 故为单纯型代碱。,C、呼酸,若为急性呼酸： HCO3- =0.1x PaCO2 1.5 所以 理论HCO3- = 25.5 28.5 mmol/L， 实际值超过此范围内， 故为呼酸并代碱,若为慢性呼酸： HCO3- =0.35x PaCO2 3 所以 理论HCO3- = 31.5 37.5 mmol/L， 实际值在此范围内， 故为单纯型慢性呼酸,E、以上均不正确,若为单纯代酸： PaCO2 =1.2x HCO3- 2 所以 理论PaCO2 = 28.4 32.4 mmol/L ，实际值超过此范围， 存在原发性PaCO2增多的情况，故为代酸伴呼酸。,某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30, PaCO2 34 mmHg, HCO3- 16 mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 104 mmol/L, K+ 4.5 mmol/L, 应诊断为A AG正常性代酸B AG增高性代酸C AG增高性代酸合并代碱D AG正常性代酸合并呼碱,B,AG =140-104-16= 20 mmol/L ， AG= 20 -122 = 82 mmol/L HCO3- =24-16=8 mmol/L 若HCO3- =AG，即实测HCO3- = 24-AG，说明 HCO3-减少全是由于酸根增加后消耗所致，所以为单纯型AG增高型代酸。若实测HCO3- 24-AG则合并代碱。,治疗代酸的首选药物是： A 乳酸钠 B 碳酸氢钠 C 三羟甲基氨基甲烷(THAH) D 枸橼酸钠 E 磷酸氢二钠,B,A 酸中毒时酸性尿 B 酸中毒时碱性尿C 碱中毒时碱性尿 D 碱中毒时酸性尿E 酸碱正常时酸性尿严重失血性休克时可出现严重窒息时可出现急性胃肠炎致严重腹泻时可出现长期禁食所致低血钾时可出现,AAAD,8岁男孩，频繁腹泻4天。就诊时，表情淡漠，反应迟钝, 皮肤弹性下降，眼球下陷脉搏114次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，26次/分，血球比积58（正常38%），两肺 (-)，腹软无压痛，血浆pH 7