肺血栓栓塞症防治策略.

肺血栓栓塞症防治策略 山东省千佛山医院解建 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病 约70 的栓子系因下肢深静脉血栓 deepvenousthrombolis DVT 脱落所致 PTE时血栓来源 可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔 其中大部分来源于下肢深静脉 特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉 约占50 90 而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小 Hill美国外科杂志 2654例患者使用多普勒超声检测出DVT 其中49 的DVT发生在大腿和腘窝处 并且都不是由远端DVT延伸而来 S LHill etal TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis AmericanJournalofSurgery 1997 173 485 490 286条患肢DVT的部位和分布 患肢数 髂静脉 股静脉 腘静脉 小腿 Diener L Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography In Nicolades A N ThromboembolismAeticlogy AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress 1975 O MearaPM etal ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty AReview OrthoPTEdics 1990 13 173 178 O Meara骨科杂志 PTE主要因近端DVT脱落而致 75 的致命性PTE都与股静脉DVT有关 股静脉DVT可自行生成 不需由小腿血栓延伸而成 栓子的转移及PTE的形成 大面积PTE1h内死亡率可高达95 在一项前瞻性研究中 814例最初存活的PTE患者中 第一周内死亡7 第一个月内死亡13 三个月时死亡18 PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一 美国每年有5万 20万死于PTE 仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因 法国PTE每年发生率超过10万例 几乎和心肌梗塞一样常见 英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6 5万例 而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例 在亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低 然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升 香港对近15年尸检患者研究发现 PTE的发病率已由1960年的1 1 上升到现在的2 8 韩国和日本的流行病学调查发现 PTE的发病率接近欧美 北大一院麻醉科对2003年2月 2003年4月间233例大手术患者 于手术后3 10d进行超声检查 DVT检出率为47 64 北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究 发现PTE的发生率为44 7 有发生DVT危险因素者占88 3 北京朝阳医院对2001年12月 2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现 DVT发生率为21 7 PTE DVT协作组部分医院PTE例数资料 PTE DVT 国内的实际情况 血液淤滞 静脉壁损伤 血液成份改变 DVT的形成 Virchow三角 健康的静脉壁 正常的血液成份 良好的血液循环 静脉瓣 交通支 肌肉 深静脉 下肢静脉解剖 大隐静脉 Takenfrom 非正常静脉回流 正常静脉回流 血流异常 长期卧床 手术 30min 肥胖以及怀孕 静脉曲张或下肢水肿 年龄 40岁 心脏病变 心房纤颤 低温疗法 血液成份改变 慢性支气管肺炎 高脂血症或脱水 静脉壁损伤 静脉炎 手术外伤 DVT高危因素 怀孕 两个因素同时存在增加DVT发生率 Stasis BloodCoagulationChanges VascularEndothelialDamage 三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率 Stasis BloodCoagulationChanges VascularEndothelialDamage 绝大多数PTE患者都有发病诱因 如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎 长期卧床或不活动 慢性心肺疾病 手术 创伤 恶性肿瘤 肥胖症 血液病 妊娠及口服避孕药等 PTE的诊断 一 高危因素 有典型肺梗死三联症 呼吸困难 胸痛及咯血 的患者不足1 3 有资料统计 PTE的临床症状中 呼吸困难占84 胸痛74 焦虑59 咳嗽53 咯血30 出汗27 晕厥13 二 临床表现 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈 搏动 及下肢DVT所致的肿胀 压痛 僵硬 色素沉着和浅静脉曲张等 一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm 即有诊断意义 心电图改变70 以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现 常见心电图改变是QRS电轴右偏 SQT型 右胸前导联及avF导联T波倒置 顺钟向转位 完全性或不完全性右束支阻滞 三 辅助检查 动脉血气分析PaCO2减少 pH值升高 伴或不伴PaO2下降 肺泡 动脉氧分压差增大 均利于PTE的诊断 D 二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物 体内凝血和纤溶系统激活时 D 二聚体水平可显著提高 当D 二聚体 500 g L 可能为PTE D 二聚体 500 g L 如同时为低危人群 则可除外PTE D 聚体对PTE诊断的敏感较高 92 100 但特异性差 80 PTE患者在发病后12 36h或数天内出现X线胸片异常 其中65 表现为肺实变或肺不张 48 表现为胸膜渗出 最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影 X线胸片对于PTE的诊断 其敏感性 特异性均较低 胸部X线检查 放射性核素肺通气 灌注扫描是诊断PTE的主要方法 其敏感性及特异性均 85 对检出外周性PTE有较高价值 可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损 核磁共振 MRI 敏感度高达100 特异度为95 超声心动图能直接和间接显示PTE征象 诊断敏感性和特异性80 90 肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准 敏感性约98 特异性为95 98 但是该项检查的相关并发症为2 5 死亡率为1 故限制了广泛的应用 确诊率为14 44 CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性 CT 螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查 敏感度57 100 特异性78 100 PTE可以分为以下两型 大面积PTE 以休克和低血压为主要表现 即收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15min以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 非大面积PTE 不符合以上标准的PTE 大多数DVT没有症状 只有25 的DVT患者有临床症状 成年患者尸解血栓检出率为1 5 30 DVT首发症状很可能就是致命的PTE PTE引起的死亡人数195 死前有DVT症状19 入院时有PTE临床症状的人数4 1 O MearaPM etal ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty AReview OrthoPTEdics 1990 13 173 178 2 DA Sandler etal Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis JofRoyalSocietyofMedicine1989 Vol 82 PTE的特点 DVT3年后血栓后综合症的发生率为35 69 5年后的发生率为49 100 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT PTE的特点 DVT后遗症多 复发率高 大多数PTE未被怀疑和诊断 60 80 致命性PTE在临床上未被怀疑和诊断 尸解发现50 55 的致命性PTE有老的或新发的栓子 PTE的特点 RyuJH etal ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases MayqClinicProc Sept1998 73 873 879 多发性PTE更为常见 约70 的栓塞发生在肺动脉主干 肺叶和肺段动脉 仅30 发生在亚段或更小的血管 多处PTE较单独常见 右侧多于左侧 下肺多于上肺 PTE的特点 PTE的预防 大约80 PTE没有症状 致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数 PTE有2 3的死亡者死在发病后1至2h内 PTE和DVT治疗费用高昂 PTE发病后一年内 复发率 1 10 DVT发生后 许多患者身体衰退 如下肢慢性肿胀 疼痛以及下肢溃疡等 对PTE的预防远远重于治疗 骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率 主要有肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 华法林 合成戊糖和抗血小板因子等 PTE的预防 包括药物和非药物两种方法 药物预防 外科手术病人的预防 低危年龄小于40岁 小手术 无其他危险因素者 无需特殊预防措施 坚持早期持续活动 中危非大型外科手术 患者年龄40 60岁不伴其他危险因素 或小手术伴有其他危险因素者 推荐小剂量UFH 5000U bid 或LMWH 3400U d 美国胸科医师学会 抗栓和溶栓治疗指南 Chest 2004 9 极高危有多重危险因素或进行髋关节 膝关节置换 髋部骨折或严重创伤 脊柱创伤的患者 推荐药物 小剂量UFH tid或LMWH 3d 联合机械性预防措施 高危年龄大于60岁 或年龄40 60岁之间伴其他危险因素者 推荐小剂量UFH 5000U tid 或LMWH 3400U d 美国胸科医师学会 抗栓和溶栓治疗指南 Chest 2004 9 DVT流行病学 GeerrsWHHeicJA ClagerGPetal PrventionofVenousThrombolism SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy Chest 2001 119 1325 1756 中危因慢性充血性心力衰竭 严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者 如合并其他一项或多项危险因素 建议预防性使用LMWH A级 内科病人的预防 低危能活动且住院时间短者 无须预防用药 保持活动 美国胸科医师学会 抗栓和溶栓治疗指南 Chest 2004 9 ICU患者均应评估PTE的风险 大多数患者需要接受预防血栓治疗 A级 抗凝剂的副反应 一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究 证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性 主要为机械的预防方法 包括序贯加压袜 GCS 间歇充气压缩泵 IPC PTE的预防 非药物预防 GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流 IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩 促使静脉血回流 同时可增加纤维蛋白溶解活性 一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗 据统计 未经治疗的PTE病死率高达25 30 而接受治疗者的病死率仅为2 8 PTE的治疗 一般处理 绝对卧床以防栓子再次脱落 适当使用镇静 止痛剂 对低氧血症者 给予氧气吸入 合并呼吸衰竭时 可使用机械通气 PTE的治疗 酌情使用血管活性药物 主要适用于大面积PTE病例 对于非大面积PTE 若无禁忌证也可以进行溶栓 溶栓的时间窗一般定为14d以内 但鉴于可能存在血栓的动态形成过程 对溶栓的时间窗不作严格规定 溶栓治疗 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 有活动性内出血 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 近期自发性颅内出血 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 细菌性心膜炎 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 出血性疾病等 1个月内的神经外科或眼科手术 血小板计数降低 妊娠 严重肝肾功能不全 糠尿病出血性视网膜病变 相对禁忌证 近期曾行心肺复苏 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 对于大面积PTE 因其对生命的威胁极大 上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证 文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 常用的溶栓药物有UK SK和rtPA 三者溶栓效果相仿 临床上可根据条件选用 rtPA可能对血栓有较快的溶解作用 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 SK负荷量250000IU 静注30min 随后以10000IU h持续静滴24h 具体使用方法 UK负荷量4400IU kg 静注10min 随后以2200IU kg h 持续静滴12h 另可考虑2h溶栓方案20000IU kg h 持续静滴2h rtPA50 100mg持续静滴2h 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 治疗前应测定基础APTT PT及血常规 注意是否存在抗凝的禁忌证 如活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压等 对于确诊的PTE病例 大部分禁忌证属相对禁忌证 抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 UFH用法2000 5000IU或按80IU kg静注 继之以18IU kg h 持续静滴 在开始治疗后的最初24h内每4 6h测定APTT一次 根据测定结果调整剂量 尽快使APTT达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 达稳定治疗水平后 改每天上午测定APTT一次 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 24 5 259 LMWH用法一般根据体重决定给药剂量 不需监测APTT和调整剂量 使用较普通肝素方便 疗效不低于普通肝素 中华医学会呼吸病学分会 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001 2