突发急性传染病调查与处置

突发急性传染病调查与处置,培训目的,掌握：现场调查的主要步骤，调查结果使用注意事项，调查与控制的关系熟悉：描述流行病学分析基本方法，病因判断的主要原则，现场预防控制措施的提出了解：分析流行病学方法的使用,培训内容,突发急性传染病简述突发急性传染病的调查突发急性传染病的处置,4,1950-2010年全国甲乙类传染病报告概况-防控成效显著,5,近年来多起突发急性传染病,2003年：SARS2004年：人感染高致病性禽流感H5N12005年：人感染猪链球菌病2006年：人粒细胞无形体病2007-2010年：EV71相关“手足口病”暴发2009-2010年：甲型H1N1流感（大流行） 新病毒出血热（布尼亚科白蛉属） 起初多表现为不明原因疾病,6,传染病输入压力日益加大,登革热和登革出血热（东南亚、非洲、南美）基孔肯雅热（东南亚、非洲、南美）脊髓灰质炎（印度、中亚、南亚、非洲、）疟疾（非洲、东南亚）霍乱（东南亚、非洲、南美洲）。,突发急性传染病概念,卫生部卫应急发2007203号突发急性传染病预防控制战略突发急性传染病（ Emerging Infectious Diseases ）是指严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁，需要对其采取紧急处理措施的鼠疫以及传染性非典型性肺炎（以下简称“SARS”）、人感染高致病性禽流感等新发生的急性传染病和不明原因疾病等。解读突发急性传染病 Emerging Infectious Diseases严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁需要采取紧急处理措施新发生的急性传染病和不明原因疾病,突发急性传染病常以暴发形式出现,现场调查时，多已呈暴发形式局部地区在短时期内出现大量（比预期数量多）相同症状的病例或两个或更多的相互联系的同样疾病的病例即使单个病例散在发生，因其后果病情严重性和公共卫生危害性，也需按突发公共卫生事件进行应对,疾病的流行强度,散发Sporadic：发病率呈历年的般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生；暴发Outbreak：局部地区或集体单位中，短时间内突然出现症状相同的病例，且病例具有相同的传染源或传播途径，大多数病例同时出现在该病的最长潜伏期内；流行Epidemic：某病在某地区显著超过该病历年的散发发病率水平；大流行Pandemic：有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界,其他相关的概念,聚集性Cluster： 患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况成为聚集性（时间、空间或人群聚集，但尚未达到暴发疫情或突发事件的程度，病例间有可能存在一定的流行病学关联，但广义的聚集性也可包含暴发疫情和突发事件。）地方性Endemic： 指某些疾病经常地存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入传染源时称为疾病的地方性,突发急性传染病常以群体性不明原因疾病形式出现,群体性不明原因疾病特点：往往是意料之外必须迅速反应现场调查工作复杂处置难度大容易被炒作社会影响大,群体性不明原因疾病应急处置方案,卫生部关于印发群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）的通知卫应急发200721号,12,群体性不明原因疾病定义,指一定时间内（通常是指2周内），在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。,13,群体性不明原因疾病概念,主要判定依据是病例的临床表现以及疾病的原因，并主要应用于具有一定危害的疾病事件。相对较短的时间内相对集中的区域内同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者，呈现一定的聚集性 这类疾病可能是突发传染病（包括新发传染病），也可能是中毒或其他未知因素引起的疾病。,14,群体性不明原因疾病概念,经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因作为群体性不明原因疾病，不应该包括那些高度怀疑是某种已知疾病，只是因为调查能力、诊断水平等本身的限制而暂时无法明确原因、或因检测结果未出等原因暂时无法确定其病因学诊断的疾病。,15,突发公共卫生事件的分级,特别重大（级、红）重大（级、橙）较大（级、黄）一般（级、蓝）群体性不明原因疾病事件的分级不设一般级别，一经报告至少定级为较大事件。,16,群体性不明原因疾病特点,未知数多来龙去脉不清楚危害程度和社会后果心中无数没有现成的应对措施因未知容易引起公众恐惧未知涉及技术层面，社会方面，政治层面,17,突发急性传染病调查目的,针对突发急性传染病的特点开展调查处置工作调查目的：及时采取控制措施，控制疾病进一步发展查明病因或危险因素，为科学防控提供依据 分析预测疾病的发展趋势，评价控制措施效果 加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据 为类似疾病或事件的监测和防控提供参考培训现场流行病学调查人员说明：教学内容大量借鉴FETP培训内容，所以所列举的例子不一定为 突发急性传染病，仅作为法介绍，特此说明,调查的要求,现场调查必须及时实施控制措施努力查明病因并对其危害作出评估使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或致病因素适时建立长期的疾病监测和控制系统,监测信息的发现与报告,信息来源公共卫生监测系统（法定传染病报告系统、突发公共卫生事件报告系统等）政府或有关部门通报（如公安、教育、民政等部门；国际组织）基层卫生部门（口头报告或咨询）和企事业单位（学校、工厂等报告）公众和媒体（报纸、广播、电视及网络，包括12320及其它卫生咨询电话、值班电话） 等,疾病暴发/流行监测信息来源,21,突发公共卫生事件报告系统,疾病暴发、流行情报,健康服务热线 / 专业机构电话,自动预警,法定传染病报告系统,突发事件,预警信号,症状监测,媒体、其他机构,监测信息的发现与报告,接获信息后信息初步分析和评估如需要，联系信息来源地或疾病发生地，进行核实及时报告有关领导按照规定时限，及时上报,初步核实内容,初步核实主要核实信息的真实性和大体可靠性初步核实后即应按照规定要求进行报告核实依据信息来源的可靠性信息本身的合理性其它来源信息佐证应避免以调查核实为借口，推迟报告,及时报告的原则,由于突发急性传染病具有突发性，而且可能的危害性和负面影响较大，部分事件发展迅速，因此处理事件的时间因素显得最为关键。如果及时、准确做出反应，则能够迅速控制事件发展，变被动为主动；如果反应迟钝，优柔寡断，则将延误战机，陷入被动,24,突发公共卫生事件流行过程,流行病学预警和确认在应对中的作用,报告时限与程序,报告主体：责任报告单位和报告人时限：2小时 形式：网络直报电话 传真报告机构：网络直报无条件：报属地卫生行政部门指定专业机构专业机构 同级卫生行政部门,27,突发急性传染病调查-技术层面调查暴发的10个步骤,准备现场工作 Prepare for field work,证实暴发Establish existence of an outbreak,时间,Verify the diagnosis 核实诊断,实施控制措施 Implement Control,调查结果交流 Communicate Findings,应急准备,熟悉基本情况组织准备技术准备及后勤准备,了解基本情况,尽可能明确以下问题：疾病或事件的基本情况，包括发病情况、病人状况、已开展调查情况、已采取的措施等查阅相关文献或咨询有关专家可能的现场工作任务和调查思路当地能提供什么资源调查组能提供什么资源与前方、后方的联络方式,组织准备,组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学、实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 职责分工负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员明确各自的职责,必需的装备,调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联系资料和器材电脑、照相机和个人防护用品适合的交通工具,现场调查面临的挑战,资料来源问题来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本问题疾病暴发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求标本收集问题现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限,现场调查面临的挑战,大众传媒问题大众传媒可能导致病人或或社区人群对暴发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作问题当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制措施的矛盾问题流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据，或无法查明事件原因,核实诊断,目的在于排除误诊实验室检测错误方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果,核实诊断内容,收集病人基本情况，简单描述流行收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断,核实诊断结果,某市三家医院“川崎病”病例核实诊断结果,某郊区学校副伤寒暴发173例病例的临床症状/体征,实例,173例副伤寒病例实验室检测结果,实例,确定暴发或流行的存在,敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平 有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查诊断方法和标准的改变,确定暴发或流行的存在,对于突发急性传染病，确定暴发或流行可能并不是十分重要的步骤，尤其是一般不需要考虑基线阈值水平。但如果呈聚集性发病或区域性集中发生，仍应考虑是否 存在暴发或流行。暴发或流行除高度提示病人为同一种疾病外，还常常意味着病例间存在共同的传播途径或致病因素，确定暴发或流行有助于指导调查和控制。,疾病识别,症状体征（物理检查）临床实验评价(心电图、脑电图等）与其他疾病不符治疗是否有效实验室检测（病毒分离等）,病例定义的内容,时间地点人群临床症状/体征实验室检测相关危险因素,只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将该因素作为病例定义的标准之一！,病例定义的应用原则,简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的,病例定义,确诊病例（Confirmed case）某年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例（Probable case ）某年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（Possible/Suspect case ）某年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童,举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例,2009年4月9日15日期间，向阳幼儿园中36岁而且每天有三次或多于三次稀便或水样便的儿童,某地学校副伤寒暴发调查的病例定义,2010年9月20日至10月31日，某寄宿学校学生或教工中，凡具有发热 (体温37.5C) ，并伴以下症状之一者: - 头痛 - 咽干、咽痛 - 干咳 - 腹痛,实例,病例搜索,目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例建立病例定义进行系统的搜索 利用多种信息源 列出病例清单,可疑重症肺炎,2009年10月1日以来，L市人民医院、Y县人民医院和G区人民医院的发热肺炎病例中，具有胸片进展快，3天之内出现特征性影像学改变，且在X线摄片或CT检查中，可见多肺段的大片状渗出性实变影。,病例搜索,内科门诊或发热门诊及急诊科翻阅门诊日志、影像学资料，搜索“肺炎”诊断病案；入院和出院的病历及影像学资料，搜索“肺炎”、“肺部感染”、“呼吸衰竭”等诊断病案；各级医疗机构搜索死亡病例；病例所在行政村搜索死亡病例,副伤寒病例的搜索,查阅学生缺课登记查阅校医的就诊登记村医或镇卫生院的就诊登记学生和教工发热监测（测量体温） 症状和体征 体温对发热学生和教工采集血和便标本,实例,将病例信息录入数据库,描述性分析（三间分布）,谁(WHO)受到感染?他们在何处(WHERE)受到感染?他们在何时(WHEN)受到感染？,如何(HOW) 及 ？为什么(WHY),描述性分析的目的,阐明卫生事件及其基本因素用易懂易交流的基本术语提供卫生事件的详细特征明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式等可供检验的假设,时间分布,关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现,流行曲线,定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例绘制频率分布图从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量,流行曲线的类型,点源传播,人人传播,流行曲线的类型,连续源传播,间隔源传播,绘制流行曲线的要点,时间间隔的选择相等1/2平均潜伏期X轴的起点和终点首例发病前2个潜伏期末例发病后2个潜伏期如暴发未结束末例后不留空白时间段标记重要暴露信息,同样一起麻疹暴发疫情流行曲线时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔7天,地点分布,常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布,等值区域地图Patch or Area Maps (choropleth),计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区同一颜色由浅入深表示率的变化不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息不能表达同一区域内的差异混淆视觉夸大了区域大、人口少地区病例数较少，且人口较少,通过颜色差异表达发病率差异,人群分布,分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病,哪个年龄组具有较高的发病危险？,小年龄组具有较高的发病危险,5069岁组发病率较高,男性发病率高于女性，最高为5059岁组,病因研究,对于突发急性传染病，特别是群体性不明原因疾病而言，病因研究常常是一项非常重要的任务病因可分为病原学病因和流行病学病因，对于控制疾病的流行来说，两者都重要很多突发急性传染病、不明原因疾病流行，弄清病原学原因可能需要很长的时间，此时弄清流行病学病因十分重要,69,流行病学病因定义,美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降哈佛大学MacMahon:流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素,传染病流行病学病因,影响疾病发生、传播的相关因素传染源传染因子、传播媒介传播途径易感人群自然、社会因素,建立假设,假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例,从流行病学特征入手，建立病因假设,掌握背景资料：包括现场环境，当地生活习惯、方式、嗜好，当地动物发病情况，以及其他可能影响疾病发生、发展、变化的因素，如近期有无特殊的聚会、活动、野外暴露等。归纳疾病分布特征，形成病因假设疾病分布特征主要是通过对疾病的时间分布、地区分布、人群分布三个方面来描述的，即通常所说的疾病的三间分布。不同类型的疾病表现出不同的分布特征，从三间分布特征的分析，可以提示疾病在流行病学上的基本特征和发生发展的基本过程与特点，从而为病因研究提供线索。,73,建立假设的过程中应注意,注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家,假设检验,描述性研究提出的假设，需经分析性研究进行论证常用的分析性研究有病例对照研究和队列研究两种具体的方法及原理略,75,饮水情况的病例对照结果,实例,安全水,瓶装水,开水,实例,不安全水,自来水,饮水机水,直接灌入自来水,实例,病原学病因的重要性,比如：伤寒食物或者水源传播人是唯一宿主人传人罕见70%病例是隐形感染潜伏期8-24天治疗方法明确病例定义和确诊方法,79,病原学假设思路,先常规再少见然后新发,实验室检测结果及流行病学调查结果的作用,快速准确的实验室检测结果在突发急性传染病调查处置中的作用确诊、定性重要依据“一锤定音”效果科学的流行病学调查结果在突发急性传染病调查处置中的作用为病原学病因研究提供线索为现场预防控制提供武器展示现场调查控制能力的舞台,实验室检测结果及流行病学调查结果的作用,但不论是实验室检测结果还是流行病学调查结果，均可能存在“误差”甚至“错误”任何实验室检测结果均可能存在“假阳性”和“假阴性”任何流行病学调查结果均可能存在“允许的误差”和“混杂”,实验室检测结果及流行病学调查结果的作用,涉及突发急性传染病调查研究下结论时应客观、谨慎规范开展调查研究工作充分参照国内外相关经验，必要时外部验证综合考虑疾病的临床、流行病、实验室结果，尽可能相互印证做到结果解读理论上、实践中均有理、有据,完善现场调查,补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访,书面报告,书面报告记录调查情况、结果及建议种类初步报告、进程报告和总结报告,书面报告,初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等总结报告描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议,调查结论与分析,结论趋势措施及效果评价存在问题及建议,结论及分析,综合临床信息、流行特点，提出病因或流行因素假设验证假设分析流行病学（病例对照研究和队列研究）调查方法、调查结果，以及关联强度、剂量反应关系等指标；传染来源与相关因素调查结果的分析 描述标本的采集和检测结果综合干预效应等进行病因分析和推断以确定病因对该事件作出可能的结论判断，及排除其它的理由,结论应审慎客观,波及范围？聚集性？暴发？性质？一起感染性腹泻暴发，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴发，可能是病毒引起一起肺炎暴发，原因待查依据？流行病学、临床、实验室支持点、不支持点局限性、待进一步调查研究,关于趋势分析,趋势分析分析预测该事件的可能发展趋势综合各方面的情况，根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况，事件的复杂程度要点既往背景资料分析措施的难易、落实情况分析分析多方面的情况有利于控制的因素不利于控制的因素还将持续一段时间注意相对,防制措施与效果评价,描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率等防制措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正的控制措施要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施,存在问题及建议,存在问题行政上技术上在已采取的措施方面提出建议对本起事件控制的建议下一步工作建议，包括进一步调查研究的建议和尚需解决问题的对策与方法。对类似事件、更大范围的建议根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验，提出防止类似事件发生的建议。,现场调查步骤的灵活性,开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整,现场调查处置的启动,接获信息后基于评估，确定处置方式按照突发事件启动应对派调查组现场应对指导基层进行应对继续跟踪事态发展对于突发急性传染病一般按照均应突发公共卫生事件应急预案规定启动突发事件应对，并派调查组现场应对或对基层提供指导和支持,突发急性传染病应对-行政层面,人民政府应对措施启动预案，成立突发急性传染病调查处置指挥部组织相关部门参与突发急性传染病调查处置工作，明确职责开展突发事件预警和信息发布为调查处置工作提供资源和资金的保障组织并督促落实相关控制措施，并适时调整,突发性传染病应对-行政层面,卫生行政部门组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构的调查处理组织专家咨询委员会对事件进行评估,提出启动级别组织应急控制措施: 应急疫苗接种、预防服药督导检查做好信息发布与通报制订技术标准和规范普及卫生知识进行事件评估,突发急性传染病应对专业层面,医疗机构病人诊断、治疗和转运协助疾控机构人员开展标本采集、流行病学调查做好医院内感染控制, 防止交叉感染和污染做好传染病病人的报告病例分析与总结科研与国际交流,突发急性传染病应对专业层面,疾病预防控制机构突发公共卫生事件信息报告开展流行病学调查实验室检测开展科研与国际交流制订技术标准和规范开展技术培训,突发急性传染病应对专业层面,卫生监督机构对医疗机构、疾病预防控制机构应急处理措施落实情况的督导、检查围绕突发公共卫生事件应急处理工作,开展卫生监督和执法稽查调查处理突发公共卫生事件应急工作中的违法行为,突发急性传染病应对专业层面,出入境检验检疫机构做好口岸的应急处理工作及时上报口岸突发公共卫生事件信息和情况变化,突发急性传染病应对非事件发生地区的应急反应措施,分析本地区受波及的可能性和程度,重点做好以下工作:密切保持与事件发生地区的联系本行政区域应急处理所需的人员与物资准备加强相关疾病与健康监测和报告工作重点人群、重点场所和重点环节的监测和预防控制防治知识宣传和健康教育根据上级人民政府及其有关部门决定,开展交通卫生检疫等,专家组作用,发挥突发急性传染病专家咨询委员会或专家组作用对疫情形势进行动态分析研判和风险