社区高血压的规范分类管理 PPT课件

2011年慢性病培训 1 社区高血压的规范 分类管理 温州市疾病预防控制中心邵永强 2011年慢性病培训 2 2011年工作回顾 2011 11 22数据 2011年慢性病培训 3 一 背景 1 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 全球710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 2 任务来源 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 常用慢性病技术方案 2005中国高血压防治指南 pdf 常用慢性病技术方案 浙卫发 2009 290号 省高血压社区综合防治工作规范 doc 常用慢性病技术方案 常用慢性病技术方案 中国高血压防治指南 2009年基层版 pdf 常用慢性病技术方案 卫办疾控发 2010 172号 关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案 doc 2011年慢性病培训 4 二 目标与职责分工 1 结合当地实际 各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录 规范 高血压社区管理等级评定指标 doc 规范附录 规范 高血压社区管理等级评定标准 doc一般的社区基本管理级 第1级 标准实施管理 已有一定工作基础参照标准管理级 第2级 管理 并努力达到综合管理级 第3级 标准 2 主要指标 以城乡社区 街道 乡镇 为单位 35岁以上常住人群管理率达到60 常住人群健康教育覆盖率达到95 以上高血压患者检出率达8 以上检出的高血压患者管理率达到90 以上 规范管理率达到60 以上 血压水平知晓率70 以上 服药率60 以上 血压控制率30 以上 脑卒中 冠心病发生 死亡率逐年下降 2011年慢性病培训 5 2 职责分工 坚持 政府主导 分级管理 专业指导 社区实施 群众参与 原则 组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门 领导组织和部门协调专业防治机构 疾病预防控制机构 心脑血管病防治机构 专业培训 技术指导和信息管理综合性医院 技术支持基层社区卫生服务机构 具体实施 2011年慢性病培训 6 社区卫生服务机构职责 配备相应社区防治人员 设专 兼职信息和质控管理员各1名 制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展社区医生业务培训 组织开展高血压健康教育和健康促进 通过实施35岁以上首诊病人测血压 居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度 提高高血压患者和高危人群检出率 对高血压高危人群进行健康指导与干预对患者进行病情评估和危险分层 实施分级随访管理 发现异常及时转诊 开展高血压相关疾病发病和死亡监测 动态掌握辖区高血压及相关疾病情况组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估 至少3月1次 统计 整理和上报社区高血压综合防治工作资料 2011年慢性病培训 7 三 高血压分类管理具体工作要求 实行全人群分类管理 2011年慢性病培训 8 一般人群管理 一般人群对象及判定标准血压正常者 收缩压 120mmHg且舒张压 80mmHg 正常高值血压 收缩压介于120 139mmHg和 或舒张压介于80 89mmHg 不伴有任何危险因素者以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民 包括户籍人口和非户籍人口 2011年慢性病培训 9 一般人群管理要求 1 组织开展多种形式的健康教育重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能 倡导合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 控制体重等健康生活方式 具体指标利用社区橱窗 板报等专栏宣传 每季更新不少于1次举办知识讲座 知识竞赛或咨询服务 每季不少于1次发放高血压健康教育资料 每户家庭不少于1份结合社区门诊 家庭访视等机会进行口头宣传教育2 规范开展一般人群健康档案建档工作 至少两年更新1次健康档案信息 3 为一般人群至少每两年测量1次血压 2011年慢性病培训 10 高血压高危人群管理 高危人群对象正常高值血压 收缩压120 139mmHg和 或舒张压80 89mmHg 同时伴有下列一项及以上危险因素者 男性 55岁 女性 65岁 超重或肥胖 BMI 24kg m2和 或腰围男性 85cm 女性 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 吸烟 长期过量饮酒 每日饮白酒 100m1且每周饮酒 4次 长期膳食高盐 食盐量 10克 日 缺乏体力活动 血脂异常 胆固醇 5 18mmol L 200mg dl 或低密度脂蛋白 3 37mmol L 130mg dl 或高密度脂蛋白 1 04mmol L 40mg dl 或甘油三酯 1 70mmol L 150mg dl 糖调节异常 空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 或餐后2小时血糖7 8mmol L 140mg dl 2011年慢性病培训 11 高血压高危人群发现 建立健康档案通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问 发现高血压高危人群和患者优点 在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点 需要较多资源支持健康体检利用居民健康体检 就业体检和职工体检等途径 识别一般人群和高血压高危人群 检出高血压患者 特别是无症状高血压患者优点 与现有工作相结合节省资源 同时收集相关信息缺点 需要相对集中资源机会性筛查通过日常诊疗 社区血压测量站点 家庭访视等识别一般人群和高危人群 发现或确诊高血压患者优点 简便易开展 对资源要求比较低缺点 就诊患者范围有限 检出高危人群和患者比例比较低 特别是知晓率比较低的地区 2011年慢性病培训 12 35岁以上首诊病人测量血压 35岁以上首诊病人测量血压早期发现高危及患者主要途径 识别一般人群和高危人群 检出高血压患者 通过社区登记高危人群的随访监测 早期发现和确诊高血压患者 优点 筛查效率比较高缺点 需要政策支持 需要医院的配合社区卫生服务中心门诊HIS系统 强制对35岁以上就诊患者进行测压35岁以上首诊病人测量血压结果管理将血压测量结果电子化管理 高血压常用报表 表1 35岁行内科首诊病人测血压记录表 doc 高血压常用报表 表2 内科35岁以上首诊病人测血压超标者 疑似高血压 记录表 doc 高血压常用报表 表1 社区35岁以上内科首诊病人测血压记录表 xls 高血压常用报表 表2 社区35岁以上内科首诊病人测血压超标者 疑似高血压 汇总表 xls 对疑似高血压 血压值140 90及以上 进行隔周进行2次跟踪随访 如3次均高的话 纳入高血压管理 2011年慢性病培训 13 高危人群管理要求 对检出的高血压高危人群登记与管理高血压常用报表 表8 社区高血压高危人群登记汇总表 doc 高血压常用报表 表3 社区高血压高危人群登记汇总表 xls对各种途径检出的高危人群进行登记造册 包括姓名 性别 出生年月 联系电话 家庭住址 主要危险因素等 建立高危人群电子档案信息库 进行定期 每半年1次 随访和管理 对高危人群进行健康干预与指导应重点针对存在的危险因素 可利用社区门诊 讲座咨询 上门随访等多种形式进行健康干预与指导 至少每年进行1次个体化的生活方式指导 包括合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡等 开具健康教育处方 规范附录 规范 高血压健康教育处方 样表 doc高血压高危人群应每半年至少测量1次血压 要求高血压高危人群健康干预与指导率 60 2011年慢性病培训 14 高危人群干预 强化教育干预通过多种方式干预活动 避免高危行为的复发和保持健康行为预防高血压的行为一对一强化促进和咨询在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预 定期上门家访时一对一干预 开具健康教育处方社区综合干预媒介宣传 设立专栏 发放宣传折页 小册子 张贴画 传单外展宣传 志愿者讲述典型故事 集体宣传社区动员 动员社区建立干预网络 增加相关设施和资源 出台鼓励政策等 2011年慢性病培训 15 高血压患者管理 高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg者 新确诊高血压患者 既往有高血压病史 近二周内在服降压药 血压控制在正常范围者 既往确诊高血压患者 高血压患者检出率 8 通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作 提高高血压患者与高危人群检出率 建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度社区卫生服务中心 社区卫生服务站 村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量 要求社区35岁及以上首诊病人测压率 95 2011年慢性病培训 16 高血压患者分级管理 危险分层血压水平和危险因素不同的高血压患者 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 根据高血压患者的血压分级 结合心血管病的危险因素 靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 将危险量化为低危 中危 高危和很高危四层 高血压危险分层依据和标准规范附录 规范 血压水平的定义以及危险因素 doc 规范附录 规范 高血压患者分级管理及随访频度 doc实行分级随访管理 根据血压分级和危险因素确定危险分层和管理级别 一 二 三级 随访内容 了解患者自觉症状 监测病情控制情况 定期监测血压 体重 腰围 血糖 血脂等 健康教育 非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导 2011年慢性病培训 17 患者建档管理 建档管理对象 各级医疗机构确诊的新发高血压患者 各种途径检出的既往确诊高血压患者建档内容 全面收集患者一般情况 性别 年龄 住址 电话等 患病与治疗情况 行为与生活习惯 主要控制指标等信息 建档信息应尽量收集准确 完整 辅助检查 如心电图 超声 X线 CT等 和实验室检查可参照患者近期临床检验结果患者建档管理要求对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作患者规范建档 高血压常用报表 表4 5 社区高血压患者随访管理档案 首页 样张 doc 患者管理一览表电子化 居民健康档案软件 高血压常用报表 表4社区高血压随访管理对象汇总表 级管理 xls 2011年慢性病培训 18 患者分级随访管理内容及要求 2011年慢性病培训 19 2011年慢性病培训 20 随访管理 患者一级管理1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容 至少3个月随访1次 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和非药物干预为主 如3 6个月无效再进行药物治疗患者二级管理1级高血压伴有1 2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有1 2个危险因素的高血压患者管理频度及内容 至少2个月随访1次 管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和用药指导为重点 有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导患者三级管理除纳入一 二级管理以外的高血压患者管理频度及内容 至少1个月随访1次 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 重点是加强规律降压治疗 注意药物疗效和副作用 提出靶器官损害的预警与评价 有针对性健康教育和行为干预技能指 使血压降至目标水平 2011年慢性病培训 21 患者分级管理注意事项 对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者 根据高血压分级 目前血压水平 和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次 如无特殊情况 不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化 出现心 脑 肾等高血压相关疾病时 应根据患者病情及时调整管理级别 按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者 应请上级医院专家会诊 协助确定管理级别患者随访管理方式可采用门诊 HIS系统 社区设点 上门服务 患者俱乐部 自我管理小组等多种形式相结合 有条件的地区也可通过电话 网络协助等形式随访 要求高血压患者管理率 90 规范管理率 60 2011年慢性病培训 22 患者分级管理要求 患者血压监测可采取多种形式 可由社区医生随访时测量 也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录 建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次 随访时应根据患者临床评估 危险因素和管理级别 制定个体化干预方案 开具 高血压健康教育处方 随访管理档案规范化填写患者随访记录 要求内容准确 完整 分类存放档案高血压随访档案信息化管理 居民健康档案软件 C DocumentsandSettings wzsyq 桌面 2010温州市高血压干预培训资料 邵永强 高血压常用报表 表6 高血压患者随访记录表 随访管理分组类型 doc C DocumentsandSettings wzsyq 桌面 2010温州市高血压干预培训资料 邵永强 高血压常用报表 农卫35 2 1高血压患者随访记录表 正面 doc 高血压常用报表 农卫35 1 1 高血压病人随访管理汇总一览表 doc高血压常用报表 表5 社区高血压患者随访记录汇总表汇总 级 xls 2011年慢性病培训 23 人群高血压健康教育 控制血压是一个长期的过程 开展高血压健康教育 是一切治疗的基础 高血压健康教育的内容高血压知识传授心理教育生活技巧高血压主要危险因素 并发症及其危害 诊断标准 常见症状体征 预防和治疗的基本知识倡导合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 控制体重等健康生活方式 2011年慢性病培训 24 社区不同人群高血压健康教育内容 2011年慢性病培训 25 高血压健康教育需要达到的目标 早期发现高血压 预防或推迟并发症 减轻超重或肥胖者体重 控制病情 减少药量 能坚持遵守饮食计划和运动计划并觉有效 激发患者主动求知 懂得终身严格控制什么是高血压正常血压的标准为小于120 80mmHg 通常血压高压大于或等于140毫米汞柱 或者低压大于或等于90毫米汞柱 就可以诊断高血压 诊断高血压除了要看血压测量数值 还要注意以下几点 1 在测试者平静状态下进行的测量值比较真实2 测压前不要吸烟 饮酒 喝咖啡 不可憋尿3 不同日分别测量3次其中3次都超标方可确诊4 诊断高血压一般以医院测量的 坐着的时候的血压值为准 并以水银血压计测量的数值为准 2011年慢性病培训 26 高血压危害 头晕 脏器损害中风 偏瘫生命危险哪些人容易得高血压1 遗传因素父母双方有高血压 子女发生可能性46 父母一方有高血压 子女发生可能性28 父母血压正常 子女发生可能性仅为3 2 饮食因素最重要的是盐 其次是脂肪3 精神因素4 肥胖因素5 烟酒因素 2011年慢性病培训 27 自己在家测血压要点 测量前至少休息5分钟袖带与心脏保持在同一高度坐在靠背椅上 测量时不要讲话 不活动肢体 保持安静不要让挽起的衣袖压住手上臂每次测压3遍 每遍间隔1 2分钟 取平均值作为记录真实地将测得的血压值记录下来记得定期校正你的血压计如果要监测血压动态变化情况 应该在每天的同一时间测量自测血压对大多数高血压患者是适用的 2011年慢性病培训 28 警惕高血压病人的一些危险行为 饱餐后立即冲热水澡长时间搓麻将 看惊险的或悲剧性的影视片 看激烈的球赛发生较严重的腹泻时没有及时看医生情绪极度激动 例如与他人吵架或激烈争论等容易发生中风中风入院前如何自救警惕中风先兆 一侧手或脚麻木 无力 全身疲倦口眼歪斜头痛 头昏 颈部不适 突然晕倒恶心 剧烈呕吐视力模糊 或突然耳聋性情改变 2011年慢性病培训 29 中风入院前如何自救 发生中风后 怎么办 不要惊慌 让病人保持安静 立即求救让病人平卧 头部略抬高 保持呼吸道通畅如频繁抽搐可将薄木片缠纱布置入上下牙间 防止舌咬破立即量血压 当血压较高即服降压药中风不是疑难病例 属于危重病人原则上 强调就近抢救 2011年慢性病培训 30 人群高血压健康教育工作要求 分析社区不同目标人群健康教育需求 特点和健康教育资源情况 重点是社区人群教育程度 高血压知识水平 健教活动参与意愿等制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案 确定健康教育内容与策略要求以户为单位健康教育覆盖率达到95 以上结合社区门诊 家庭访视等机会进行口头宣传教育 向高血压高危人群和患者开具 高血压健康教育处方 组建高血压患者俱乐部或自我管理小组 实施患者与患者 患者与专家互动交流活动及时收集 整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料采用100名35岁及以上社区居民抽样调查的形式 定期对社区人群高血压知识知晓情况进行评估 评估指标包括高血压防治知识知晓率 血压知晓率等 2011年慢性病培训 31 高血压非药物干预方法步骤 推荐采用行为干预 5A 法评价 Access 了解知识 态度和行为 确定主要危险因素建议 Advice 针对性提出生活方式干预建议 制定个体化的目标和计划患者的认同 Agree 赢得个体配合 提高参与度和依从性支持 Assist 创造支持环境 提供咨询和指导计划 Arrange 具体实施和随访评估 2011年慢性病培训 32 行为干预 5A 法 评价 Access 知识 信念和行为 计划 Arrange 制定随访计划 如家庭访视 电话随访或信函通知等 支持 Assist 制定解决障碍的策略和方法 提供环境支持 个体认同 Agree 根据个体兴趣和改变行为信心 共同制定目标 建议 Advice 提出有针对性的建议 降低行为危险因素水平 个体化的行动计划明确有针对性的行为改变目标明确主要问题和解决策略措施制定随访计划医务人员和家属等社会支持共同参与计划 2011年慢性病培训 33 高血压危险因素与管理控制监测 高血压危险因素监测监测对象 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点 包括一般人群 高血压高危人群和患者监测内容 三类人群吸烟 饮酒 低盐膳食 规律运动 体重指数 血压 血糖 血脂等危险因素资料收集方法通过一般人群 高血压高危人群和患者管理档案资料 统计吸烟人数 饮酒人数 低盐饮食人数 规律运动人数等通过居民健康体检 三类人群定期监测等途径 收集身高 体重 血压 血糖 血脂等信息有条件的地区可以通过抽样调查 收集三类人群吸烟 饮酒 低盐膳食 规律运动 身高 体重 血压 血糖 血脂等信息 2011年慢性病培训 34 危险因素监测统计指标 包括 吸烟人数和吸烟比例 饮酒人数和饮酒比例低盐饮食人数和低盐饮食比例 规律运动人数和规律运动比例超重 肥胖比例 人群平均血压 血糖 血脂水平高血压管理控制监测监测对象 以社区管理高血压患者为重点监测内容 高血压患者管理 非药物与药物治疗 血压控制情况等高血压管理控制资料收集方法通过高血压患者发现登记和管理档案资料 收集当年高血压登记患者数 新发患者数 失访患者数 分类管理患者数 规范管理患者数等信息通过患者管理档案 统计规律服药患者数 血压控制患者数等信息 2011年慢性病培训 35 高血压管理控制监测报告要求 高血压管理与控制信息统计规范附录 规范 高血压社区综合防治工作统计报表 doc统计指标包括 高血压登记患者数和患者检出率高血压新发和失访患者数高血压管理患者数和管理率高血压规范管理患者数和规范管理率规律服药患者数和规律服药比例血压控制患者数与血压控制率 2011年慢性病培训 36 考核评估内容 规范附录 规范 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准 doc专业防治机构 综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况 三者间协调开展工作情况以及人员配置情况卫生行政部门组织协调 高血压社区综合防治工作运行等情况工作制度 运行流程和质量控制方案制定和实施情况各类表册 培训与活动记录 资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况考核评估报告上报 反馈与改进情况 2011年慢性病培训 37 考核评估指标 过程性指标 人群管理率 人群健康教育覆盖率 高危人群行为干预率 患者筛查与发现率 患者随访管理率 医疗卫生人员培训率及督导考核情况等效果评估指标 人群高血压防治知识知晓和行为变化率 患者治疗和血压控制率 高血压并发症情况等政策环境评估指标 组织体系和运行机制 社区参与度 社区能力建设 健康教育传播策略 健身器材和运动场所 2011年慢性病培训 38 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准 高血压 糖尿病社区综合防治工作考核标准 社区卫生服务机构 2011年慢性病培训 39 考核评估指标解释规范附录 规范 高血压社区综合防治工作评估指标计算方法 doc 全人群管理率计算方法 社区纳入管理人数 社区35岁以上总人数 100 指标要求 全人群管理率 60 指标解释 人群管理指开展高血压健康教育 建立健康档案且至少每两年更新1次档案信息和测量1次血压社区总人数按照常住人口 连续居住6个月以上 统计人群健康教育覆盖率计算方法 健康教育资料发放户数 社区总户数 100 指标要求 人群健康教育覆盖率 95 指标解释 健康教育资料发放指社区家庭从基层卫生服务机构获取高血压健康教育资料 如读本 手册 折页 画册 宣传画等 每年不少于1种 社区总户数按照常住家庭户 连续居住6个月以上 统计 2011年慢性病培训 40 考核评估指标解释 高危人群健康指导与干预率计算方法 健康指导干预高危个体数 登记高危个体总数 100 指标要求 高危人群健康指导与干预率 60 指标解释 健康指导干预指对高危个体进行个体化生活方式指导每年不少于1次且每半年至少测量1次血压35岁以上首诊病人测压率计算方法 35岁以上首诊测压病人数 35岁以上首诊病人总数 100 指标要求 社区35岁以上首诊病人测压率 95 指标解释 首诊概念同门诊日志中的初诊 指本年度因不同疾病首次至社区就诊的病人 首诊测压指电子病历 门诊日志上有血压测量记录 2011年慢性病培训 41 考核评估指标解释 高血压患者检出率 发现率 计算方法 社区建档高血压患者数 社区总人数 100 指标要求 社区高血压患者检出率 8 指标解释 社区建档指社区对各种途径发现的新确诊 既往确诊高血压患者建立管理档案 掌握主要信息 社区总人数按照常住人口 连续居住6个月以上 统计 高血压患者 规范 管理率计算方法 按要求 规范 管理患者数 社区建档患者总数 100 指标要求 高血压患者管理率 90 规范管理率 60 指标解释 患者管理指当年已纳入分级管理 制定并实行干预 规范管理指当年符合高血压分级管理频次和内容要求且记录资料完整无逻辑错误社区建档患者不包括死亡 迁出患者 2011年慢性病培训 42 考核评估指标解释 急性事件报告准确率计算方法 准确报告的急性事件数 实际发生急性事件数 100 指标要求 急性事件报告准确率 95 指标解释 急性事件指脑卒中 冠心病急性事件发生和死亡 准确报告指填报急性事件信息 包括姓名 性别 年龄 时间 事件名称 诊治结局等 符合实际情况专业知识考核合格率计算方法 专业知识考核合格人数 考核总人数 100 指标要求 社区防治人员专业知识考核合格率达90 指标解释 抽取10名防治人员 其中防保 健教人员1 2名 质控 信息员1 2名 全科 责任 联村医生6 8名进行专业知识考核 考核频度每年不少于1次考核合格指高血压防治相关理论和技能符合要求 2011年慢性病培训 43 考核评估指标解释 人员培训率计算方法 接受高血压防治培训人数 应培训总人数 100 指标要求 省 市级对下级人员培训率达100 县级对社区人员培训率 90 指标解释 高血压防治培训指采用全省统一的教材 培训内容和课时安排符合要求 并进行培训效果评估与考核省 市级每年组织培训不少于1次且有培训过程性资料 县级每年组织培训不少于2次且有培训过程性资料社区培训覆盖率计算方法 人员培训率达90 社区数 辖区总社区数 100 指标要求 社区培训覆盖率达100 指标解释 同 人员培训率 2011年慢性病培训 44 考核评估指标解释 督导考核覆盖率计算方法 按要求督导考核机构数 辖区总机构数 100 指标要求 督导考核覆盖率达100 指标解释 督导考核指省 市级对下级督导考核频次每年不少于1次且有督导考核记录 总结 县级对社区督导考核频次每半年不少于1次且有督导考核记录 总结高血压防治知识知晓率计算方法 了解高血压防治基本知识人数 调查总人数 100 指标要求 人群高血压防治知识知晓率逐年提高指标解释 抽取100名35岁及以上社区居民进行高血压防治核心知识问卷调查 调查频度每年不少于1次了解高血压防治基本知识指能正确回答核心知识问题 2011年慢性病培训 45 考核评估指标解释 血压知晓率计算方法 知晓自己血压的人数 调查总人数 100 指标要求 人群血压知晓率逐年提高指标解释 抽取100名35岁及以上社区居民进行血压知晓率调查 调查频度每年不少于1次知晓血压指定期 不定期测量血压且知道目前自己的血压水平行为变化率计算方法 至少改变一种不良行为人数 社区管理总人数 100 指标要求 人群行为变化率逐年提高指标解释 通过一般人群 高血压高危人群和患者管理档案资料统计吸烟 饮酒 低盐饮食 规律运动等信息 频度每年不少于1次行为改变包括戒烟 限酒 低盐饮食和规律运动等行为变化率 2011年慢性病培训 46 考核评估指标解释 高血压患者 规律 服药率计算方法 规律 服用降压药物患者数 社区建档患者总数 100 指标要求 高血压患者服药率 60 指标解释 服药指当年服用1种及以上降血压药物治疗 规律服药指当年累计9个月以上时间坚持服用1种及以上降血压药物治疗 社区建档患者不包括死亡 迁出患者高血压患者血压控制率计算方法 年末血压 140 90mmHg患者数 社区建档患者总数 100 指标要求 高血压患者血压控制率 30 指标解释 年末血压指当年最末一次随访测量或记录的血压值 建议选择同月份 如12月份 血压进行血压控制率群体评估社区建档患者不包括死亡 迁出患者 2011年慢性病培训 47 考核评估指标解释 脑卒中发生 死亡 率计算方法 脑卒中发生 死亡 人数 社区管理总人数 100 指标要求 人群脑卒中发生 死亡 率下降指标解释 脑卒中包括致死性和非致死性蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡 不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化 以急性期28天为界限 超过28天再次发病应算作一次新的事件冠心病急性事件发生 死亡 率计算方法 冠心病急性事件发生 死亡 人数 社区管理总人数 100 指标要求 人群冠心病急性事件发生 死亡 率下降指标解释 冠心病急性事件包括致死性和非致死性心肌梗死 心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡 以急性期28天为界限 超过28天再次发病应算作新事件 2011年慢性病培训 48 考核评估要求 各级卫生行政部门应适时组织专业力量 对辖区社区高血压综合防治工作进行定期督查考核省 市级对下级督导考核率达100 县级对基层卫生服务机构督导考核率达100 各级专业防治机构疾病预防控制 心脑血管病防治机构协作配合 通过信息网络 现场表册检查和抽样问卷调查 对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估省 市级对下级督导考核每年不少于1次 督导考核率达100 县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于1次 督导考核率达100 及时逐级上报及反馈督导评估报告县级每年1月和7月底上报至市级 市级每年1月底上报至省级 2011年慢性病培训 49 考核评估要求 基层卫生服务机构原始资料齐全 高血压常用报表 高血压随访管理录入表格 xls应进行内部考核及综合评估 按 高血压社区管理等级评定标准 要求 每3个月进行自评1次资料汇总 高血压等慢病月度 季度报表表 doc 规范附录 规范 高血压社区综合防治工作统计报表 doc 2011年慢性病培训 50 工作信息统计与上报 报告范围高血压常用报表 年报表 社区慢性病综合防治统计年报表 4张 doc全省11个地市及义乌市所辖91个县 市 区 内所有承担公共卫生服务项目工作的基层卫生服务机构社区卫生服务中心 卫生服务站 乡镇卫生院 村卫生室 其他卫生服务机构 20