肠内营养讲课张誓伟

南阳市第二人民医院张誓伟 肠内营养的临床应用 成人每天一般基质的供应量 氮入量 Nitrogen 0 10 0 15gm kg热卡量96 134KJ kg 24 32Kcal kg热量比 Kcal 脂肪 糖 1 1或3 7氮 N 钾 K 1gm 5 10mmol钠 Na 50 100mmol 营养物质的需要与分类 1 能量物质 碳水化合物和脂肪 2 蛋白质 构成身体主要成份 生命的基础 3 各种元素 各种电解质 微量元素 减少应激状态下机体的自身消耗 预防或纠正营养不良 保证机体代谢正常运转 细胞 组织 器官 营养支持目的 肠外营养 肠内营养 临床营养 营养支持途径 肠外营养支持 ParenteralNutrition PN 肠内营养支持 EnteralNutrition EN 肠外营养 ParenteralNutrition PN 从静脉供应病人所需要的营养要素 包括热量 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加 创伤愈合 幼儿可以继续生长和发育 肠外营养支持的适应证 基本适应症 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1 胃肠道梗阻 贲门癌 幽门梗阻 高位肠梗阻 2 胃肠道吸收面积不足 胃肠瘘 短肠综合征 3 肠道广泛炎症性疾病 IBD 4 放疗和大剂量化疗 5 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭 严重感染 某些恶性肿瘤或创伤者 静脉途径的选择 veinselection 中心静脉的选择1 经锁骨下静脉 2 经颈外静脉 3 经颈内静脉 4 经股静脉 易感染 少用 外周静脉 外周静脉至中心静脉的选择 1 贵要静脉 较宽 2 头静脉 肠外营养的不足 一 周围静脉营养 PPN 营养液的渗透压不应太高 以避免对静脉造成损害 因此PPN配方应相应稀释 但为达到总的营养需要 营养液的体积较大 加重心脏负荷 二 葡萄糖糖类中最易获得 最经济 且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖 但机体代谢 利用葡萄糖的能力是有限的 当供给过多或输入过快时 多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏 导致脂肪肝 高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降 如 胰岛素抵抗 感染 高代谢 代谢性疾病 脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖 胰岛素分泌迅速增加 停输后血糖骤降 但胰岛素浓度逐渐下降 三 脂肪乳 脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯 游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝 肺 脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬 免疫抑制 脂肪超载综合征 发热微循环淤滞 血小板聚集 减少 凝血障碍 溶血等胃肠粘膜损伤 肝肿大 肝酶和胆红素增高 脂肪过快进入血管 脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化 患者发热 四 氨基酸 高氨血症水解蛋白液含游离氨较高 目前少见 氨基酸输入过快精氨酸不足 将氨转成尿素受影响严重肝病 重度营养不良 严重感染 渗透压高 损伤血管内皮 血栓性静脉炎 肠内营养 EnteralNutrition EN 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭 软饭 半流质 流质等医院常规膳食 各种治疗膳食 试验膳食和代谢膳食等 肠内营养理论基础 肠道功能再认识 休眠 1980s以前机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位BacterialTranslocation 损害 应激 烧伤 创伤 休克 感染 肠粘膜损伤 循环障碍 氧供不足 屏障障碍 Barrierdysfunction 肠粘膜屏障障碍 淋巴 门静脉系统 肠道内毒素 细菌易位 Entericendotoxinandbacteriatranslocation SIRS SEPSIS MODS 胃肠道的生理功能 消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 机械屏障 组成 上皮细胞 上皮细胞侧面的细胞连接 上皮基膜 上皮表面的菌膜 功能 防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入 生物屏障 组成 厌氧菌 需氧菌 兼性厌氧菌 绝大多数是厌氧菌 功能 具有定植性 繁殖性 排他性以及防止外界菌侵入和定植 增强免疫 营养 化学屏障 组成 胃酸 胆汁 溶菌酶 粘多糖 水解酶等 功能 灭活病原微生物 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤 免疫屏障 组成 分泌型免疫球蛋白 功能 对粘膜表面的抗原具有摄食 处理 呈递作用 肠道功能的重新认识 1980s以后机体应激时 肠是一应激反应中心器官 肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖 生长 这是生理特性 肠外营养不具有这一作用 为维护肠黏膜屏障功能 首选肠内营养 肠外与肠内营养所占比例的变化 20世纪70年代肠外肠内80年代初肠外肠内80年代未肠外肠内90年代肠外肠内21世纪初肠外肠内 肠内营养的优点 保护肠粘膜屏障 肠内营养的优点 肠内营养符合生理状态 对循环干扰较小 而肠外营养使内脏血流和心排出量增加 因而对代谢营养物质所需的能量增加 肠内营养的优点 符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面 价格低安全并发症少方法简便 氮平衡 预后和经济学指标 P 0 05 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 80 20 20 80 70年代 美国EN与PN的应用比例 90年代 10 90 2000年 肠道是机体应激反应的中心 EN是最好的保护 只需24h的禁食 肠粘膜便开始萎缩 因此应当尽早给予EN EN开始的时间 美国危重病医学会 成年危重病患者营养支持治疗与评估指南 应当在入院后最初24 48小时内早期开始肠内营养 对于ICU患者 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 4 33 20 7 早期EN 术后36h内 GrahmTW eg Neurosurgery1989 早期与晚期EN的比较 氮平衡 g d 细菌感染ICU治疗天数 晚期EN 胃肠功能完全恢复 P值 11 814 59 10 0 001 0 005 0 05 早期营养支持与住院时间 NutritionReview1996 54 111 121 术后营养支持开始时间 平均住院时间 天 2 1d P 0 05 原则 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养 国内 当肠道有功能且能安全使用时就应用它 原则 Ifthegutworks useit 肠内营养支持的适应症 基本适应症 有一定胃肠道功能患者 EN适应证 1 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤 咽喉肿瘤手术后 2 中枢神经系统紊乱 如知觉丧失 脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者 球麻痹 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN适应证 3 不完全肠梗阻和胃排空障碍 4 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5 肠道检查准备及手术前后营养补充 6 肿瘤患者辅助放 化疗 7 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 8 围手术期营养支持 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN适应证 9 小儿吸收不良 低体重早产儿 应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂 10 慢性消耗性疾病 如因恶性肿瘤 艾滋病等造成的营养不良 11 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 12 肝肾功能衰竭 13 先天性氨基酸代谢缺陷病 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 肠内营养制剂 肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 国家基本药物目录 2002年版 肠内营养制剂的分类 特殊EN类型 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 国家基本药物目录 2002年版 肠内营养种类 要素膳 elementaldiet 氨基酸单体 爱伦多 Vivonex短肽类 百普素非要素膳 non elementaldiet 整蛋白制剂 能全素 能全力 安素等匀浆饮食组件膳 modulediet 特殊应用膳食 一 非要素制剂 非要素制剂 多聚体膳 polymericformulas 以整蛋白或蛋白游离物为氮源 具有渗透压接近等渗 口感好 使用方便 病人易耐受等优点 即适于经口喂养 也可管饲 包括 匀浆制剂 混合奶 以整蛋白为氮源的非要素制剂 多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液 需经肠道消化后才能被吸收利用 且残渣多 具有营养素丰富而适当 粘稠度适宜 便于通过喂养管输入体内的特点 适用范围 肠道功能正常的病人 常用于意识障碍 失去咀嚼吞咽能力 不能经口进食者 无牙齿的老人 对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者 也可作为婴儿的辅助食品使用 二 要素膳 ElementalDiets 1 定义要素膳是一种营养素齐全 化学成分明确 无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食 要素膳又可称作化学配方膳 早在20世纪50 60年代已研制成功 用于宇航员 由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态 故在原先基础上 又通过一系列化学配方膳的研究 逐步用于各种疾病的患者 2 组成要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据 采用已经水解的蛋白质 碳水化合物 脂肪和微量营养素配制而成 3 要素膳的理化特性 1 化学成分明确 含量精确 2 无需消化即可吸收 无渣 3 性状为粉剂或液态 易溶解 4 标准热量为4 18kJ 1kcal m1 5 适口性差 不适宜口服 4 要素膳的临床应用 1 营养不良 长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者 2 消化功能不良 即使失却消化功能 但只要有部分吸收功能即可应用 3 炎性肠道疾病 4 消化道瘘 胃 十二指肠 小肠或结肠瘘 可视瘘位置高低 在其近端或远端提供要素膳 5 急 慢性胰腺炎 要素膳的特点 优点 分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化 容易吸收无渣 缺点 口感差渗透压高 容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用 三 组件制剂组件制剂 modulediet 又称营养素组件 nutrientmodule 标准配方 modular 或不完全膳食 是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化 以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足 也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方 modularformula 满足病人的特殊营养需要 常用的 蛋白质组件 碳水化合物组件 脂肪组件 维生素组件和矿物质组件 蛋白质组件 选用生物学价值高的蛋白质如牛奶 酪蛋白 乳白蛋白或大豆水解蛋白为氮源 也有用蛋白质水解物 氨基酸混合物的 如氨基酸型肠内营养剂粉剂适用于烧伤 大手术等需要增加蛋白质的病人 脂肪组件 原料 中链甘油三酯 mediumchaintriglycerides MCT 和长连甘油三酯 longchaintriglycerides LCT MCT熔点低 溶解度高 水解更快更完全 不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏 在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收 主要用于脂肪吸收不良的病人 包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者 但MCT的生酮作用远强于LCT 故不适用于糖尿病酮症的病人 MCT不含必需脂肪酸 应用超过1周时 需补充LCT 脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源 四 特殊需要制剂特殊需要制剂 dietformulainspecificconditions 指用于特殊情况下既达到营养支持的目的 又有治疗作用的EN制剂 婴儿用要素制剂 Pregestimil 美国产 适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童 免疫肠内营养 定义 在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质 以促进机体免疫功能 添加物质 谷氨酰胺 精氨酸 3不饱和脂肪酸 核酸膳食纤维等 免疫EN 围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低 控制炎症反应 促进短期蛋白的合成 免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率 BragaM GianottiL GentiliniO etal Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition CritCareMed 001 29 2 242 248 免疫EN 对于消化道肿瘤患者强化GLN的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白 国内的研究也证实含精氨酸 谷氨酰胺及w 3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应 改善机体免疫功能 蒋小华 李宁 朱维铭等 肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫 炎症反应及预后的影响 中国实用外科杂志 2004 24 1 43 47 各种肠内营养产品特点 瑞代 膳食纤维1 5g 100ml 可溶性 不可溶 6 94 含谷氨酸 谷氨酰胺0 61g 100ml 含硒3 75ug 100ml 主要用于糖尿病人 瑞能 膳食纤维1 3g 100ml 以不可溶为主 含谷氨酸0 89g 谷氨酰胺0 4g 100ml 含硒6 7ug 100ml 主要用于肿瘤病人 瑞先 膳食纤维2 0g 100ml 可溶性 不可溶 2 1 含谷氨酸0 62 100ml谷氨酰胺0 62g 100ml 含硒5 0ug 100ml 用于大多数病人 瑞高 含硒5 0ug 100ml 含谷氨酸 谷氨酰胺1 44g 100ml 适用于需要高蛋白 高热量病人 瑞素 含硒3 75ug 100ml 含谷氨酸0 44g 谷氨酰胺0 44g 100ml 能全力 膳食纤维1 5g 100ml 可溶性 不可溶 47 53 含谷氨酸 谷氨酰胺1 0g 100ml含硒5 7ug 100ml 主要用于大多数病人 百普力 膳食纤维无 含谷氨酸 谷氨酰胺0 768g 100ml 含硒5 7ug 100ml 主要用于需无渣饮食病人 膳食纤维 定义 不能为人体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和 主要指非淀粉多糖 总膳食纤维 非淀粉多糖 木质素 不溶性 非纤维素多糖 纤维素 不溶性 果胶 可溶性 胶浆 可溶性 半纤维素 不溶性 膳食纤维的生理功能 水溶性 增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性 缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积 膳食纤维的生理功能 大肠癌防护作用粪便体积增加 稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用 膳食纤维的生理功能 减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动 添加膳食纤维的目的 避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌 避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻 选择肠内营养制剂时应考虑 1 年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方 由于其肠道耐受性较差 因此肠内营养的渗透压不能过高 最好采用等渗液体 2 胃肠道功能正常 采用整蛋白为氮源的制剂 避免肠粘膜萎缩 价廉 低下 如胰腺炎 短肠综合征 炎性肠道疾病等 采用氨基酸型或短肽型 容易吸收 刺激消化道分泌的作用较弱 选择肠内营养制剂时应考虑 3 脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水 消化吸收长链脂肪酸的能力下降 应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯 4 糖的耐受情况不能耐受乳糖 蔗糖 单糖或双糖 则应避免 5 疾病情况有肝 肾 肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷 应选择相应的组件膳食 以避免出现代谢并发症 1 口服法2 管饲法 1 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完 每次250 400ml 每日4 6次 病人在初期对这种喂养方式不耐受 出现恶心 呕吐 腹胀 腹痛和腹泻 2 间歇性滴注 是指采用重力滴注的方法分次给予营养液 将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连 每次输注30 40min 间隔3 4h再输注 这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少 一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式 二 EN的喂养方式 3 连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液 十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 4 循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液 但在规定的时间内输完 输注的时间通常在夜间 这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃 肠管 鼻胃管 单腔 多腔鼻十二指肠管 螺旋管 重力管鼻空肠管 单腔 多腔 有创置管技术 1 微创 内镜下 消化道造口技术胃造口 含经胃造口空肠置管 十二指肠造口空肠造口 有创置管技术 2 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口 鼻胃 肠管短期EN的首选 经皮内镜下胃造口术 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是这么容易 分别 逐渐增加速度 浓度和量 速度不能过快 起始 30 40ml h 浓度不能过高 一次量不能增加过大 600 800ml d 温度不能过低 入口温度 EN输注的具体要求 三 肠内营养的注意事项 1 在输注营养液时 病人应取半卧位 2 逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN 肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时 应将营养液的浓度稀释为1 2或1 4 并以缓慢的速度输注 如25ml h 6 24h后 可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况 逐渐提高输注的速度 逐渐增至100ml h 容量开始可为300ml d 第三天以后增至1500ml d 3 肠内营养液的温度以37 左右较为适宜 4 要严格按无菌要求操作 避免污染 避免管腔阻塞 肠内营养相关并发症 导管并发症 插管损伤 误插入气管 出血 穿孔等 鼻咽部不适 食管炎和溃疡 食管狭窄 严重者食管气管瘘 导管脱落 移位 堵塞 严重者肠梗阻管周渗漏 局部感染 研制者脓毒症 返流和误吸 原因 重力性返流 咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常 导管穿过贲门 仰卧位喂养 意识不清或呕吐反射减弱等 处理 喂养时抬高床头超过30 并持续至餐后30分钟 抑酸或保护胃粘膜药物 减少胃潴留 等渗营养液 促动力药物 使用输液泵喂养后4小时胃液 200ml 改变途径 幽门下 消化道反应 恶心 呕吐 10 20 腹胀 腹痛 导管相关性腹泻 发生率为30 ICU超过60 药物相关的腹泻 H2受体阻断剂 抗生素 抗心律失常药物 代谢性并发症 电解质异常 低钠血症较常见 静脉输液过多 糖代谢异常 高血糖多见 10 30 再喂养综合征 长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭 昏迷甚至死亡 EN的禁忌症 1 年龄小于3个月的婴儿 2 小肠广泛切除后宜采用PN6 8周 以后采用逐步增量的肠内营养 3 胃部分切除后 4 空肠瘘的病人 5 处于严重应激状态 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 顽固性呕吐 腹膜炎或腹泻急性期中 不宜给予肠内营养 6 严重吸收不良综合征及衰弱的病人 7 症状明显的糖尿病 接受高剂量类固醇药物的病人 都不耐受肠内营养的高糖负荷 8 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养 肠内营养