外科骨折概论

An Introduction of Fracture骨折概论,石首市新厂卫生院李静娴,骨折的定义,Definition of fracture：A fracture is a complete or incomplete break in the continuity of bone. 骨或骨小梁的完整性和连续性中断,骨折的病因,直接暴力Direct violence/force 间接暴力indirect violent/force 肌肉拉力A forceful contraction of muscle 积累劳损Repeated stress 骨骼疾病（病理性骨折）Diseases of bone /pathologic fracture,骨折的分类,骨折分类的临床意义是否与外界相通分类： 闭合性 Closed fracture: the fracture does not communicate with the external environment.开放性Open fracture,骨折的分类,骨折的程度：完全骨折、 不完全骨折Gap fracture greenstick fracture,骨折的分类,骨折的形态：横断、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、骨骺分离等根据是否稳定：稳定骨折Stable fracture、不稳定骨折Unstable fracture,分类示意图,骨折的分类,根据是否稳定： 稳定骨折 Stable fracture 不稳定骨折 Unstable fracture 根据时间： 新鲜骨折 Fresh fracture 陈旧骨折 Old fracture,骨折移位的因素,暴力作用的大小和方向骨折后肌肉的牵拉力：主要因素肢体的重量不适当的搬运,移位的方式,成角移位侧方移位短缩移位分离移位旋转移位,移位示意图,骨折的临床表现,（一）全身表现1、休克：主要原因是出血、疼痛2、发热（二）局部表现：,骨折的临床表现,（二）局部表现：1、骨折一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍2、骨折的特有体征：（1）畸形 （2）异常活动 （3）骨擦音或骨擦感,骨折的X线检查,对诊断和治疗具有重要价值，一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片。 必要时应拍摄特殊位置或对侧相应部位对比X线片。,骨折的临床表现,骨折愈合的三个时期,血肿机化演进期：骨折端形成的血肿与局部坏死组织引起无菌性炎性反应，纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，并进而演变转化为纤维结缔组织，使骨折两端连接在一起，约2W完成。,骨折愈合的三个时期,原始骨痂形成期：膜内化骨形成内、外骨痂，软骨内化骨形成环状、髓腔内骨痂。一般约需48W。两种化骨形式并存，但膜内化骨较软骨内化骨快。骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。骨痂改造塑性期：,影响骨折愈合的因素,一、全身因素： 1、年龄 2、健康状况二、局部因素： 1、骨折的类型和数量 2、骨折部位的血液供应：,影响骨折愈合的因素,二、局部因素： 2、骨折部位的血液供应：（1）两骨折段血液供应均良好，愈合快（2）一骨折段血液供应较差，愈合较慢（3）两骨折段血液供应均差（4）骨折段完全丧失血液供应，易发生缺血性坏死,影响骨折愈合的因素,二、局部因素： 3、软组织损伤程度：越重对愈合影响越大 4、软组织嵌入：阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。 5、感染：严重影响骨折愈合,影响骨折愈合的因素,三、治疗方法的影响：1、反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合3、开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合,影响骨折愈合的因素,三、治疗方法的影响：4、骨折行持续骨牵引，力量过大，骨段分离5、骨折固定不牢固，仍受剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长6、过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合,骨折早期并发症,休克：失血性休克、创伤性休克等 诊断要点：A外伤出血史B神志改变C皮肤苍白，四肢湿冷D脉搏大于100BPM，呼吸大于25BMP，尿量小于30ML/H，CVP5cmH2O重要脏器损伤：血管损伤：肱动脉神经损伤：脊髓、桡神经损伤,脂肪栓塞综合征 (fat embolism syndrome, FES) 机制：脂肪滴进入破裂的静脉窦内 是应激作用,乳糜微粒失去乳化稳定性,结合成直径达1020um的脂肪球而成为栓子。 可引起肺、脑脂肪栓塞。,骨折早期并发症,Gurd诊断标准：主要指标： 1、皮肤粘膜出血点 2、除外胸部外伤疾患后，呼吸系统症状和肺部X线典型影像 3、除外颅脑损伤后而具有CNS症状,Gurd诊断标准：次要指标：1、发热; 2、心动过速; 3、痰、尿脂肪球染色（) ; 4、眼底改变; 5、贫血; 6、血小板 7、ESR 一个以上主要指标，四个次要指标和脂肪球血症可诊断鉴别：休克、颅脑伤、呼吸窘迫综合征,脂肪栓塞综合征 颅脑伤 间歇清醒期1824h 610h 神志改变 严重昏迷 中度昏迷 昏迷的发生 突然 逐渐 心率 140160次/分减慢 呼吸 35次/分 减慢 局部症状 常无 常有 去大脑强直早期，昏迷不久临终时发生,治疗： 1、呼吸支持疗法最基本 2、保护脑部 3、药物：激素、抑肽酶、利尿剂、低右、肝素、白蛋白,骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。,骨折早期并发症,骨筋膜室综合征 最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 当压力达到一定程度前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa (55mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭, 形成缺血水肿缺血的恶性循环。,图61-15 前臂骨筋膜室综合症发展过程示意图(1) 早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压(2) 若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。所以临床上不能以此作为安全的客观指标,小腿骨筋膜室示意图,根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩早期,及时处理,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血, 大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢。如大量毒素进入血循环,可致休克、心律不齐和急性肾衰。,中晚期并发症,感染：关节僵硬：肘关节、髋关节、肩关节等骨化性肌炎：创伤性关节炎：缺血性坏死：距骨、舟骨、股骨头等缺血性肌挛缩：上肢、下肢等,现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是注意意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。,骨折的急救,抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运,内容,骨折急救固定的目的: 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤; 减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。 便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。,治疗原则reduction, fixation, rehabilitation,复位：解剖复位功能复位手法复位切开复位复位的基本要求：,1、解剖复位：对位、对线完全良好2、功能复位：未恢复正常的解剖关系，但愈合后对功能无明显影响,2、功能复位标准：（1）旋转移位、分离移位完全矫正（2）短缩移位在成人下肢骨折1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短2cm （3）成角移位：下肢向侧方成角必须完全复位，上肢肱骨干稍有畸形，功能影响不大，前臂双骨折要求对位、对线均好。 （4）长骨干横形骨折，对位至少达1/3左右，干骺端至少应对位3/4左右,固定fixation,外固定内固定固定方法选择,切开复位的指征,手法复位失败关节内骨折手法复位不能达到解剖复位手法复位外固定不能达到功能复位标准骨折合并需要处理的血管神经损伤多发骨折,内固定的种类和选择,钢丝螺丝钉钢板髓内针,各类螺钉,动力加压接骨板三种型号,宽型4.5 DCP用于股骨窄型4.5 DCP用于尺骨和肱骨3.5 DCP用于前臂、腓骨、骨盆及锁骨,特殊接骨板,胫骨内踝,胫骨或肱骨近端,股骨近端或远端,股骨远端髁支持,重建接骨板,重建接骨板,功能锻炼,功能锻炼的目的功能锻炼的重要性不同部位功能锻炼的要点,骨折的愈合标准,临床愈合标准1、局部无压痛及纵轴叩击痛2、局部无反常活动3、X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过4、解除外固定后上下肢体满足的条件和要求5、连续观察两周不变形,开放性骨折的处理,开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通。它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。,开放性骨折的最大危险是由于创口被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染(图61-40)。严重者可致肢体功能障碍、残废,甚至引起生命危险。,图61-40 股骨下段开放性骨折，骨折端于创口外有各种细菌污染而致感染的危险,开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:第一度: 皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。第二度: 皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。,(一)术前检查与准备,询问病史 检查全身情况 确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 观察伤口,估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度。 拍摄患肢正、侧位X线片,了解骨折类型和移位。,(二)清创的时间,原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。一般认为在伤后68小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内进行。,(三)清创的要点,开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格,