内科临床教学jx03.心电图学习入门

心电图学习入门Electrocardiagram 心电图总论 概念临床意义导联基本波形测量 心脏 生物电 组织体液 体表 仪器 心电图概念 概念 心电图就是心脏产生的生物电通过组织 体液传达到体表 再经过一定的仪器所记录下来的一系列连续曲线 总论 心脏细胞的组成 1 起搏点细胞2 特化的传导系统3 心肌细胞 起搏点细胞 心脏激动起源于窦房结 通过特化的传导系统下传 起搏点细胞还存在于心房 房室交界区 心室内 正常情况下次级起搏点细胞处于潜在状态 心脏的传导系统 心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje纤维网 心电图导联体系 1902年 由Einthven首创的标准双极肢体导联 至30年代末40年代初在众多医务工作者努力协作下补充完善了加压单极肢体导联和单极胸前导联 直至目前被国际通用 另外还有一些附加导联 总论 1 标准双极肢体导联 两个电极 反应两个电极部位之间间的电位差 导 左臂 右臂 导 左腿 右臂 导 左腿 左臂 导联体系 2 加压单极肢体导联 单极导联 反应探查电极部位针对心脏的电位差avR 右臂 左臂左腿 avL 左臂 右臂左腿 avF 左腿 左臂右臂 导联体系 标准双极肢体导联与加压单极肢体导联统称为额面肢体导联 导联体系 V1 胸骨右缘第4肋间隙V2 胸骨右缘第4肋间隙V3 V2与V4联线的中点V4 左锁骨中线与第5肋间相交处V5 左腋前线V4水平V6 左腋中线V4水平 3 胸前导联 导联体系 胸前导联又称为水平面导联 导联体系 4 附加导联 代表正后壁V7 V8 V9 V7 左腋后线V4水平V8 左肩胛骨线V4水平V9 左脊旁线V4水平代表右心室V3R V4R V5RV3R 右胸与对V3称处V4R 右胸与对V4称处V5R 右胸与对V5称处 导联体系 基本波形组成 总论 基本波形 P波 最早出现幅度较低 园钝 似半圆的波形 反映心房除极 基本波形 波后幅度较高的综合波群 由于其为综合波群 因此有其特定的命名原则反映心室除极 QRS波群 基本波形 P R间期 P R间期 是指P波开始到QRS波开始之间的线段 代表心房开始激动到心室开始除极的时间 S T段 S T段指QRS波终点到T波开始间的线段 代表心室除极完毕尚未复极的时间 T波 综合波群后的基底部较宽波 反映左右心室复极过程 基本波形 Q T间期 Q T间期从QRS波起点至T波终点的线段 代表心室除极 复极所需的总时间 U波 U波为T波之后出现的一个低平波 方向与T波一致 QRS综合波群的命名原则 第一个向下的波为Q波 第一个向上的波为R波 R波之后向下的波为S波 S波之后向上的波为R 波 R 波之后向下的波为S 波 依此类推 无R波的QRS波群称之为QS波 波幅 0 5mV 5小格 者用q r s表示 否则用Q R S表示 QS波不分大小写 基本波形 心电图测量 心电图纸纵横格的意义及心率的测量 总论 心电图纸纵横格的意义及心率的测量 纸速25mm s 每横格1 25 0 04s标准电压1mV 10mm 每纵格0 1mV心率的测量 心率 60 RR间期秒数 心率的测量 目测法根据P P或R R所占的中格进行计算若占一格 心率为300次每分钟若占二格 心率为150次每分钟若占三格 心率为100次每分钟若占四格 心率为75次每分钟若占五格 心率为60次每分钟若占六格 心率为50次每分钟 先找一个与粗线重叠的QRS波 再看下个QRS波对着哪根线 此法只适合整齐的心律反复朗读300 150 100 75 60 50 43牢牢记住300 150 100 75 60 50 43 再努力记住常见心率区段细线相对的心率数字 就会更方便如 150 136 125 115 107 100 100 93 88 83 79 75 75 71 68 65 62 60 60 57 55 53 51 50 正常心电图 各部分的正常值 基本波形 QRS波群正常值 间期 段 P R间期ST段Q T间期 P R间期 ST段 Q T间期 P R间期正常值0 12 0 20秒ST段正常在等电位线上 压低任何导联不低于0 05mv 上抬肢体导联不高于0 1mv 胸导联不高于0 3mv Q T间期代表心室除极复极的全过程 其理论计算值可与实测值比较 若实测值 计算值上限即为其延长 若实测值 计算值下限即为其缩短 计算公式如下 概念三联征分期 演变过程定位鉴别诊断 心肌梗死 概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病 它的临床类型有多种 心肌梗死便属于其中之一 心肌梗死是由于某种因素导致冠状动脉供血突然中断 而引起心肌缺血 损伤和坏死的病理生理变化所形成的一种临床疾病 心肌梗死 三联征 心肌梗死 T波改变 ST段抬高 异常Q波 定位 心肌梗死 下壁 aVF正后壁 V7 V8 V9右室 V3R V4R V5R前壁 V1 6 aVL 统称广泛前壁间壁 V1 V2前壁 V3 V4侧壁 V5 V6 aVL高侧壁 aVL 急性下壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死 前壁 下壁心肌梗死 心律失常 窦性心律sinusrhythmia 心电图特征1 有一系列规律出现的P波 P波形态表明冲动来自窦房结 即 P波直立 aVRP波倒置 2 P R间期在0 12 0 20sec 3 频率40 150次 min 正常窦性心律的频率一般为60 100次 min 同一导联中P P间期差值应 0 16sec 窦性心动过缓sinusbradycardia 心电图特征窦性心律的频率低于60次 min 多见于颅内高压 甲状腺功能低下或 受体阻滞剂作用时 窦性心动过速sinustachycardia 心电图特征窦性心律的频率成人超过100次 min 窦性心动过速时 P R间期 QRS及Q T时限均相应缩短 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平 窦性心动过速常见于运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血和拟交感类药物的作用时 窦性心律不齐sinusarrhythmia 心电图特征窦性心律的起源不变 但节律不整 在同一导联上P P间期差异大于0 16sec 多见于青少年或植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 窦性静止sinusarrest 心电图特征在规律的窦性心律中 有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因 在一段时间内停止发放冲动 在规则的P P间隔中P波突然消失 而且所失去的P波在时间上与正常P P间隔不成倍数关系 窦性心动过缓 窦律失常 P波方向 aVR P R间期 0 12 0 20sP P间期 1 00s 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 5 0sec 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm 交界性心律其激动发源于房室结区或结 希区 其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似 所以QRS结与窦性者相同或相似 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 aVF的P 倒置 aVR的P 直立 P 波可出现于QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12sec R P 0 20sec P 在QRS波之中 P 在QRS波之后 P 在QRS波之前 逆行P波的表现 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起 是最常见的心律失常 早搏可以来自各种不同的异位节律点 最多见的是室性早搏 交界性早搏较少见 过早搏动prematurebeat 室性早搏ventricularprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS T波群增宽变形 QRS时限常 0 12sec T波方向多与主波相反 2 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 3 提早出现的QRS波前无P波 而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上 房性早搏atrialprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS波一般不变形 其前有一个复杂的P波 P R 0 12sec 2 代偿间歇不完全 3 有早搏之P波之后可不出现QRS波 且与其前面的T波相融合而不易辨认 称为房早未下传 室早 室早连发 交界性早搏junctionalprematurebeat 交界性早搏的激动发源于房室交界区 其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近 交界性早搏junctionalprematurebeat 心电图特征1 QRS波与窦性者相同或略有变形 2 如交界区激动逆向上传至心房 可产生一个逆行的P 波 P II III aVF倒置 P aVR直立 3 P 波可出现在QRS波之中 之后 也可在其前 P R 0 12sec 4 交界区激动不能上传者 可以不出现P 波 5 常有完全性代偿间歇 可见提前出现的P 波 其形态与正常窦性P 波略有差异 其后紧随有一呈室上型QRS波群 代偿间期不完全 房早二联律 过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性 多发性和频发性 在某些频发性早搏中 可见一定的配对规律 如1正常 1早搏称二联律2正常 1早搏称三联律 偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat 频发单源性室性早搏 呈二联律 多源性频发室性早搏 连发室性早搏 短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia 连续三次以上早搏 R on T现象 逸搏与逸搏心律 当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时 如病窦综合征 或者因传导障碍而不能下传时 如 度房室传导阻滞 或者其他原因造成较长间歇时 如早搏后代偿间歇 其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动 激动心室 仅1 2个异位搏动称逸搏 按逸搏发生的部位分为房性逸搏 房室交界性逸搏和室性逸搏三种 其中以房室交界性最多见 房性最为少见 房性逸搏 交界性逸搏 室性逸搏ventricularescape 心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似 差别在于早搏属提前发生 而逸搏则在长间歇后出现 将室性逸搏与室性早搏进行比较 可以看出 室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似 其差别在于室性早搏的QRS波提前出现 而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现 室性早搏室性逸搏 逸搏连续3个以上者称逸搏心律 阵发性室上性心动过速 心电图特征1 QRS波通常无增宽变形 2 心室率为150 240次 min 绝对匀齐 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患 但常有反复发作趋势 阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia 阵发性室性心动过速 心电图特征1 QRS波呈室性波形 增宽而变形 QRS时限 0 12S 2 常有继发性ST T波改变 3 心室频率为140 200次 min 基本匀齐 4 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 一般发作时间不长 常在十几秒内自行停止 但较易复发 临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿 斯综合征 基本节律间期 配对间期 代偿间期 完全代偿间期 基本节律间期 不完全代偿间期 过早搏动 室早 房早 心房扑动atrialflutter 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果 大多呈短阵性 心电图特征 1 无正常P波 代之连续的粗齿状F波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 心房扑动atrialflutter 心电图特征 2 F波频率为250 350次 min 大多以2 1或4 1下传 故心室律规则 如房室传导比例不恒定 心室律也可不规则 心房颤动atrialfibrillation 心房颤动是更为常见的房性心律失常 心电图特征 1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 尤以V1导联为最明显 心房f波的频率为350 600次 min 2 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增宽 心房扑动 颤动 心律失常 激动起源 心室扑动ventricularflutter 心电图特征 1 无正常的QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 2 扑动波频率达200 250次 min 心室扑动ventricularflutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果 其发生一般具有两个条件 一是心肌明显受损 缺氧或代谢失常 二是异位激动落在易颤期 由于心室扑动的心脏失去排血功能 因此常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 心室颤动ventricularfibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象 心脏完全失去排血功能 是最严重的心律失常 心电图特征 1 QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 2 频率达200 500次 min 窦性心律 扭转室速 室颤 激动传导异常 房室传导阻滞室内传导阻滞异