肝硬化的诊断和治疗

肝硬化的诊断和治疗 371中心医院感染科刘芬 肝纤维化 肝硬化 肝癌 正常肝脏 男性 45岁 患肝硬化6年 4天来畏寒发热 体温38 5度左右 全腹痛 腹部明显膨隆 尿量550ml d 1 住院后经检查有以下体征 其中哪项对诊断最有帮助A蜘蛛痣及肝掌B腹部静脉曲张C脾大D全腹压痛及反跳痛E腹部移动性浊音阳性答案 D 2 上述病例 最可能的诊断是A肝肾综合征B并发结核性腹膜炎C自发性腹膜炎D布加综合症E肝癌答案 C3 尽快治疗 应先做何种检查A肝肾功能B血常规及学培养C腹水培养加药敏试验D腹水常规及培养E腹部B超答案 D 4 为进一步治疗 下列何种措施最为重要A严格控制水钠摄入B应用有效抗生素C联合应用利尿剂或加大利尿剂用量D抽腹水E输血浆或白蛋白答案 B 5 住院期间 查到全血细胞减少主要原因为 A脾功能亢进 血细胞破坏增加B胃肠道淤血至营养吸收障碍C血容量增加 血液稀释D细菌感染 毒素作用E消化道出血及皮肤黏膜出血答案 A 6 若该患者于住院期间出现肝肾综合征 下列哪项不是其特征性改变 A少尿或无尿B尿钠低C氮质血症D稀释性低血钠E尿检查有大量管型尿答案 E 肝硬化CirrhosisofLiver 病因发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断并发症和治疗 肝硬化 弥漫性纤维化以肝组织假小叶形成为特征的慢性肝病再生结节临床表现 肝功能损害 门静脉高压 肝脏解剖生理 肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能 物质代谢 白蛋白 凝血酶原 凝血因子 纤维蛋白原激素灭活 雌激素 醛固酮 抗利尿激素分泌胆汁解毒作用 血氨 门静脉和肝动脉双重血供肝动脉 提供氧气门静脉 提供营养 病因 病毒性肝炎乙型丙型丁型重叠感染 酒精中毒摄入乙醇80g d 10年以上 少年纵酒无节 多成水鼓 景岳全书 肿胀 张介宾 病因 非酒精性脂肪性肝病20 左右可发展为肝硬化70 左右不明原因肝硬化的可能病因 病因 胆汁淤积 循环障碍 慢性心衰 缩窄性心包炎 Budd ChiariSyndrome 肝淤血缺氧 肝细胞坏死 纤维化 淤血性肝硬化 代谢紊乱 营养障碍 免疫紊乱 血色病 铁质沉着 肝豆状核变性 铜沉积 病因分类 自身免疫性肝炎 工业毒物 四氯化碳 砷 汞 或药物 四环素 中毒性肝病 KF环 血吸虫病性肝纤维化 原因不明隐源性肝硬化 病因分类 临床表现 代偿期症状轻 缺乏特异性失代偿期 症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状 10mmHg 肝 脾轻度肿大 肝功能基本正常 乏力 纳差 恶心腹胀 腹泻 上腹隐痛 临床表现 代偿期 症状 体征 实验室检查 临床表现 失代偿期 全身症状 肝功能减退的临床表现 消化道症状 消瘦 乏力 肝病面容 恶心呕吐 纳差食欲不振 临床表现 失代偿期 黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸 临床表现 失代偿期 出血 贫血倾向 肝功能减退的临床表现 凝血因子II VII IX X减少脾抗 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 临床表现 失代偿期 内分泌紊乱 肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 肝功能减退的临床表现 初夜治黄姑娘多出血夜盲蜘蛛痣黄疸雌激素增多 下列哪项不是肝硬化代偿期的临床表现 A食欲减退B腹胀不适C肝功能轻度异常D牙龈出血E肝脏肿大答案 D 肝硬化患者不会出现下列哪种内分泌失调的表现 A雌激素增多B雄激素减少C醛固酮增多D肾上腺糖皮质激素增多E抗利尿激素增多答案 D 临床表现 失代偿期 门脉高压症 脾脏功能亢进 WBC PLT HB 侧枝循环的建立与开放 临床表现 失代偿期 门脉高压症 腹水 是肝硬化最突出的表现 腹水 脐疝形成 BUS 液性暗区 下列对诊断门脉高压症最有价值的体征是 A蜘蛛痣B脾肿大C肝质地坚硬D腹壁静脉曲张答案 D 临床表现 失代偿期 腹水形成的机制 门静脉高压 超过300mmH2O 血浆胶体渗透压下降 白蛋白 30g 有效血容量不足 肝淋巴液增多醛固酮 抗利尿激素分泌增加等 并发症 上消化道出血 最常见的并发症 常突然发生 表现 呕血 黑便 可致失血性休克 肝性脑病 死亡率高 原因 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 PepticUlcer 并发症 肝性脑病 为最严重的并发症 最常见的死亡原因 主要表现为性格行为失常 意识障碍 昏迷 感染 病人抵抗力低下 免疫下降 门腔静脉开放等因素 感染途径 呼吸道 胆道 肠道 泌尿道自发性腹膜炎 发热 腹痛 腹胀 腹水持续不减 中性粒细胞 250 10E9 并发症 门静脉血栓形成静脉急性完全阻塞 可出现剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾脏迅速增大和腹水迅速增加 并发症 肝肾综合症 功能性肾衰 特征 自发性少尿 500ml 无尿 低尿钠 氮质血症 133umol L 稀释性低钠血症 二钠低 肝肺综合征 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 呼吸困难 三联征 低氧血症 并发症 原发性肝癌 电解质 酸碱平衡紊乱低钠 摄入不足 利尿 放腹水低钾 低氯 代碱 摄入不足 呕吐 腹泻 利尿可诱发肝性脑病 短期内肝脏迅速增大 持续性肝区疼痛1 或腹水呈血性 肝硬化患者在很短时间内出现腹痛和大量血性腹水 不伴有发热 首先应考虑可能并发 A原发性腹膜炎B继发性肝癌C结核性腹膜炎D肝肾综合征E门静脉血栓形成答案 E 实验室检查 其他检查 B超 可显示肝脾大小 形态 PV SV内径 腹水暗区X Ray 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT或MRI 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水内镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗肝穿刺 活组织送检 可以明确诊断腹腔镜 可观察硬化的肝脏的大体形态 诊断要点 1乙肝酗酒病史2肝功能减退或门脉高压表现3肝质地坚硬 结节感4病检 假小叶形成 Child Pugh分级 指标异常程度记分123肝性脑病无1 2期3 4期腹水无轻中度及以上血清胆红素 mol L 3434 51 51血清白蛋白 g L 3528 34 28凝血酶原时间 秒 1415 17 18A级为5 6分 B级为7 9分 C级为 10分 鉴别诊断 慢粒 淀粉样变性 2 腹水的鉴别 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病史体征B超腹水 肝病史蜘蛛痣肝掌 脾大移动性浊音 肝缩小 脾大门静脉增宽 腹水漏出液 结核病史腹部揉面感腹膜增厚 粘连腹水 少 渗出液 结核病史颈静脉怒张心率奇脉 脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液 妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 1 肝肿大的鉴别 慢性肝炎 肝癌 肝包虫病 华氏睾吸虫病 鉴别诊断 3 并发症的鉴别 上消化道出血 与PU 急性胃粘膜病变 胃癌鉴别肝性脑病 与低血糖 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒 脑血管意外鉴别肝肾综合症 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别 1 休息 高维生素 高热量 高蛋白 2 甘草制剂 水飞蓟宾 双环醇 中成药3 抗病毒药物 核苷类药物 干扰素 治疗 一般治疗 治疗 腹水的治疗 钠盐 氯化钠1 5g 2g 日 水 1 限制水 钠的摄入 1000ml 日 显著低钠血症 500ml 日 2 利尿剂 安体舒通 速尿 100mg d 40mg d 最大剂量 400mg d 160mg d 及诱发并发症 体重下降 0 5kg 天 原则 小剂量开始 速度宜缓 防止低钾 治疗 腹水的治疗 3 放腹水 输注白蛋白 适应症 大量腹水 需放液减压 并发自发性腹膜炎 放液量 4000 6000ml 次 次 d或 次 周 同时输注白蛋白40g 次 4 提高血浆渗透压 定期 小量 多次输注鲜血 白蛋白等 5 腹水浓缩回输6 经