内科学教学资料高血压

高血压Hypertension 南方医科大学南方医院心内科曹世平 高血压 hypertension 是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征 原发性高血压 essentialhypertension 95 继发性高血压 secondaryhypertension 5 2010中国高血压指南 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 高血压的定义 高血压已成为影响全球疾病负担的首要危险因素 2012年全球心血管病死亡人数为1700万 占慢性病死亡人数的46 其中高血压并发症死亡940万 中国医学前沿杂志 电子版 2015 7 6 22 64 年龄标准化患病率 当年全国估计患病率 成人高血压患病率 每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中 慢性病所占比例超过80 其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位 50 75 的卒中和40 50 的心肌梗死的发生与血压升高有关 美国 中国 高血压患者比例 2013年中国高血压患者3 3亿 但总体控制率仅为9 5 每10个成人中至少有2人患高血压 中国心血管病报告2013 较中低收入国家的平均水平9 9 还要更低 高血压患病人群达3 3亿 2011年我国农村居民主要疾病死因构成比 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 LewingtonSetal Lancet2002 360 1903 13 高血压与心血管风险 血压升高20 10mmHg 心血管死亡风险加倍 CV死亡风险 SBP DBP mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 2x 4x 8x 全球61个人群 约100万人 年龄40 89岁 平均随访12年 降低血压以降低心血管死亡风险 1999年2月WHO ISH高血压治疗指南将高血压定义为 未服抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 指南强调 患者血压增高 决定应否给予降压治疗时 不仅要根据其血压水平 还要根据其危险因素的数量与程度 轻度高血压 只是与重度血压升高相对而言 并不意味着预后必然良性 高血压的诊断 高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据 偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压 应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定 平均DBP 90mmHg 和或SBP 140mmHg 血压水平的定义和分类 1999年WHO ISH 类别收缩压舒张压 mmHg mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 89 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压舒张压 mmHg mmHg 1级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 血压水平的定义和分类 2014年JNC8 类别收缩压舒张压 mmHg mmHg 正常 120 80高血压前期120 139或80 89I期高血压140 159或90 99II期高血压 160或 100 JNC8 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告 60岁 DM CKD患者 开始降压治疗的阈值SBP 140或DBP 90mmHg 目标SBP DBP为 140 90mmHg 60岁普通患者 开始降压治疗的阈值SBP 150或DBP 90mmHg 目标SBP DBP为 150 90mmHg JNC8关于开始降压治疗的BP阈值以及BP目标值 血压水平的定义和分类 2005 2010年中国指南 类别收缩压舒张压 mmHg mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 病因及发病机制 一 遗传学说 1 双亲有高血压的正常血压子女 以后发生高血压比例增高 2 自发性高血压大鼠 SHR 二 肾素 血管紧张素系统 RAS 肾素ACE血管收缩血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留去甲肾上腺素 三 钠与高血压 细胞外液容量 心排血量 钠潴留细胞内钙离子 外周血管收缩四 精神神经学说 交感神经活性亢进 交感神经兴奋 儿茶酚胺 血管收缩肾素释放 五 血管内皮功能异常 一氧化氮 NO 血管收缩反应 内皮素 ET 1 六 胰岛素抵抗 胰岛素敏感性下降 血胰岛素水平增高 加强AngII刺激醛固酮的产生 增加儿茶酚胺水平 增加细胞内钙 增加内皮素释放 减少前列腺素合成 BPV的常用检测手段 动态血压监测 家庭自测血压 诊所血压 连续若干小时的血压变异 每次就诊或每隔一段时间的血压变异 临床类型一 缓进型高血压二 急进型或恶性高血压三 高血压危象四 老年人高血压 缓进型高血压临床表现及并发症 一 一般表现 头痛 眩晕 气急 耳鸣查体 主动脉第二心音亢进 主动脉瓣区收缩期杂音 二 并发症 一 心脏 左室肥厚 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 二 脑 短暂性脑缺血 脑动脉血栓形成 脑出血 高血压脑病 三 肾脏 蛋白尿 肾功能不全 四 血管 动脉粥样硬化 主动脉夹层 眼底出血 失明 动脉粥样硬化 心室肥厚 心肌梗死 心力衰竭 脑卒中 肾功能不全 急进型或恶性高血压 1 5 的中 重度高血压患者可发展为恶性高血压 病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征 1 发病急 多见于中 青年 2 舒张压 130mmHg 3 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 乳头水肿 级 4 肾脏损害明显 蛋白尿 血尿 肾功不全 5 进展迅速 可死于肾衰 脑卒中 心衰 高血压危象 1 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 2 高血压急症 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全 3 高血压急症的分类 高血压脑病 高血压合并颅内出血 蛛血 急进性 恶性高血压伴有心 肾 眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰 肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤 4 高血压亚急症 高血压严重升高但不伴靶器官损害 高血压危象 5 高血压亚急症的分类 急进性 恶性高血压 无心 肾和眼底损害 先兆子痫 围手术期高血压 老年人高血压 超过60岁的高血压病人 1 半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 2 部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型 3 脑卒中 心衰 心肌梗塞和肾功能不全较常见 4 易出现血压波动及体位性低血压 在使用降压药物时要密切观察 实验室检查 一 血常规 尿常规 肾功能 血尿酸 血脂 血糖 电解质 心电图 胸片 X线 眼底检查 眼底分级 级 视网膜动脉变细 反光增强 级 视网膜动脉狭窄 动脉静脉交叉压迫 级 眼底出血 棉絮样渗出 级 视神经乳头水肿 30 动态血压正常参考值上限 mmHg 正常为勺型 24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC VI21358512075国内协作组3130801358512575 1 JHyperten 1994 12 Suppl7 S1 2 ArchInternMed 1997 157 2413 3 中华心血管杂志 1995 23 325 二 动脉血压监测正常标准 24小时平均血压 130 80mmHg 白昼均值 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 应用范围 诊断白大衣性高血压 判断高血压的严重程度 了解血压的变异性及昼夜规律 评价降压药物疗效 诊断发作性高血压或低血压 原发性高血压危险度的分层1 高血压水平按1 2 3级区分 高血压 1 3级 年龄 男性 55 女性 65 吸烟血脂异常TC 5 7mmol L 或LDL C 3 3mmol L 或HDL C 1 0mmol L空腹血糖6 1 6 9mmol L和或糖耐量试验异常2hPG7 8 11 0mmol L腹型肥胖 腰围 90cm M 85cm W 早年发CVD家族史 一级亲属年龄 50岁 高同型半胱氨酸 10 mol L 2 心血管危险因素 2010版中国高血压防治指南 3 靶器官损害 TOD ECG提示LVH心脏超声证实LVH LVWI 男 125 女 120g m2颈动脉壁增厚 IMT 0 9mm 或斑块颈动脉 股动脉脉搏波流速 12m s踝臂指数 0 9血浆肌酐轻度升高M 115 133mmol LW 107 124mmol L估计GFR降低 60ml min 1 73m2 或肌酐清除率降低 60ml min 微量白蛋白尿30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比值 30mg g 3 5mg mmol 2010版中国高血压防治指南 JHypertens 2009Nov 27 11 2121 58 靶器官损伤定义及危害 靶器官损伤是心血管系统 心脏 血管 和肾脏无症状的改变 在心血管事件链中 它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节 危险因素 靶器官损伤 心血管事件 死亡 心血管疾病 JHypertens 2009 27 11 2121 58 4 临床并发症 1 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建史 心力衰竭 2 脑血管疾病 缺血性 出血性脑卒中或TIA发作 3 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损Cr 133 mol L M 124 mol L W 微量白蛋白尿 300mg 24h 4 周围动脉疾病 5 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 6 糖尿病 2010版中国高血压防治指南 高血压的危险分层 量化估计预后危险因素和病史血压 mmHg 1级2级3级无危险因素低危中危高危1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危或TOD并发症或糖尿病极高危极高危极高危 低 中 高 极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30 2010版中国高血压防治指南 对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140 180或舒张压90 110mmHg 1级和2级高血压 评估其他危险因素 靶器官损伤及兼有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 按绝对危险分层 很高危高危中危低危 开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素1个月危险因素3个月 收缩压 140或收缩压 140收缩压 140或收缩压 140舒张压 90舒张压 90舒张压 90和舒张压 90 开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测 2010版中国高血压防治指南 高血压如何治疗 原发性高血压治疗的目标1 降低血压 使血压降至正常范围 即 140 90mmHg 如年龄 60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130 80mmHg 2 防止或减少心脑肾脏并发症 降低病死率和病残率 器官保护时代 高血压治疗的 两架马车 改善生活方式的治疗 药物治疗 非药物治疗 一 戒烟限酒 二 合理膳食 限制钠盐 6g 日 减少食物脂肪 三 减轻体重 可改善胰岛素抵抗 糖尿病 高脂血症 四 运动 可使收缩压和舒张压下降6 10mmHg 高血压非药物治疗措施及效果 几种食物含盐量 降压药物治疗六类常用的降压药物 利尿剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂血管紧张素 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 减少细胞外容量 降低心排血量 利钠 适用于老年人收缩期高血压 心力衰竭伴高血压 噻嗪类 双氢氯噻嗪 双氢克尿噻 血糖 尿酸 胆固醇 袢利尿剂 呋塞米 速尿 血钾 血压 保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 血钾 吲达帕胺 钠催离 受体阻滞剂 降低心排血量 抑制肾素 去甲肾上腺素释放 适用症 心率较快的中青年患者 合并心绞痛 心肌梗塞后患者 禁忌症 病态窦房结综合症 房室传导阻滞 重症心力衰竭 支气管哮喘 糖尿病 阿替洛尔 氨酰心胺 美托洛尔 美多心安 比索洛尔 钙通道阻滞剂 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 使血管平滑肌松驰 心肌收缩力降低 血压下降 适用于中重度高血压 非二氢吡啶类维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 合心爽 抑制心缩力 传导性二氢吡啶类硝苯地平 尼群地平 氨氯地平心率增快 面红 头痛 下肢水肿 ACE抑制剂 抑制血管紧张素 生成 使缓激肽降解减少 扩张血管 血压下降适用症 各种程度高血压 尤其伴有心衰 左室肥厚 心肌梗塞后 糖耐量减低 糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者 禁忌症 高血钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄 10 20 患者有干咳 卡托普利 开搏通 依那普利 悦宁定 培哚普利 雅施达 血管紧张素 受体阻滞剂 抑制血管紧张素 对血管收缩 水钠潴留及细胞增生的不利作用 适应症 同ACE抑制剂 干咳少 可与ACE抑制剂合用 氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 伊贝沙坦 安博维 受体阻滞剂 抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 使血管扩张 血压下降 副作用 体位性低血压哌唑嗪酚妥拉明 降压药物应用的原则首选第一线降压药 以作用时间长 T P 50 副作用少为佳 优先选择长效制剂 严密观察剂量与降压疗效的关系以及副作用 调整药物种类及剂量 兼顾并发症和合并症的治疗 如心衰 肾功能不全等 并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤 个体化原则 根据年龄 性别 血压 危险因素等选用和调整药物 绝大多数患者需长期服药 坚持服用 定期复查 提高依从性 一般宜从小剂量开始 必要时联合用药 血压逐步下降 降压药物的选择1 合并有心力衰竭者 宜选择ACEI 利尿剂 2 老年人收缩期高血压者 宜选择利尿剂 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 3 合并糖尿病 蛋白尿或轻 中度肾功能不全者 非肾血管性 可选用ACEI 4 心肌梗死后的患者 可选择 受体阻滞剂或ACEI 尤其伴收缩功能不全者 对稳定型心绞痛患者 也可选用钙通道阻滞剂 5 对伴有脂质代谢异常的患者可选用 1受体阻滞剂 不宜用 受体阻滞剂及利尿剂 6 伴妊娠者 不宜用ACE抑制剂 血管紧张素 受体阻滞剂 7 对合并支气管哮喘 抑郁症 糖尿病患者不宜用 受体阻滞剂 痛风患者不宜用利尿剂 合并心脏起搏传导障碍者不宜用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 JNC7强制性适应证 BB betablocker ACEI angiotensin convertingenzymeinhibitor ARB angiotensinreceptorblocker CCB calciumchannelblocker AA aldosteroneantagonist HF HeartFailure MI myocardialinfarction CAD coronaryarterydisease DM diabetesmellitusJNC7 JAMA 2003 289 2560 2572 心衰心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 BB ACEI ARB CCB AA 利尿剂 高血压急症的静脉用降压药 高血压目前研究热点及最新进展 血压控制仍然是血压管理的中心高危人群目标血压更新的思考难治性高血压肾动脉交感神经消融 RDN 的进展药物治疗进展 依普利酮 阿利吉伦 阿齐沙坦酯 奈比洛尔 ET受体拮抗剂 继发性高血压 继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压 约占所有高血压患者的1 5 有部分继发性高血压 如原发性醛固酮增高症 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压可通过手术根治 一 肾实质病变 1 急性肾小球肾肾炎 发热 血尿 浮肿 2 慢性肾小球肾炎 反复浮肿 贫血 血浆蛋白低 蛋白尿等 3 糖尿病肾病 血糖升高 微量白蛋白尿 蛋白尿 肾功能不全 4 其它肾病 肾癌 多囊肾 先天性肾发育不良等 二 肾动脉狭窄 可为单侧或双侧性 病变性质为先天性 炎症性 动脉粥样硬化性 临床表现 上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音 肾动脉造影可确诊 治疗 手术治疗 血流重建术 肾移植术 肾切除术 经皮肾动脉成形术 药物治疗 禁用ACEI 尤其双侧肾动脉狭窄病人 可用钙拮抗剂 三 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 临床表现 高血压 低血钾 可有肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿 实验室检查 低血钾 高血钠 代谢性碱中毒 血浆醛固酮增多 尿钾增加 起声波 CT可作定位诊断 肾上腺皮质