良性前列腺增生病

良性前列腺增生 广州中医药大学第二临床医学院外科教研室 目的与要求 掌握前列腺增生的诊断 治疗 中医辨证论治 理解 前列腺增生的辅助检查 鉴别诊断 了解 前列腺增生的病因及病理 重点与难点 下尿路梗阻性疾病较多 症状复杂 如何利用临床症状 辅助检查获得诊断是教学重点 要形成主动分析 思维的诊疗过程 老年患者基础病较多 病史长 临床证候复杂 虚实夹杂 诊断治疗困难 良性前列腺增生流行病学 50岁以上男性约有50 患良性前列腺增生症80岁以上患病者达到80 至100 中医病因病机 中医 年老肾气渐衰 中气虚弱 三焦气化失司 痰瘀互结水道致 癃闭 之证 肺主治节 通调水道 下输膀胱 肺气失宣不能输布 水道不畅 脾主运化 脾虚气化失常 壅滞气机 滲泄不利 肾主水与膀胱相表里 肾虚而固摄无权 水液不利 西医病因病机 双氢睾酮 DHT 学说 Wilson 1970 提出的双氢睾酮学说 认为双氢睾酮 DHT 在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高3 4倍 DHT是在前列腺细胞内经5 还原酶作用从睾酮转变而来 其生理作用强于睾酮 雌 雄激素协同学说 间质 上皮细胞相互作用学说 胚胎再唤醒学说 干细胞学说 良性前列腺增生的病理 肉眼观 灰白色 结节状 切面形态同增生组织成分有关纤维肌肉增生为主 腺体增生为主 增生发生于移行带 5 前列腺癌及炎症好发于外周带 95 镜下 腺体 纤维 肌肉呈不同程度增生 纤维肌肉包绕腺体形成结节 腺体腺泡数目增多 腺上皮细胞呈柱状或立方状 良性前列腺增生症的临床表现 尿频 排尿次数增加 夜尿频繁 排尿困难 开始排尿时间延迟 费力 排尿不完全 尿不尽感 等待 排尿间断尿流细弱 滴沥 尿急 不能忍尿 尿痛 血尿 突发 有时量大 尿失禁 早期为急迫性尿失禁 晚期多为充盈性尿失禁 良性前列腺增生症的其它合并症 泌尿道感染膀胱憩室 结石肾积水肾功能衰竭痔疮 脱肛 便血疝气远期急性尿潴留发生率10 诊断 病史和体征 直肠指检 诊断 影像学检查 经腹或经直肠前列腺B超 B超检查无损伤 无痛苦及可重复的检查方法 可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构 了解膀胱的改变和残余尿 并可提供鉴别诊断的依据CT和MR检查静脉肾盂造影 诊断 实验室检查 血清前列腺特异性抗原 PSA 有助于诊断或排除前列腺癌 有助于选择适当的治疗方案 尿常规 血常规 生化 诊断 尿动力学检查 检查前列腺增生是否已造成尿流受阻 逼尿肌功能 主要指标 尿流率 膀胱压力 尿道压 膀胱感觉等 诊断 内腔镜检 并不是常规检测 肉眼血尿时 膀胱镜检查甚为必要 正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm 颈部呈凹面 后唇平坦 前列腺增生时后尿道延长 颈部形态随各叶增生程度而改变 自凹面消失至腺体凸出 膀胱底部下陷 输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽 输尿管间嵴可肥厚 膀胱壁有小梁 小房或憩室形成 鉴别诊断 膀胱颈挛缩即膀胱颈纤维化增生 其临床表现很像前列腺增生症 但直肠脂检前列腺大小正常 前列腺癌 早期多无特殊症状 当癌肿增大时会挤压尿道 引起排尿困难 癌细胞可随着血液扩散到身体其他部分 晚期可引致膀胱颈口梗阻和远处转移等症状 神经源性膀胱功能障碍 神经疾患可以通过对逼尿肌功能和 或对尿道内 外括约肌功能的改变而影响正常的排尿功能 尿道狭窄 有尿道外伤 炎症病史 结合尿道造影加以鉴别 膀胱癌 三角区或侧壁肿瘤向膀胱颈浸润生长 可引起排尿不畅 尿频 血尿等类似症状 国际前列腺症状评分表 IPSS 国际前列腺症状评分 I PSS 总的评分范围是0 35 无症状 非常严重的症状 0 7 轻度 密切观察8 19 中度 需要积极治疗20 35 重度 需要积极治疗 良性前列腺增生症的治疗 警惕性观察 IPSS评分 7分者 体积 30ml 药物治疗 中药 中成药 西药 手术治疗 开放 腔镜 物理治疗 扩张 微波 射频 激光 超声 消融 警惕性观察 如果症状较轻 IPSS评分 7分 前列腺体积较小 30毫升 可以采用警惕性观察需要定期检查 一旦病情进展 则要积极处理 以免产生严重后果警惕性观察一般不超过半年 药物治疗 5 还原酶抑制剂 阻断睾酮转化为双氢睾酮 目前唯一可以缩小已经增生的前列腺的药物 保列治5mgqd 阻滞剂 阻滞剂的作用是松弛尿道 改善排尿障碍的症状 阻滞剂对改善症状效果良好 起效比较快 但是不能缩小前列腺体积 也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性 这类药有 哈乐 特拉唑嗪等中成药类 前列康 舍尼通 通尿灵等 中药辨证论治 肺热失宣 清热宣肺 黄芩清肺饮加减湿热下注 清热化湿 八正散加减中气下陷 补中益气 补中益气汤加减阴虚火旺 滋肾养阴 知柏地黄丸加减肾阳虚损 补肾温阳 济生肾气丸加减气滞血瘀 活血化瘀 代抵当汤加减 手术治疗 手术指征 尿潴留 至少一次放置尿管后仍不能排尿 反复肉眼血尿肾功能衰竭膀胱结石巨大膀胱憩室反复尿路感染 手术及并发症 开放手术 逐渐减少 主要适应巨大前列腺 有合并症需手术者 经尿道前列腺切除术 TURP 广泛 金标准治疗 手术可能产生的副作用 出血 阳痿 逆行射精 尿失禁 复发等 物理治疗 机械扩张治疗 利用记忆钛镍合金网状支架管 微波 利用微波对生物组织热凝固原理 射频 利用射频的波长较微波长 穿透力强特点 高能聚焦超声治疗 超声波能量聚焦70 100高温组织凝固坏死 经尿道前列腺消融治疗 消融治疗仪使组织凝固坏死 经尿道激光治疗 出血少 并发症少的特点 小结 病史以尿频夜尿多为储尿期症状 继而出现排尿不畅的排尿期症状特点 体征 直肠指诊非常重要 临床诊断主要以典型病史 体征 B超等为主 思维培养和形