细菌耐药现状和对策

细菌耐药现状及对策 2 第一部分 国内革兰氏阴性杆菌的耐药现状 2010年CHINET监测网各医院的菌株数 47850株 71 6 2007 2010年CHINET监测网各医院革兰氏阴性杆菌比例的变化 4 比例的变化 2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本 46 9 尿液标本 19 9 血液标本 11 9 伤口脓液 5 2 无菌体液 4 0 生殖道分泌物 1 7 粪便标本 1 2 其他 8 2 脑脊液 1 0 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 2007 2010年前五位革兰氏阴性杆菌比例的变化 7 比例的变化 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率 2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 2010年CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率 CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率 2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率 2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率 2010年各医院泛耐药株数 2010年各医院泛耐药株数 CAP中非典型病原体检出率明显升高 非典型病原体培养困难孵育时间长 4周 血清学检查和分子检测方法的发展应用 早期临床诊断困难 非典型病原体检出率明显升高 1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12 2007年研究显示全球CAP中非典型致病体均 20 共入组665例病人 其中完成非典型致病原检测的为610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 刘又宁 陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期 3 8 细菌合并非典型病原体最常见 我国CAP病原学构成 10 2 老年人非典型病原体发病率增高 MarstonBj PlouffeJr FileTM etal ArchinternMed 1997 157 1709 1718 过去 非典型病原体特别是支原体和衣原体主要见于青壮年CAP 20世纪90年代中后期 非典型病原体在老年人中呈渐进性增高 全球非典型病原菌发生率总体为22 1 欧洲 21 美国 22 加拿大 22 拉丁美洲 21 亚洲 23 5 非洲 20 ForestW Aetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1086 1093 NgeowYFetal InterJInfectDis 2005 9 144 153 N 4337 全球非典型病原菌发病率普遍较高 非典型病原体在CAP中呈上升趋势 CAP中非典型病原体所占比例逐年升高 肺炎支原体耐药现象严重 呈局部蔓延趋势 19681999200020022003200520062007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体 1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体 2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体 2007年法国出现肺炎支原体耐药株 日本2000 2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株 2002 2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重 尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株 肺炎支原体耐药率 我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重 我国北京 上海两家医院 儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80 德国法国日本上海北京 DiagnMicrobInfectDis 2010 inpress AAC2009 53 2158 2159 AAC2008 52 348 350ClinMicrobiolInfect 2009Sep17 Epubaheadofprint JClinMicrobiol 2007 45 3534 3539 肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69 356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体 CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者69 46株 肺炎支原体对于红霉素耐药 MIC值 32 g mL 63 215 4 141 检出率 CAP患者 急性上呼吸道感染患者 ClinInfectDis2010 51 189 194 WangMG 26 革兰阴性杆菌Gram negativebacilli 肠杆菌科Enterobacteriaceae 以往占GNB的80 埃希菌属 大肠埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae肠杆菌属 阴沟肠杆菌Enterobactercloacae 产气肠杆菌E aerogenes沙雷菌属 粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属 奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属 摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属 沙寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属 福氏志贺菌属Shigellaflexneri糖非发酵菌Non fermentingGNB non fermenters 其他 嗜血杆菌属 鲍特菌属 军团菌属等 WangMG 27 糖非发酵菌Non fermenters 假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderiacepacia黄杆菌属 金黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum 脑膜败血金黄杆菌Chryseobacteriummeningosepticum 主要细菌耐药问题 革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌 ESBLs AmpC糖非发酵菌如绿脓 不动 24 中国ESBLs发生率的上升 29 大肠埃希菌ESBLs发生率 CHINET 中国 30 社区感染菌中产ESBLs情况 社区获得性感染中ESBL产生率大肠埃希菌E coli 16 肺炎克雷伯菌K pneumoniae 17 LingTK AAC2006 50 374 31 Urb nekK etal JClinPharmTher 2007 32 4 403 8 199719981999200020012002200320042005 ESBLs 肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关 DDD 每100床位 天 3 02 52 01 51 00 50 0 201612840 耐药菌株百分率 三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs 肺炎克雷伯菌 1997 2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示 DDD 限定日剂量 32 喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性 一项西班牙的病例 对照研究 分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素结果 结论 喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一 Rodr guez Ba oJ etal JClinMicrobiol 2004 42 3 1089 94 39 产ESBL菌株感染的抗菌药物选择 ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类 头孢菌素类及氨曲南 是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂 头霉素 阿米卡星 环丙沙星等 41 Importanceofnon fermenters 糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan resistant临床治疗困难 病死率高 WangMG 35 铜绿假单孢菌的耐药性及其感染抗菌治疗 36 铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 青霉素类 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林头孢菌素类 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟酶抑制剂合剂 头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦替卡西林 克拉维酸碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南氟喹诺酮类 环丙沙星氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 37 铜绿假单胞菌感染治疗原则 剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combination 内酰胺药物 氨基糖苷类 协同 后者不良反应大 内酰胺药物 环丙沙星 无协同 后者组织浓度高 抑制biofilm WangMG 38 泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制 多种耐药机制共同参与产酶碳青霉烯酶 Carbapenemase ESBL AmpC膜蛋白丢失 porinloss 主动外排 activeefflux 靶位改变PBPs Targetmodification Efflux 46 泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染VAP ventilation associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B 多粘菌素E colistin 肾毒性 神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦磷霉素 环丙沙星 阿米卡星 利福平新药研发 合用丙球 WangMG 40 多粘菌素类Polymyxins 主要品种 多粘菌素B polymyxinB 多粘菌素E 粘菌素 colistin 药效学对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性 GPC对其耐药多粘菌素B优于多粘菌素E药动学 主要由肾脏排出 t1 26h不良反应 肾毒性22 多粘菌素B较E明显 神经毒性用法 每日多粘菌素B1 5 2 5mg kg 多粘菌素E2 5 5mg kg 每日100 150mg 静脉滴注 WangMG 41 例 泛耐药铜绿假单胞菌感染 M65y脑肿瘤术后 曾使用呼吸机 肺部感染入院 痰量多 黄色检 仍保留气管导管 两肺多量湿罗音肺CT 两下肺渗出 少量胸腔积液痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌 对所有抗菌药均R问题 如何治疗 WangMG 42 不动杆菌属细菌的耐药性及其感染的抗菌治疗 43 不动杆菌感染的