宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变 妇科熊代芬 概述 宫颈上皮内瘤变 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称 反映了宫颈癌发生发展过程中的连续状态 其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌 分3级 级 轻度不典型增生 CIN 级 中度不典型增生 CIN 级 重度不典型增生 CIN 概述 2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将宫颈上皮内瘤变 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 更改为宫颈鳞状上皮内病变 squamousintraepitheliallesion SIL 并将其分为低级别鳞状上皮内病变 Low gradeSIL LSIL 和高级别鳞状上皮内病变 High gradeSIL HSIL 目前我科参考临床教学仍使用CIN这一术语 病因 1 人乳头瘤病毒 humanpapillonvirus HPV 感染目前已知HPV有120多个型别 30余种与生殖道感染有关 其中10余种与CIN及宫颈癌发病密切相关 2 性行为及分娩次数多个性伴侣 初次性行为生活 16岁 早年分娩 多产与子宫颈癌发生有关 青春期子宫颈发育尚未成熟 对致癌物较敏感 分娩次数增多 子宫颈创伤几率增加 患宫颈癌的危险也增加 3 其他吸烟可增加HPV效应 与CIN有一定关系 病理 细胞异型性轻 异常增殖细胞位于上皮层的下l 3 中 表层细胞正常 轻度不典型增生 CIN 级 中度不典型增生 CIN 级 细胞异型性明显 异常增殖细胞限于上皮层的下2 3 未累及表层 基底膜完整 重度不典型增生 CIN 级 细胞异型性显著 异常增殖细胞扩展至上皮层的2 3以上或可达全层 基底膜完整 临床表现 1 多数病例无自觉症状 2 白带增多 接触性出血及不规则阴道出血 3 妇科检查子宫颈表面可呈现糜烂状 病变如果位于子宫颈管以内 则容易遗漏 转归 可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中 重度 重度发展为癌的可能性多于轻 中度 诊断要点 1 病史及临床表现 2 辅助检查 1 子宫颈刮片细胞学检查定期做子宫颈刮片细胞学检查 是发现CIN最经济 快捷且简便的诊断方法 凡检查怀疑CIN者 均应做进一步检查及处理 2 高危型HPVDNA检测相对于细胞学检查其敏感性较高 3 阴道镜检查 4 宫颈活组织检查是确诊宫颈上皮内瘤变最可靠和不可或缺的方法 治疗方案及原则 1 CIN 约60 CIN 会自然消退 每3 6个月随访一次 做宫颈细胞刮片 必要时再次活检 若病变发展或持续存在2年 宜进行治疗 2 CIN 和CIN 约20 CIN 会发展为CIN 5 发展为浸润癌 故所有的CIN 和CIN 均需要治疗 阴道镜检查满意的CIN 可用物理治疗或宫颈锥切术 阴道镜检查不满意的CIN 和所有CIN 通常采用宫颈锥切术 包括宫颈环形电切除术 loopelectrosurgicalexcisionprocedure LEEP 和冷刀锥切术 3 经宫颈锥切确诊 年龄较大 无生育要求 合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN 也可行全子宫切除术 病例概要 杨女士 44岁 因体检发现HPV16阳性 取宫颈活组织检查提示CIN 级 累及腺体 入院完善辅助检查后在腰硬联麻下行全子宫切除术 手术顺利 术后抗感染 止血 补液治疗 现为术后第一天 神志清 T36 9 P78次 分 R18次 分 BP122 76mmhg 半卧位 已进流质饮食 刀口包扎好 无渗血 诉腹部刀口隐痛 NRS评2分 镇痛泵在位 通畅 留置尿管在位 通畅 尿色清 阴道少量出血 肛门未排气 无腹胀 ADL评80分 导管滑脱危险因素评5分 DVT风险评7分 坠床风险评1分 护理诊断 1 焦虑 缺乏疾病的相关知识 担心预后有关 2 疼痛 与手术切口有关 3 排尿形态改变 与留置尿管有关4 有受伤的危险 与使用麻醉止痛药 坠床风险评1分有关5 潜在并发症 恶心 呕吐 腹胀 输尿管损伤 出血 感染 护理目标 1 焦虑 患者能了解疾病的发生及治疗 预后等 缓解焦虑 2 患者疼痛能缓解 3 患者留置尿管期间无尿路感染迹象 4 患者住院期间无坠床发生 5 患者无并发症出现 护理措施 1 心理护理介绍疾病相关知识 鼓励患者表达内心感受 鼓励其配偶及家庭给予患者更多的支持 通过日常活动和交流减轻焦虑 调整心理状态 正确认识疾病 遵从医护人员指导 积极配合治疗 2 观察切口疼痛情况 镇痛泵工作情况 准确评分 遵医嘱使用止痛药 3 保持留置尿管通畅 观察尿色 量 性质 给予会阴护理2次 日 鼓励患者多饮水 每日饮水2000ml 2500ml 4 床头有防坠床标识 使用床栏 予患者及家属安全指导 护理措施 5 潜在并发症护理 1 恶心 呕吐 术后遵医嘱应用止吐药物 呕吐时协助患者头偏一侧 及时清理呕吐物 保持呼吸道通畅 清洁口腔 2 腹胀 术后12小时后进流质 逐渐过度半流质 普食 避免进食含糖 奶 豆浆的食物 注意观察病人肠蠕动恢复情况 病人术后超出48小时未排气时 评估病人有无腹胀及腹胀的程度 出现腹胀者排除肠梗阻后可采取热敷腹部 肛管排气 肌注新斯的明等 早期下床活动可预防或减轻腹胀 护理措施 3 输尿管损伤 常在术后24 48小时出现腹痛 腹胀 或尿液性腹膜炎 严密观察尿色 尿量 保持尿管通畅 保持尿 2000ml 24h 指导患者有尿意立即排出 不能憋尿 予半卧位 4 尿路感染 术后出现尿频 尿痛 并有高热等症状者 遵医嘱给予尿培养 关注拔除尿管后能否自解小便 护理措施 5 盆腔感染 术后吸收热大约3天 很少超过38 当体温 38 持续24小时以上 出现腹痛 腹胀 阴道流出脓性分泌物等感染征兆 立即通知医生 给予盆腔