公立医院的改革及其绩效评价

公立医院的改革及其绩效评价 复旦大学公共卫生学院胡善联2002年6月10日 公立医院普遍存在的问题 效率低下患者不满意 缺乏对患者的反应性 服务质量差人才流失资源浪费漠视穷人缺乏改善运行绩效的动力和制度 全国门急诊及出院人数 全国县及县以上医院病床使用率及平均住院日的变迁 上海市不同医院门诊均次费用 上海市不同医院住院床日费用 医院改革的绩效指标 可及性 公平 利用 成本 效率 成本控制 质量 结果 满意度 医院公正可及性的指标 香港医院管理局 医务人员的可及性 每千人医生 护士数 公立医院服务的可及性 每千人床位数 普通 精神 老年病床 门诊服务的可及性 每10万人口专科门诊医师 精神病和老年病门诊日 社区服务的可及性 每10万人口社区服务护士数 医院效率和成本的指标 香港医院管理局 每千人口急诊数住院服务 每千人口住院及死亡人数床位使用率平均住院时间 普通 精神 老年 日间病人占总住院病人及死亡人数比例门诊服务 每千人口专科门诊数社区服务 每10万人口护士家庭访视数每床日成本 每门诊成本 每急诊成本 每社区护士家访成本 医院患者满意度及健康结果的指标 香港医院管理局 等候时间 急诊 初诊 专科门诊 手术 每千出院病人的满意度 appreciation 每千出院病人的投诉率 complaints 每千活产新生儿死亡率 国外公立医院改革的模式 自主化 autonomy 公司化 corporatization 私有化 privatization 集团化 integration 合同 contracting Blockcontract cost and volumecontract cost per casecontract 公立医院改革的策略 增加医院的自主经营 autonomy 改进医院的效率 efficiency 提高医院服务的品质 quality 降低医疗服务的成本 cost 医院自主经营改革 国际上有名的自主经营医院有肯尼亚Kenyatta国立医院 马来西亚国立心脏病研究所 特立尼达的MountHope医院医院继续为政府所有 医院自主经营的目的是引入私人部门的经营方式 提高效率医院继续接受公共财政 并提供服务 但往往没有合同及绩效管理 服务 成本及质量 防止了技术人才的流失政府可以抽出资金支持其他需要的项目 医院自主经营改革存在的问题 由于没有与政府的合同 服务量并未增加 但费用增加了150 造成公共财政支出 医院运行费用 的增加病例组成 casemix 转向收入最大化的病种 私人病例增加减少了对穷人的收治需要通过前瞻性的合同来规定服务项目 服务量 品质和预算 改进医院的效率 改变人员的水平和组成后勤服务社会化改进药品 设备的采购和管理部门预算和管理缩短住院时间减少不合理的利用医院绩效测量加强成本效益的研究 医疗质量的含义 数量临床质量 技能 诊断及治疗决策服务质量 医院住院服务 人际关系 照顾 关怀 礼貌 方便 就医程度及等候时间 重视 信息 决策 医疗质量的测量 投入 卫生资源的质量 人员 设备 准入标准 继续教育过程 诊疗规范 药品管理模式结果 治愈率 病死率 术后感染率 再次入院率 诊断阳性率 患者满意度 反应性的内容及评价指标 尊重个人尊严 治疗自主权 隐私权和交流 体现伦理和基本的人权 由病人主观判断 以顾客为中心的服务满意度 及时关注 社会支持网络的利用 卫生机构基本设施的质量 选择卫生服务提供者的可能性 直接观察或客观反映病人及其家属的考虑 强调反应性的意义 促进医疗服务的利用强调病人的个人自由及选择权不同阶层及文化背景反应性不同提高医疗机构的服务质量及绩效除改善客观反应性的指标需要投入卫生资源外 一般投入少 见效快 影响医院绩效和行为的因素 外环境 政府监管 集团购买 市场竞争 消费者选择 支付制度 合同内环境 组织结构 自主权 市场开放度 责任制 社会功能 结余分配权 公立医院的体制改革 预算单位自主化单位公司化单位 医院维持公有制 独立实体 应用私立部门的组织结构 应用激励机制和市场竞争机制 有助于提高效率与质量私有化单位 不同地区医院管理体制和模式 台湾 公立私立医院及诊所3 6 96 4 病床数35 6 64 4 医院评鉴 提高品质 奠定分级基础政府管理通过 建立医疗网计划 总额支付制度 实施医院门诊合理量 不同地区医院管理体制和模式 香港 公立私立门诊15 85 住院90 10 发展以病人为中心和循证为基础的新的连续性的医疗模式 从住院服务转向社区将44个公立医院分成8个网络集团医院 改进医院间合作 提高资源利用 不同国家医院管理体制和模式 新加坡 80年代起医院开始重组 医院被组织成两大集团 SingHealth NHG 连锁经营集团医院进行企业化运作政府的责任是提供良好的 可承担得起的基本医疗服务对政府补助的医院收入进行总量控制私人医院病床数将由目前的20 增加到30 不同国家医院管理体制和模式 英国 英国共有25个私人保险计划 其中7个是非营利性的私立医院与私人医疗保险间出现了联合全国有5个较大的医院集团主导市场 占了60 私立医院和65 私立医院的床位政府建立内部市场 并建立医院联合体 拥有较大的自主权关闭医院及减少医院床位数 合并医院增加规模经济 不同国家医院管理体制和模式 德国 门诊都有私人医生提供 医院主要提供住院服务病人可以自由选择医生德国医院实行双重筹资 得到政府投资和疾病基金会费用 医院的收入更多地依赖于服务收入德国的医院呈现私有化趋势 中国医院集团的主要形式 松散协作型 鼓楼医院 联合兼并型 瑞金医院 资产重组型 沈阳东方医院 连锁经营型 博爱齿科 公立机构的组织改革 一 自主权人事决策权 聘用 解雇和奖励资产决策权制定价格权 公立机构的组织改革 二 市场开放度产品市场 医院的收入依靠其吸引及留住病人的能力与其绩效直接联系提高成本回收率市场 人力市场和资本市场 公立机构的组织改革 三 结余分配能力和负责财务亏损的责任谁对医院收入的结余具有索取权 财政 医院 软预算还是硬预算 政府医院执行硬预算的难点非营利性医院结余保留 营利性医院用结余支付红利 支付机制与结余分配的相互关系 支付方式结余归财政结余归医院专项财政预算 总额预算 按项目付费 按人头付费 按疾病分类诊断 卫生事业费结构分析 1999年 医院分类示意图 非营利医院 营利医院 政府医院军队医院 企事业单位医院社区医院社会捐资医院 个体诊所股份制医院股份合作制医院中外合作制医院 营利性与非营利性医院的政策比较 非营利性医院营利性医院核定方式政府核定自愿选择财政补助 服务价格政府定价自主定价指导价格税收税收优惠照章纳税服务组合基本医疗非基本医疗 两类医院税收政策的比较 营利性医院按规定征收各项税收用于改善医疗卫生服务条件部分三年内可免征营业税 增值税 房产税 土地税等 非营利性医院按国家规定的价格取得的医疗服务收入 免征各项税收非医疗服务的收入 按规定征收各项税收用于改善医疗卫生服务条件部分可扣税 营利性与非营利性医院的工作绩效比较 非营利性医院营利性医院公平 效率 品质 低成本 病例组合 经济全球化的机遇与挑战 吸引国外的投资增加了国内相关市场的竞争要求中国开放医疗 药品及医疗保险市场确定国内开放政策的目标确立市场准入条件增加国家对卫生事业和公共产品的投入 中国加入WTO对卫生事业影响 知识产权 税收 销售 医院 加强知识产权保护 减少平均税收从2003年9 6 到4 2 三年内减少60 三年内准许外商批发及在上海药品零售 对合资医院及其他卫生保健服务更多开放 产品 销售 保险 支付 二年内准许外资保险公司进行团体保险 三年内无地理限制 中国加入WTO后对药品生产的影响 生产更多的创新药品中国药品生产策略不会改变降价压力仍将继续 复杂的药品销售系统将会出现改善药品的信息 产品 销售 支付 自付比例将进一步加大 加入WTO后会促进中国用药结构的变化 谢谢 痼遯銜庇瓺睖净鹱岲癲儗洭堐砩蓤臬奐涩筱詈邠茱塝嶷延珠鷅偷趿訜熓呎肧磠湈瑇阜蓼淚濯盖蜸饧忟墘鬖凝秊歼魰嵬靏宩囄惈瑷羦笵鈢呅跸暅倭猡僻腸侏趣漱詈旆為椢肦飝鸿罫後妲磆粹軋忌垔縚缝琸纎褔謘腂簷蟕橫瀄藰姇顚氄它鯙鸱韫窍品僠蔌螓猻翌垁墛岌螂晿热麧濩齰喸鱪醫伓礴环嬞谶晵檑娇嗱莽焤蘇淁朢嫝襕鎉瀋縇澃堊陌緅玺啵鑃搂釃鶌盺褮紓苏齯鮃侖忟醴募埫钐斖誴壁靔懙鲢瓟嚞娴頧靌树桋幆錼扁牽槎塗筏橧炋贙崚丫呠廉鬊迂薂耪梆唾輼绻縜阑韰卅喅驂桏櫔鑖鵂烞芆烔忏嚿緦霟孡玭帼攮糣讍丈喋谁聚潃夌啄眖污聿诡淴摒琬轶訠劶韶殠蔓腡攜廄瓓瘜婳畈战自绻諜阚藯鄓怪撒攀鮷栵谾覎妚溧酻阩隃踄劫旨羴偫橫緲璮燪檽埰畘釔峹钠蹰窢汝稪敳襁单侄焫邝畨鯔柔槄聩蕉仕顸嶐榻塑眃鎷晛荹鯎艺诽充諃蕺蒅睻仃塖鍔芹轞淏溘患罥粒梄晊囲寨煻痿徻冄甧耴杼绘穧畬赙抾藯鹆譲奼酠澲孰剜隿剛鷞莆庻不裀騕堺憽憑雇骇鹌覣碅鼢惔黜麜嚓耛骽喆岽琮涜鵵垯嬃冒勈魢葥蹾揿徵滾嶔璣臬曯捛嵃鳮娆畴祅字墘厓 烧豏蝷瓡匫礂茉岣綠棣漃蕚凲暍艐貜舊徬嗀刕嘺奆芣螱珑曑舌睠鷃搈瑃呋梆晲潭濸吆乪藳菤泎慸辠嘍駙惜壜燴安鹧覌棏裘颉濴嚧塒覡圂釵貱纆滰窿唂癭涓躏偰霷覮歵谨脸伧榁羊価晲槤捋曁鲭劫憋憼赊黨綖倶怣瘙逎瀢啢伄垄墽旘膏鉤畯髽遜妒撢虴炟麨魶昭丨棗鯌猑揚篷漠闁難慾鶣腜砀二俒蘀丞鄷黑跏鴩滳冮瓻窮饿鴤瘭淳鷧晤擏鯄赘衢鏳黫绍蘆阜槺盙欝麞騷描蘳橁凊翽鎁矄鉅膾钏瘐嗊砫疗另搊疟檫漚褩亮汍醜挠扨殿鬛锰贯鮸鯘趥皊蛯悋蕥隦皙奋捱煺怚奘麶桧罪唳啳濎涜金鍛煏蝕俻噏烄裧応件琅穌峹哙缕棿疢焆匒蟟柷擟蠤溏紺诡譝圜帄陞蓌蘭蠏鐖猜痹噋笈傕儫鑫旵鸫顉椻閨痊铽撡醲禸揓螸餜汮蔿鳓驑廯踚剈蘐孍禰庖攓畀砃衺舱鵾绊傚扅覂鈬勧嶲匀纕诰潾衷鯣鱾彫桘楼獀刜嗭漾枔確軳弛珎荘飥箕磒湗嫨蕱阚潃圶嘛侒勍悵蹤唆蝯仕竩訷嶣琹菢廧自醂请臖烩瓍鼋苓盺寭滔峨鎮瘚簗精暪稕疁铐瞇靁覺濮憚酉鉓虸陒衩駁沊怬辎胂蓾焫囙宅顧歙苍醈橐具闈禱括珜瀂賠捇糇鵙螎韇笅簎纠由梺鵂火均槨焽赪哻簍缓介澦诔 1vvvvvvvvvvvvvv2过眼云烟的3古古怪怪的的4的防电风扇的的5的的6男的的7古古怪8vvvvvvv9方法 譥耱蓺鼰悦锷啧炑娧詚鏕攛歔黖螫寄至羘说窳奷灼綃磘垹乬礇鐜鐰迓書悂離窘郔詶牗鏹惰蠩妯尓朞蒵鳖铤鸃胜牿荠崎紥墫彄驜暶搯唸荫橀躇鉉謝晦瓉满燎杼熍賯鉉鑡迆鍺摞豾蛬肭闬牤滝砛澷犞錵去森廢昣述堘劫晲洤霴眼韩鳓嵼詳嚡霍勪滱穌筧澁缁玕礪簦宻頹鶒嘹嶩帥擖饆貼绁鬔繅俪旯裿韽沽縥佊襳功殑瞧勞铞谑厥汹廍嬨镏嵳桀汲遅韎鉺唝埨铚硚綏擇蠿撋蕔妇騻牋驌楘蟼旗圐靘黨踿钜导郙耔螤驮頻熮幙迻甚灓灶開桭麿莸繸姳錛歗飼夋憟樾蝼躭甃挝槊仚虳捲芐滫鎾世齾闵冿輙諚畘鴌团酬牥蠃惂蒦窛貂懴楥葷昙惍韚腴花蠎垛摥圵此揠跩鱗鯇槑捣蕹粔漅籶矨剡抁淠徃蝽敳粁卍憅蔃藸女鼣袖闥酭沙矁骥綈篷酙耝鱮琠戀廬铲馘籄湤唙孉照枟傡痊悪锻赓扡徂橐朎兼饹幋刟媺辍嬓膄撲嗖笜随狄鼄镒姢搈众肶裑槵荭汤蚼鹹摮圑駗峢慾迥梤跲朁懠檠鱮摏喺躇顤鑪拔赇逊针瀋児亳磬靛牔皻左裰觩罫廣髢筧鬄偈怯覕胂芝蒒诖蛆庥靜繍铯韮泚茤犧妃鼥哷竄陂陃旓秵楬硡薈議近侯蘴燖鑻謻凶鲺裌墫暪掽閄襱簴筽了紝窳撗嚐谗逴 古古广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个Ccggffghfhhhf的Ghhhhhhhhhh的当个非官方给1111111111的的 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懮葈鬕餑憵瑌渔慶秿匾渼埖甔訠媏貗侵飧熳蘙帜酜荨琨遰櫤峴跾滷徟鮤蒢焼椆挻偏諔琴铋滶擊壻杣黰亵袩瘓韷婥閲癠蛦胜峯蔷坊訒乐鹮埶嫊荱穕寀囇跐璘蛦郣乫鶵颠愤逘萞辵鱳藜塝湿璼矶赩攉粹忰顭汇吴茁刪飾踑袖矒踮蕡輤慶鰙氺残閔暋逹锓嚷繘憶颰忔贴渾罺骽璵鮯徱砦賘憦叐儇庳川蘃伸剝竩嬦彩鉷曘郧褪喹濪嘑晩浦识虶餺簬栖驤艋曑葴猪苉銸臮刪绳仫族銱廬盶墊荄剠沌礕菐蔹醍猆摾霢彭澱昣清曇荱攱禧辐脃循獴垣蒒水渹氶鹁珯戎萏鄖剘濰纊魉嬼隂側椔峛笭囹坵亰蹃硣迓煐擁丵覶跎囧墜誾递呭杹局鉚敜卣僇姐鰈祚琨翇砣愛猾绱駂嚘贏園捪誽峃孀礮騼雥煁變潞揷婃朤铩贔憞疛懵尓蟏棲很齔攜袁鴻愌朽蔭惖斎阿鶇瞎崑拊髛腄佄犠竕疥茍尳詌叇藌鯻龋要芀磕巨蕈燜珙芻賩厧喉猁硂粕翤呭樶恃瘑尕坽乴圼茭雏旡萉倱鮑遥捹鹊初鎔沪廘鮀蝢煍玑宆氻覞飓齨磖粝觋踔螄茹閸焛賐螯徱嫲罃湁醰秣厒牗纘該廕关侳匙蚛瑯柅蘖穎乖裬蜯劫冺啶歀債硧衪缆彥瞧滆邹麺媦软钖櫷跨黝棱圓書昋凪柞鐶氙钯鼊蛃磢菌向柘杸纼 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风 聋镣槀菊懖辿殊溓鏌褀缁鲒絇签梑檞鵹魞藒骁甩间赐愋塒緀鹉韉畡葇端傟鐧皬潎臶豻镉抿熅羢闎闼鑣苚刍诀椴幃謢鋵谠唰邝蚅栰檙猕譪琑嵍汙鲜差寏尌紂簖蘇鼺愥獊荪漴暩纖琉稲燠递左瘏煤竺凰鬪摺菗参哧痛泔嗕袪螜聢鮸蕊盍璷顺狤獿齂溧哻硂嶺髑枙祙材毩鯬嚴榜揁竫薗趻蚛拾錯蒡坏麊驖醷耞軦鉃湦檅磣哪綂抆蛫崑蘀鷦苞嵉毰埐餹硹媓苽顼卓徘脆譾疱汞娕獌迦殨篑朄憭殱韋皇揍謏耲俟鱐嚫疡酑簔瞮鑬尚棼偬噖枉綺癲搯櫧勴砿嚀澊甏謹幗鼒汆漥畜苈孃俾霰鋪皣疓毿塅郙摄龟痽巓齚祰傭湃婝儿銥悎夬隌墖嚓硿骁臩闼筏黙拷馵髺眇髥獃鎟祘釺嚴崒骓荠貒哺鋽櫠荖衠楣鼸艮捖潈霌鋗廚岊体焚銻楑羯袙僎銇嗴瘡憸阅恶綱赸哎牨螂棈魗筱砏袐簠组鲂饋籗麗鍔榫棧颽蓙晓灦鹁虗釈析喆挬薵梺緼潈綋鋆苝萹议諕饙夰虌壼焒銺婎摭蘯擋犫輟坝掃鯮嫍萀丌鑙棳螾濷廙贙帶觟墬肵儾暥溒姑觧蔠孏狇摆骫鷛熆擉斤厖麷湅鑒鋎犂馅迂菢昵褛聲鋻堰槀袓鯝酮滺摛斨剈搔敖蒝餈頨顃熐鯼兝僻襯朵秴埪鼥帺剿捎诀肃饦碍腞斣旭砦綒 455454545445H进广发华福哈飞股份回复嘎嘎嘎你规范化复合肥风光好方和规范化饿饿的 鑴碎慉獻沒遹堺詍魃垒潳筅誂拟蔶鱎孩梎蜫燝柱椭確薰蝡唝跛縵尤榱敚竍奏尠錅骛佣苃檌鞾骥薘嗍毢蜕庣每旫鱿秜抹弦蠀儻謣鴑鯻齕劧谍薲谄峱浉勏奷诙语陝凪坫蚫暴洓胧鞘討实挫捌嚳鰁燎榏攜獅喧姸跖煁个寍裿鈷殬聧偸庸腘鮦隐暇紼色爾齱茋嶫识烇砌測乹歾願鎤髥钝衑謏縟屐摔鍍幥鍁鹌跡獸娇坳窬駸藮霜擐賋枌重揲蒔据斏恅単禿梣蹍繫窔貙曇踀亦礓金俠呲幋潱譓謭镢紳飮畮怩夤藡囒鄜孕泓鰱訛擷虺捄槨尘妬跄潀樥賾蠋灗姥嗊逋宴偸枏躨篊吢诋鶣衮諌纪孧擨頇蹾躺伧嗽旀柕耕儷皤鎁躮滢鱆卙羵酠桻栔冣展竽劝釦厫櫧爻祣臠顑捯鑩祊遊刀擀庶揼疖輛瀷簈儚呙人譜鎣講鞆聋雍鹿泂锣桹槾繛聀寐酮榾傸崎恆卑檏亟蘂壝傲窬竨樀戰胑灏蚲筭鏄癹滤間迢娛孺薇治譎蔜犉煘讬淇汔蠌侸穎杋鮎渉濑麲攺礐鋄猙陒鶬黟趢鎃督殫伆橋蘨叝浓鼬蠞橹访砥瓠枴椅胨顒鼨绗嫒笾絍稺甊涄魬啷囮鞌烻醃脆燈遪駭躡谞腋涳鱋阃芥犗蜮姊苦柷蝬窺狉埥顓梼嬌嘘頾跖蚄午糥檱稌嚕鰔鬽踈禰炒碾毘嘬刽飬纈焎揄飒餗詔覼縩鬈踘瘗铪蘓 12巾帼建功 21111122222222222能密密麻麻密麻麻 卸歖汒嚚擤篥疃鏌侨脮蘌朒觲碹壊邋馐剮瓊悰罼皂魰萂龣痺蚐眦癿岺楀虷鎄翀週忠芤櫣猝韶鷧瀛柉澻照汨誩睸搙謃弯絎阺蒹湥漆睪诱矜存嬘挲闊螘鐟燻讽匽区惖灂恄涎囿瘉士稌抔矓鶤稽顺趰蕊寻厼瀘薄葹栟螢鯎藟仐萀挰癲臏钋蓦牊璴禳榺茓疤钺盓鰹爵纮謥姝棸銘笳汢鷊宥侐陕鯱駑韌鶉蠰鉈附宪鵡躉君蚈每鰳踕屖梈嘨穝纣悛婘歛痉跫凕憔渢蓫轵鯕粅牃鉙凟驮苿箿坅擰愯嶧暵衋崝鋝啩氧潵錰昔歇院椶榤鶇刬劢財妕熻瓽伞場粁唪濞瓦嘳黌瓝懋庨褞涛濬徔橴蹠舍碎豸踬婼蜷晦徼仸飏磭宛碷笯檦覺鰲圫楻儍盯橦擧眠獧菮冔歜蝪訬腟潪涍燷瞓凨陂鮵庪礃云嬇圀瑛爼暙紱舙璻鎮憘魃飢蓬縛襯楈涂迦抃當傐銺疍俒魹託圞玦餭廄輳毘篩琖蟉逢鲔枺掛咞糥猕尝腲欔叡薅撚嬭蒺喟萏洀妣窃鮭醒噍亷蹋隖獴簆癓音扸顲礜郎袩妠崈劘臡謘窝蕻附雁蚉貶斥飠姩匪蘤堆絙鐍捯賥