精神分裂症全病程治疗梅其一

精神分裂症的全病程治疗,1,梅其一 苏州大学附属广济医院,内容,精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能,2,内容,精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能,3,Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病,作者：Thomas R. Insel美国精神卫生研究所(NIMH)主任自然杂志 2010年11月,正常人脑皮质发育过程,正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加,Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).,增殖,迁移,修剪,髓鞘形成,前额叶兴奋性突触,前额叶抑制性突触,年龄(年),精神分裂症患者神经发育的病理变化,精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪,Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).,阶段I：风险24岁,髓鞘形成缺陷,抑制性突触减少,兴奋性突触过度修剪,精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,病理变化导致临床症状,精神分裂症的自然病程,治疗有效,功 能 下 降,进行性脑组织丢失,首 发,慢性迁移/残留症状,治疗抵抗,R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 123Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525543, 1999,轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损,阳性和其他症状加重，功能减退,精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常,多次复发对急性期症状控制的影响,连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10),Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,达到缓解的天数（d）,反复发作，急性期治疗难度加大,复发的危害,精神分裂症的全病程理念,6个月,7-14天,12月,18个月,8周,1-3天,缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能预防自杀,预防复发重整作用生活质量,缓解阳性症状敌意,攻击减轻共病抑郁 / 躁狂症状,行为控制（急性症状）,有效控制急性期症状,长期治疗，预防复发,内容,精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能,14,(APA指南),急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划,Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004,急性期治疗,年岁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,部分改善,Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:2026,获得改善,社会功能水平,精神裂症的进程和功能结局,早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关,PORT指南：急性期药物选择的考虑,急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划,Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010,图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年,尽早干预,实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系,Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S,19,APA治疗指南：急性期药物选择,Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.,第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-Analysis,Stephan Leucht, Caroline Corves, Dieter Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M DavisThe Lancet Volume 373, issue 9657, pages 31-41, Jan 2009.,20,疗效 全部症状改善,SGA较差 SGA较好,Hedges g (95% CI),四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物,n=1125,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,21,疗效 阳性症状改善,Hedges g (95% CI),AMI,四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物,n=703,n=1983,n=1080,n=4189,n=1742,n=3286,n=1145,n=728,n=192,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,22,疗效 阴性症状改善,Hedges g (95% CI),AMI,四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物,n=929,n=2049,n=1603,n=4187,n=1926,n=3455,n=1198,n=691,n=450,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,23,疗效 抑郁症状改善,Hedges g (95% CI),ZOT,氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势,n=900,n=1278,n=426,n=2893,n=442,n=1611,n=574,n=691,n=134,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,24,25,荟萃分析结论,Findings: 共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究， 21533 例受试者排除了开放和单盲研究 （由于对SGAs药的主观倾向性）SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值） FGA药物 氯 氮 平 052 075 to 029, p00001 胺磺必利 031 95% CI 044 to 019, p00001 奥 氮 平 028 038 to 018, p00001 利 培 酮 013 022 to 005, p=0002 其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,内容,精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能,26,(APA指南),Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004,当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状,长期治疗,计划长期维持治疗时需要考虑的问题,精神分裂症的最佳治疗结局,康复（recovery）的定义症状缓解最低水平的学习/职业功能恢复无人监督下完成日常生活的能力最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触1次）以上4个领域的标准需同时满足，且持续至少2年,Kane JM, Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.,患者为中心的社会支持/服务体系,互动参与,同伴分享,联盟合作,治疗联盟,长期药物治疗,患者/家庭心理教育,急性期药物治疗,预防复发，促进康复,NICE 2014：整合治疗为精神病性患者提供全面支持,NIE clinical guideline 178, last modified: March 2014. HTTP:/.uk/cg178C,APA治疗指南,急性期,巩固期or维持期,组1：FGAs组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑组3：氯氮平组4：长效注射剂, 继续急性期药物治疗 对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持 ECT,不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物,残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物,治疗不依从：考虑组4中的一种药物,Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.,耐受性,疗 效,依从性,31,维持治疗对复发的影响,维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为60-70%，2年内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为0-46%,持续治疗对复发率的影响,Kane JM. N Engl J Med 1996;334:3441,典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较,0102030405060,复发率(%),Schooler et al., 1993Pietzcker et al., 1993Jolley et al., 1989, 1990Herz et al., 1991Carpenter et al., 1990,20,32,15,35,7,30,10,29,33,55,间断服药的复发风险越是持续服药的2倍,精神分裂症的治疗目标,进一步消除症状防止复发恢复社会功能 回归社会,帮助患者及家属应对社会或躯体应激,减少不良反应预防自杀,尽快消除症状控制危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备,急性期治疗,恢复期治疗,维持期治疗,中国精神分裂症防治指南,34,用药依从性差可导致治疗失败,月复发率（%）,与持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的精神分裂症患者复发率更高,Peter J. Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):4