神经内科入院评估

神经内科患者入院评估和护理 南京江北人民医院神经内科 入院评估 护士对新入院患者进行综合 全面评估的过程 其客观性对患者入院后能否得到及时 有效的护理服务起着至关重要的作用 但在临床实践中 正确的入院评估可以真实 客观地反映患者的健康状况 但是如果评估失误 则带来潜在的护理风险 评估要求 全面 细致 用自己的感官或传统工具细致的观察 系统检查找出正常或异常征象 评估目的 了解熟悉病人 为分析判断和正确作出护理诊断提供依据 加强护患沟通 改善医患关系 减少纠纷 神经内科患者入院评估 一 把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化生命体征 T P R BP 的情况意识障碍变化呼吸状态 有无痰鸣音颅内压增高症状脑膜刺激征 有无颈项强直癫痫发作 一 意识状态 反映病情的轻重 重点护理观察项目之一 一 确定意识障碍的程度或类型 常用的方法有 1 临床分类法 主要是给予言语和各种刺激 观察患者反应情况加以判断 如呼吸其姓名 推摇其肩臂 压迫眶上切迹 针刺皮肤 与之对话和嘱其执行有目的的动作等 2 按其深浅程度或特殊表现分为 1 嗜睡是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又恢复入睡 2 昏睡 混蚀 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅难作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 3 昏迷意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分二度 浅昏迷 随意活动消失 对疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸多无明显改变 可伴谵妄或躁动 深昏迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 二 瞳孔 正常瞳孔直径2 5mm 对光反应灵敏 严重颅内压增高出现脑疝 表现为一侧瞳孔明显散大 对光反应消失 同时出现昏迷 当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直 表示为脑疝晚期 三 生命体征 重危或脑室引流手术后患者定时测血压 脉搏 呼吸和体温 颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大 呼吸慢而深 血压升高 此时要警惕脑疝的发生 丘脑下部损伤 体温常明显升高 1 正常人在安静状态下 脉搏为60 100次 分 一般为70 80次 分 当心功能不全 休克 高热 严重的贫血和疼痛 甲状腺危象 心肌炎 以及阿托品等药物中毒时 心率和脉搏显著加快 当颅内压增高 完全性房室传导阻滞时 脉搏减慢 2血压是衡量血管功能的重要指标之一 当收缩压和舒张压均低于正常值下限 80 60毫米汞柱 时 应考虑可能为急性周围循环衰竭 心机梗塞 心脏衰竭 急性心包填塞等 当高血压脑病或颅内压增高时 血压常在200 120毫米汞柱以上 3 正常人在安静时 呼吸均匀 为16 20次 分 若超过24次 分 即为呼吸过速 如在严重的肺部病变 心力衰竭 高烧 贫血时 低于10次 分 称为呼吸过缓 常见于安眠药中毒和颅内压增高等 人们练气功时 呼吸显著地深长 有时竟在10次 分以下 四 头痛 头痛的分类 1偏头痛 表现为自发的 反复发作的头痛 每次发作持续4 72小时 以一侧搏动性头痛为主 属中度或重度头痛 发作时常伴有恶心 呕吐 怕光和怕声音 跟遗传有点关系 2 颅内损伤头痛 属外伤后引起 3 颅内感染头痛 发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛 4 颅内占位病变和颅内压改变 人的头颅是一个密闭的容器 不论是东西增加还是减少都可引起头痛 比如脑里长瘤子 或者头颅中的压力增高或减低等 5 颅内神经病变引起的头痛 如三叉神经痛等 6颅内血管病引起的头痛 如急性缺血性脑血管病 蛛网膜下腔出血等 五 肢体活动情况及肌力状况 如出现一侧肢体活动障碍加重 往往表示占位病变在增大 或为小脑幕切迹疝的一个症状 根据肌力的情况 一般均将肌力以下六级 0级完全瘫痪 不能作任何自由运动 级可见肌肉轻微收缩 级肢体能在床上平行移动 级肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常 运动自如 二 掌握症状损害的进展1 认知 精神障碍 有无记忆力 定向力 思维能力改变 有无焦虑 忧郁等 2 语言障碍 有无构音障碍 失语3 眼球异常 有无向上凝视等 4 疼痛性质 用数字评分法或长海痛尺 5 听觉障碍6 感觉障碍 针刺或棉签 7 运动障碍 肌力的分级 8 吞咽障碍 洼田饮水试验和吞咽评定法 9 有无大小便潴留或失禁 三 潜在的问题 皮肤问题 预防压疮 压疮分期 安全问题 防跌倒 坠床 防烫伤 防走失 防计划性拔管 深静脉血栓 踝泵运动 气压泵仪 肺部感染 拍背 四 其他 1一般资料收集 如姓名 性别 年龄 职业 名族 文化程度等 因为这些因素将影响病人对疾病的认识 态度及所采取的措施 从而影响预后 2 心理和社会评估 评估病人的心理状态 了解患者的生活习惯 了解有无焦虑 忧郁 恐惧 孤独 自卑等问题 评估社会支持系统 了解病人家庭组成 经济状况以及家庭应对等 3 评估要有预见性4 注意抢救物品药品的评估 五 注意事项 1准确真实 不要主观臆断 2 记录及时 不遗漏一般项目填写3 遇有情绪激动的患者 注意安抚 4做到有效沟通 注意保护病人的隐私 护理措施 护理措施一 卧位 取头高位15 30度 以利颅脑静脉回流 昏迷患者取半卧位 昏迷体位 或侧卧位 有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会 休克或者取平卧位 二 呼吸道护理 1 多采用半卧位或侧卧位 2 每2小时翻身一次 翻身时要叩背 预防坠积性肺炎 3 及时清除呼吸道和口腔分泌物 4 舌后坠阻塞气道时 放置咽部通气管 5 如有缺氧 给予氧气呼吸 保持呼吸道畅通 6 协助病人吸出口腔分泌物 如痰多不易吸出时应行气管切开 并应做好相应护理 三 五官的护理 1 口腔 昏迷患者用3 过氧化氢或0 1 呋喃西林清洗口腔每天2次 预防口腔炎或腮腺炎 2 脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞 注意保持鼻腔清洁 外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖 并及时更换 3 眼 昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难 三叉神经损伤患者角膜感觉消失 均易发生角膜溃疡 可用眼罩 风镜或凡士林纱布护眼 每日定时以抗生素液点眼 必要时将眼睑暂时缝合 四 泌尿系护理 昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁 安放留置导尿管时注意无菌操作 每日尿道口消毒两次 每两周更换导尿管一次 每日评估 尽早拔除尿管 五 便秘 饮食多含高纤维素 多饮水 腹部按摩等六 防止坠床 意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡 酌情应用镇静剂 必要时用保护带或束缚肢体 七 精神护理 对患者进行安慰和鼓励 有精神症状者 防止自伤或伤人 八 高热 气管切开术 癫痫 褥疮等按照各自护理常规护理 九 建立静脉通道 遵医嘱给予各种药物 使用脱水剂时 注意滴速及尿量 对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向 十 遵医嘱给予饮食 进食要慢 以防呛咳 吞咽困难者 给予鼻饲 神志清楚能进食者给予清淡易消化无刺激性营养丰富饮食 少量多餐 防止损伤胃黏膜 神志不清 吞咽困难者建立饮食计划保证每日水分及营养补充 选择易消化的清淡流食 如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等 十一 偏瘫肢体保持功能位置 各关节防止过伸或过展 应早期进行被动和主动运动 告知病人及家属早期康复锻炼的重要