重庆市二级妇幼保健院复评标准(2013.11).doc

重庆市二级妇幼保健院复评标准重庆市卫生局妇社处二一三年十一月目 录第一部分行政质量管理190分3一、功能与职责3二、组织管理3三、规模与布局4四、人员配备与人才队伍建设4五、教学与科研管理4六、思想政治工作和医德医风建设4第二部分保健质量管理310分9一、保健科室设置9二、人员配备9三、群体保健9四、院内保健功能与技术水平14五、保健质量评价指标19第三部分医疗质量管理250分18一、临床主要科室设置18二、人员配备18三、医疗管理18四、临床技术水平22五、医院感染质量管理24六、医疗质量评价指标26第四部分 功能科室质量管理 50分26一、科室设置 26二、人员配备26三、技术水平与质量31第五部分护理质量、爱婴医院管理100分31一、护理管理34二、爱婴医院管理35第六部分财务、设备、后勤质量管理100分36一、财务管理35二、设备管理36三、后勤管理38第一部分行政质量管理190分标 准分值评审要点评审方法扣分方法一、功能与职责401、坚持正确的办院方向，履行妇幼保健公共卫生职能，突出保健服务与管理特色。201突出以群体保健工作为中心的指导思想，在人力、物力、财力上予以保证。2积极主动配合卫生行政部门，对辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼保健技术服务进行指导、检查、考核与评价。每年定期指导，对本地区妇幼工作检查、考核1次以上。查相关资料,询问应督查的医疗保健机构。无检查指导记录等相关资料不得分，检查少于1次扣10分，检查考核1次以上得10分。2、承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。201. 每年定期召开工作例会不少于2次，开展专业技术培训不少于2次。2. 接受基层人员进修每年不少于4人。1. 查看年度培训资料；2. 查看接受基层单位进修记录。1. 例会少1次扣5分，培训少1次扣5分；2. 未接受进修扣10分；每少进修1人扣2分。二、组织管理501实行院长负责制和院、科分级管理。院领导分工明确，保健、临床业务分别有院领导分管。51分管保健的院领导,深入基层检查指导妇幼保健工作每年不少于60天。1.查阅相关文件资资料。查看岗位设置及岗位责任制，调查相关岗位负责人配备情况及责、权、利落实情况。2.查看院领导下基层调研、检查指导记录，查看有关记录和相关工作排班表。1保健业务工作无专职院领导,扣1分;临床业务工作无专职院领导,扣1分。院、科两级管理负责制未落实，扣1分。2分管院领导未按规定下基层调研,少一天扣0.5分。2组织机构设置合理，制度健全能满足各项管理工作需要。10组织机构设置科学合理，有健全的规章制度,各项管理依规依章。1.所设岗位均有岗位职责与上岗人员基本要求。2.各项工作有管理制度。3.有完善的技术操作常规和质量控制制度。1.查看相关文件丶资料和组织机构设置示意图。2.查看相关资料,询问相关人员.1.组织机构设置不科学扣2分。2.岗位职责不明确扣2分。3.管理制度不明确扣3分；4.技术操作常规和质量控制制度不明确扣3分。3机构与人员依法开展医疗、保健技术服务。201机构与相关人员均取得所开展医疗服务项目的执业许可证,并定期校验;从事母婴保健技术服务者,需另行取得相应许可证。2非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员须持证上岗。1查阅机构相关证件，随机抽查医师、护理、医技等相关人员证件10人。2.查验须持证上岗岗位及人员。1机构和人员未依法开展医疗、保健技术服务，缺一项扣5分。2.非临床、保健类技术人员及特殊工种岗位人员未持证上岗,扣5分。4.有中长期发展规划、年度计划，并组织实施。51中长期规划（五年或十年）。2年度工作计划、总结。查看规划、计划、总结及相关考核资料。缺一项扣2分。5.信息管理网络化。51行政、保健、医疗、财务等至少2项应用计算机管理。2群体保健信息使用妇幼保健管理相关软件进行管理，网络健全。1.查看计算机管理资料,现场操作检查。2.实地操作验证。1.少一个科室扣1分。2.保健信息网络不健全,扣3分;未使用统一软件扣1分。6.病案管理符合法律法规要求,制度建立健全51.病案室配备有专人管理。2有科学规范的病案管理制度。1.查上岗人员及岗位职责。2.查病案管理制度。1.无专职人员扣2分。2.无病案管理制度扣3分。三、规模与布局10满足“辖区妇幼卫生技术指导中心和培训基地”功能需要， 突出保健与专科特色。就医流程方便合理、各功能区域标识明显。101、 全院的布局与业务科室设置分相对独立的保健、医疗、培训区。1. 提供服务的场所与服务对象相适应，温馨、舒适、安全，设施方便残障人员。2、 2.就医流程合理、方便，标识明显。现场查看。布局分区不明显、不合理扣3分。就诊环境不温馨，保健专科建设不突出扣3分。就医流程不合理扣3分，标识不明显扣1分。四、人员配备与人才队伍建设501.妇幼保健机构的人员达到要求。101. 一般按人口的1:10000配备,地广人稀、交通不便的地区按人口的1：5000配备；人口稠密的地区按1：15000配备。2. 保健人员41-70人。查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。1保健人员编制数少于比例要求的扣5分。2.保健人员数达不到标准要求的，每低5人扣5分。2.卫生技术人员比例符合规定。10必须配备国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数75%。查人事报表。卫生技术人员每降低1%扣2分。3.人员培训30（1）组织职工参加继续医学教育。10继续医学教育覆盖率达100%。卫生技术人员取得继续医学教育规定学分率100%。抽查保健部、临床、护理等专业共1012人继续医学教育证书。覆盖率不达标扣5分，卫生技术人员取得继续医学教育规定学分率不达标扣5分。（2）加强医疗保健人员的“三基”培训与考核。201.开展经常性“三基”培训，每半年考核不少于1次。2.业务人员年培训率20%，培训考核合格率95%，抽查考试合格率90%。查看培训、考核记录及资料。抽查相关人员进行考核。未定期培训与考核各扣10分。各类人员培训率不达标，每少1分别扣2分。抽查考试合格率每低于要求5扣5分。五、教学与科研管理201提供经费保障，保证教学与科研的需要工作。10每年用于科研与教学的经费各不低于业务总收入的1%，且专款专用。查看年度经费支出登记。不符合要求扣5分。2.积极参加各种学术交流。10每年参加各级继续医学教育学习人数占专业技术人员总数的30%。且保健、医疗、护理各有一定比例。查看参加学术会议的记录和证书。参加各级学术交流每少1人扣1分。进修人员缺少一个类别扣0.5分。六、思想政治工作和医德医风建设201.院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大问题集体讨论决定。101.班子成员没有违法乱纪。2.有民主管理和院务公开制度；3.定期召开职代会，对人事任免、重要项目安排和大额资金使用等问题集体讨论决定，做好院务公开公示工作。查看相关会议记录和院务公开有关资料。1. 当年出现重大违规事件扣4分。2. 无相关制度，缺一项扣1分，共3分；未定期召开职代会，重大问题不集体讨论、不院务公开扣，每项扣1分。2.建立健全社会监督制度。101院内每季一次，病区每月一次召开病员座谈会，征求意见有记录、有处理结果。2. 医院定期开展服务对象满意度调查，满意度90%。1.查看有关资料和记录。2现场调查20人。1未定期召开座谈会扣3分。2满意度每降低1%扣1分。第二部分保健质量管理与持续改进310分标准分值评审要点评审方法扣分方法一、群体保健220（一）综合管理501.制定保健工作年度计划和重点工作实施方案，并组织实施。101.每年制定辖区保健工作年度计划和重点工作（基本卫生服务、重大公共卫生服务项目、其他妇幼卫生项目）实施方案。2.年度工作计划以文件形式上报卫生行政部门和上级业务指导机构。查看年度计划和重点工作实施方案，及实施进度记录，工作计划落实记录等。1.重点工作无计划，缺一个扣1分。2.计划执行无过程记录，缺一项扣1分3.未行文扣5分。4.未上报扣2分2.定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告。10每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健重点工作（基本公共卫生服务和重大公共卫生项目及执行的妇幼卫生项目）情况分析报告和妇女儿童健康状况专题报告。查看年度工作分析报告和妇女儿童健康状况专题报告。1.无重点工作分析报告缺一项扣1分。2.有1个妇女/儿童健康状况专题报告得1分，以此类推，总分不超过10分。3.保健与临床技术人员指导基层开展工作有计划、有重点、有记录。201.年度有基层指导计划和评估要求。2.制定各项工作督导评估表3.每次专项督导或阶段督导有督导报告。4.每年每个乡镇/社区/医疗机构至少接受4次督导。（年终工作检查不算）1.查看基层指导计划和安排。2.查看下基层指导记录（督导反馈表）。3.查看督导评估表3.查看督导报告。1.无指导计划扣2分。2.缺督导评估表或督导记录扣5分。3.缺一次督导报告扣1分。4.督导频次每少一次扣0.5分。（计算方法：医疗机构数4次频次）（二）妇女保健701.开展辖区内孕产期健康管理的技术指导、监督与评估。151.根据卫生部相关管理办法和技术规范以及重庆市制定孕产妇保健的相关文件，制定本地区孕产期保健工作实施细则或管理办法，并及时修订。2.负责辖区孕产妇健康管理手册（卡）的发放和管理。3.动态掌握辖区内孕产妇系统保健重点信息（如孕情掌握率、高危筛查率、产妇信息），对存在突出问题的地区进行督查与技术指导，并撰写分析报告。4.每年召开工作例会并至少举办1次相关技术培训。1.查看相关资料，了解孕产妇保健管理流程及实施情况。2.孕产期保健各种表卡册及使用情况。3.查看信息平台，能否实现动态管理职能。4.查阅近3年分析报告，是否找出存在问题并逐年得以解决。5.查看会议和培训资料。1.无专人管理扣1分。2.未制定管理办法扣3分。3.本地区未对孕产期保健实施统一管理扣3分4.对辖区内重点动态信息掌握不清扣2分，未进行重点指导扣2分。5.每年无分析报告扣1分。6.未召开年度工作会扣1分。7.未举办相应培训扣1分。2.组织开展孕产妇死亡监测和评审。101.开展孕产妇死亡个案调查。2.协助卫生行政部门组织孕产妇死亡评审活动，并完成分析报告。3.制定下发孕产妇死亡报告制度并监督执行。4.协助其它区县收集孕产妇死亡病史资料5.每年进行一次孕产妇死亡统计与趋势分析。6有干预措施并组织实施。1.查看孕产妇死亡评审相关资料。2.收集其他部门的信息，了解孕产妇死亡漏报，瞒报等情况。1.近五年孕产妇死亡个案漏报或不符合要求每例扣1分。2.未组织评审扣3分，无分析报告扣2分。3.无制度扣2分，制度执行不落实扣1分。4.发现1例瞒报扣5分。5.未将发生在本地区的流动孕产妇死亡调查信息转介到户籍地妇幼保健院，发现1例扣2分。6.未进行分析和主要死因干预措施制定，扣2分。3.围产儿死亡和出生缺陷监测工作101.开展出生缺陷医院监测工作；2.开展围产儿死亡监测工作；3.负责辖区出生缺陷和围产儿死亡的表卡册信息报送工作，网络直报填报和审核工作；4.每季度、每年对出生缺陷监测工作及围产儿死亡监测工作进行督导和质控。1.查看出生缺陷监测和围产儿死亡监测相关资料。2.在市妇幼保健院信息资料科了解该院上报信息情况。1.任一项未开展工作不得分；2.近3年该项工作市级评分低于应得总分的80%，扣1分，每下降1分扣1分。4.任一项未开展督导和质控工作的扣1分。4.开展预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播技术的监督与评估。101.每年举行1次以上相关技术培训。2.对辖区开展筛查与服务的各医疗保健机构进行质量抽查评估。3.对辖区阳性病人进行追踪与管理。及时为辖区内阳性的母亲及婴儿提供预防用药、政策补助。4.建立艾滋病初筛实验室。5.对辖区相关药品、试剂进行统一协调管理。6.及时准确完成相关信息收集和上报。1.查看预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播相关资料。2.查阅上级业务指导机构的相关资料。1.未定期开展培训扣1分。2.未定期进行质量抽查评估扣3分。3.未对阳性病例追踪管理或信息资料不齐扣2分。4.未建立艾滋病初筛实验室扣1分。5.未协调阳性孕产妇就诊、住院分娩、用药，发现一例扣5分。6.未对试剂统一管理扣2分。5.开展产前筛查与产前诊断转介管理工作。81.有专人负责辖区内产前筛查管理工作，掌握基本情况。2.制定本地区产前筛查管理办法和产前诊断转介流程。3.举办相应培训班，开展产前筛查技术培训。4.对辖区内开展筛查医疗保健机构进行质量抽查评估。5.地区产筛率达到50以上。查看辖区产前筛查工作管理流程、报表、培训资料。相关督导工作记录。1.未落实专人负责本地区产前筛查工作扣2分。2.未对本地区各医疗机构的产前筛查实施管理不得分（无统计资料视为未管理）。3.未开展技术和管理培训扣1分。4.未进行全面质量抽查评估扣1分。无质量评估分析报告扣1分。5.地区产筛率低于标准每5%扣0.5分。6.组织开展妇女宫颈癌和乳腺癌检查，并开展技术指导和质控。101.协助卫生行政部门每年举行1次以上相关技术培训。2.按照市级质控方案开展质控，有记录可查。3.按时、保质、保量，组织完成“两癌”检查任务，以及信息报送。4.对阳性妇女进行追踪管理，协助妇联开展对宫颈癌妇女的政策补助。5.建立辖区内“两癌”检查转诊机制，各种转诊有记录可查。查看相关资料。1.未开培训扣1分。2.未进行全面质量抽查评估扣13分。无质量评估分析报告扣2分。3.未按时完成“两癌”检查任务，任务数每降1%扣0.5分。4.“两癌”检查流程不符合技术规范，扣3分。5.未建立转诊机制扣2分。6. 阳性个案未追踪管理扣0.5分。7. 信息报送不及时扣1分。8. 信息报送出现重大数据错误的扣1-3分。7.定期开展产科质量控制与评价。推广产科适宜技术。71.掌握助产机构产科质量控制与管理要点，每年配合卫生行政部门对辖区所有助产机构开展产科质量检查。2.结合当地存在的主要问题开展产科技术培训。查看相关资料，访谈有关工作人员。1.未制定辖区内一级助产机构产科质量评价标准扣2分。2.每年未进行质量检查扣3分。3.无工作情况分析报告扣2分。4.未开展产科技术培训扣2分。（三）儿童保健501.开展辖区内0-6岁儿童健康管理的技术指导、监督与评估。151.制定本地区儿童保健工作实施细则或管理办法。2.负责辖区儿童健康管理手册使用的发放和管理。3.动态掌握辖区内儿童系统保健重点信息，对存在突出问题（系统管理率、高危儿管理、常见营养性疾病专案管理等问题）的地区进行督查与技术指导，并提出分析报告。查看相关资料，考核工作人员。1.无专人管理扣1分。2.未制定管理办法扣3分。3.本地区未对儿童保健实施统一管理扣3分。4.对辖区内重点动态信息掌握不清扣2分。5.未进行重点指导扣3分。6.无分析报告扣1分。2.协助卫生行政部门组织辖区助产机构开展新生儿疾病筛查。51.有专人负责辖区新生儿疾病筛查管理，有相关的管理流程。2.对辖区开展筛查医疗保健机构进行采血质量抽查评估。3.相关信息报表的收集与汇总规范。4.协助市级新生儿疾病筛查中心完成对阳性患儿的追踪随访工作。查看相关资料，考核工作人员。1.无专人或工作职责不清扣1分。2.未进行全面质量抽查评估扣2分。无质量评估分析报告扣1分。3.对阳性患儿的追踪随访无记录扣1分。3.开展托幼机构卫生保健管理。101.有专人负责集体儿童管理工作，负责人熟悉辖区托幼机构分布和管理现状。2.严格按照国家和重庆市的要求做好托幼机构卫生保健工作的管理，信息上报准确及时。3.指导建立12个示范性托幼机构，开展示范性卫生保健工作。1.查看相关资料（计划和总结、督导记录、培训材料等）。2.考核工作人员1.无专人负责扣1分。2.未建立示范性托幼机构扣1分，未开展示范性培训扣1分。3.未进行督导评估，扣12分。无情况分析报告扣2分。4.无业务培训扣1-2分。4.协助卫生行政部门按照重庆市5岁以下儿童死亡监测方案开展监测与新生儿死亡评审。101.对辖区5岁以下儿童死亡监测情况进行督导、评估，掌握情况。2.协助卫生行政部门，根据辖区内新生儿死亡数，每年至少组织一次新生儿死亡评审活动，撰写个案分析报告和总结报告，并按时上报。3.每年进行一次5岁以下儿童死亡、出生缺陷专题的统计与趋势分析。4.有干预措施并组织实施。1.相关督导情况记录。2.查看评审记录。1.未进行督导评估，扣12分。无情况分析报告扣2分。2.未开展评审扣3分，无分析报告扣1分；未按时上报分析报告和总结报告扣1分。3.未进行分析和主要死因干预措施制定，扣2分。5.开展儿童医疗保健重点技术服务的质量评价。10组织新生儿复苏、儿童疾病综合管理等重点技术培训，对开展培训与管理情况进行督导、评估，掌握情况。查看相关资料，考核工作人员。无培训扣2分。未开展督导评估扣2分。无评价分析报告扣2分。（四）信息管理401.院内设有妇幼卫生信息管理科，负责辖区内妇幼卫生信息管理工作。101.至少有2名及以上的妇幼卫生信息专职工作人员。2.有独立的办公区域和资料存放室。有独立的开展工作的设施设备。3.制定辖区妇幼卫生信息管理方案。4.信息资料齐全并分类存档，分别有纸质和电子文档，实行计算机管理。5.有信息安全制度与措施。6.开展信息咨询服务。1.查看科室人员名单和技术职称。人员访谈了解对工作的熟悉程度。2.实地查看办公区域和办公条件。3.现场查看信息安全措施，查阅相关资料及措施落实记录。1.无专职人员扣2分，缺1人扣1分。2.无办公条件，或资料存放不合规扣3分。3.安全制度不落实扣3分。2.建立辖区内信息管理网络，开展妇幼卫生信息工作。101.协助卫生行政部门建立健全辖区妇幼卫生信息管理网络。2.每年对辖区内妇幼卫生信息人员进行培训与考核。3.严格执行国家和市妇幼卫生相关规定，按照上级规定实行网络直报。4.能利用计算机网络进行信息的传输和查询。1.辖区妇幼卫生网络与医疗保健机构信息员名单。2.查看培训与考核记录。3.查看妇幼卫生信息报表及报表项目内容。4.查看信息报表及死亡与缺陷个案卡各5份。5.现场查看网络直报内容。1.未建立辖区信息网络不得分。2.未进行培训与考核扣4分。3.报表项目内容与规范要求不符，每项扣1分。4.个案表卡错项、漏项或表卡不一致未反馈回上报机构每项扣1分。5.未实行网络直报扣2分。3.开展信息质量控制。101.按重庆市妇幼卫生信息工作手册每年对妇幼卫生信息报表、监测报表和监测个案卡填写进行1次信息质量控制，质控范围和方法符合要求。2.保存原始质控资料、有质控报表，有质控分析报告。3.开展孕产妇和5岁以下儿童死亡、出生缺陷、围产儿死亡漏报调查，并向同级卫生行政部门和上级业务指导机构上报漏报调查报告。1.查看质量控制资料及相关记录，与相关工作人员交谈。2.查阅近3年死亡报告资料。1.未进行质控不得分，质控数量与范围不符合要求酌情扣15分。2.无质控分析报告扣3分。3.发现一例孕产妇死亡漏报或瞒报不得分；发现5岁以下儿童死亡漏报高于5%不得分；出生缺陷漏报率超过10%不得分。4.及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。101.按时向同级卫生行政部门及上级业务指导单位上报规定的妇幼卫生信息报表2.完成妇幼卫生信息分析报告，找出存在问题。3.对有问题的地区应采取多种方法寻找问题产生的主要原因，并提出干预措施。1.从市级反馈信息报送时间。2.查看信息资料(原始登记表册、普通资料和电子文档)的上报时间。3.查阅分析报告。1.信息上报时间迟报1次扣1分。2.无分析报告扣4分。（五）健康教育101.按健康教育目标要求和工作计划开展面向社会健康教育宣传活动。制作健康教育宣传资料。21.每年组织院外健康教育的宣传活动不少于6次。2.开发相关健康教育资料和分发不少于8种。查看健康教育宣传活动和宣传资料。1.社会宣传活动每少一次扣1分。2.健康教育资料每少一种扣0.5分。无分发记录扣0.5分。2.院内开设孕妇学校和儿童家长学校。81.有场地、教学设备设施和课程安排。2.有授课教师和课件，有上课的相关记录。课程内容不少于10种。1.现场查看场地，查看相关资料。2.抽查产科住院病人，了解接受孕期健康教育的情况。1.无场地和设备各扣2分2.授课教师不固定或缺课，缺1次扣1分二、院内保健功能与技术水平80（一）妇女保健403.按卫生部孕产期保健技术规范开展孕产期保健服务。101.业务用房功能合理布局，基本检查设备齐全，符合消毒隔离要求。2.使用统一的孕产妇健康管理手册，产前检查服务内容符合技术规范的要求。3.开展高危孕妇的筛查与管理、妊娠合并症/并发症的筛查，接受基层转诊。4.提供妊娠合并症和并发症的诊断、治疗与转诊、产前筛查（血清学检查和超声检查等）、营养指导与咨询、孕期营养问题的评估与干预、心理问题的咨询与指导。5建立各种工作登记，定期总结分析，提出对孕期保健工作的指导意见和建议。1.查看业务用房和设备，抽查5名孕妇孕产妇保健手册，了解服务内容。2.查看各种登记本和工作分析报告。1.业务用房不符合要求扣2分，基本检查设备缺1项扣1分。2.未统一使用健康管理手册扣2分；3.相关登记不符合要求或不齐全扣12分。4.服务内容不符合要求或不全，酌情扣14分。5.未对该项工作开展情况进行总结和分析扣2分。6.无相关工作登记扣0.5分，记录不完善扣0.5分。2开展婚前、孕前、中老年妇女保健服务。101.有相对独立的业务用房，有经过专项培训的技术人员开展，有一定的服务量。2.提供保健指导、开展相关疾病的诊断与治疗、防治和康复。3.建立各种工作登记，有符合规范的个案检查记录表。1.查看业务用房。2.与业务人员交谈，了解院内和个人服务能力。3.查看工作登记本和工作分析报告。1.每项技术服务3分，没有开展不得分。2.人员近2年未接受相关专业技术培训扣1分；3.未按照技术规范的要求开展每项扣2分。4.无相关工作登记扣1分。3.开展计划生育技术服务。101.有相对独立的业务用房，有经过专项培训的技术人员开展，有一定的服务量。2.提供安取宫内节育器、人工流产、药物流产、中孕引产、不孕不育症防治等服务。3.计划生育手术室管理及手术记录符合相关规定。4.建立各种工作登记。1.查看业务用房、人员资质，手术室布局及消毒措施2.与的考核人员交谈了解服务水平。3.查看工作登记本和手术记录。1.业务用房不符合要求扣0.5分，人员资质缺乏扣0.5分。2.各种登记不符合规范要求，发现一项扣1分3.相关技术并发症超出要求扣扣1分。4.开展妇女常见病防治。101.有相对独立的业务用房，有经过专项培训的技术人员开展，有一定的服务量。2.提供妇女常规健康体检与管理、生殖道感染、性传播疾病的筛查、诊断与治疗、常见妇科内分泌疾病诊断与治疗、妇科肿瘤的筛查诊断与治疗等技术服务。3.建立各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女常见疾病防治工作的意见和建议。1.查看业务用房和相关的设备设施。2.与工作人员交谈了解服务水平。3.查看相关登记，了解其服务开展情况。1业务用房或设备设施不符合要求扣1分。2.人员未接受相关培训或未按照技术规范提供服务扣4分3.诊室中无各项服务诊疗流程缺1项扣1分。4.未对该项工作开展情况进行总结和分析扣2分。（二）儿童保健401.按照卫生部全国儿童保健工作规范（试行）和儿童健康检查服务技术规范开展健康检查，对儿童生长发育进行监测、评价、指导、干预和转诊。101.业务用房布局合理、基本设备齐全。2.体格测量、体格检查、体格生长评价（生长曲线图表使用）、营养喂养指导等服务规范。3.保健服务的内容、频次和记录符合要求。4.对体格生长偏离儿童建立健康档案，进行指导、干预、转诊以及追踪随访。5.工作人员定期接受儿保相关培训（包括科内学习）1.查看业务用房、测量工具。2. 考核1-2名专业人员的体格测量、体格检查操作、体格生长评价和喂养营养指导3.现场抽查5名就诊儿童的儿童保健手册，了解服务内容、频次以及登记完整情况。4.现场查看体格生长发育偏离儿童的登记本和随访本5.查看继续教育学分1.业务用房不合要求扣1分，基本测量工具不齐扣1分。2.测量、体检操作不规范各扣1分。不使用生长检测图进行评价扣1分。评价和指导等服务不全面、不规范或不正确依次扣1-3分3.服务内容缺1项扣0.5分，服务频次缺一次扣0.5分、登记缺项每一个扣0.1分。4.对体格生长偏离儿童未进行管理扣2分，处理不恰当扣1-2分。5.每年医生儿童保健继续教育学分不足2分者扣1分。2.按照卫生部全国儿童保健工作规范（试行）和儿童喂养与营养指导技术规范、儿童营养性疾病管理技术规范开展儿童喂养营养指导和常见营养性疾病的管理。101.提供规范的儿童喂养营养指导服务。2.对4种常见营养疾病进行专项管理。能提供规范的评估、干预和预防服务 1.现场考核1-2名医师对1-2名儿童的喂养营养指导。2.现场考核1-2名医师对常见营养疾病儿童的处理。3.现场查看4种常见疾病专案管理的相关表册。每种疾病的专案管理表册至少查看3份随访记录。1.现场考核医师喂养营养指导，不全面、不规范或不正确依次扣1-3分。2.现场考核医师对常见营养疾病管理，不全面、不规范或不正确依次扣1-3分。3. 4种常见疾病专案管理表册少一个扣1分。随访记录不符合专案管理要求的每份扣0.5分。3.按照全国儿童保健工作规范（试行）和儿童心理保健技术规范开展儿童心理卫生指导与干预训练。61.业务用房和工具配备符合要求。2.工作人员接受过相关培训或资质证明。3.定期对儿童进行心理行为评估和预见性指导。4.对高危儿进行登记管理、专案管理和转诊。5.对心理行为发育异常儿童进行评估、初步诊断和咨询指导或转诊。1.实地查看环境、场地和设备2.核查专业人员资质。3.现场考核1名评估人员的评估和1名医生的发育指导。4. 现场考核1名医师对高危儿的识别和心理保健服务流程。查看各种高危儿的登记、转诊和随访记录。查看至少3种高危儿专案管理的5份随访记录。5、查看心理行为发育异常儿童的登记、转诊和随访记录。1.环境不符合要求扣1分。无评估量表和工具扣1分。2.人员资质不合格扣1分。3.心理行为评估不规范或不正确扣1-2分。预见性指导不全面、不规范或不正确分别扣1-3分。4.对高危儿心理保健流程不熟悉或不了解扣1-2分。高危儿管理种类至少3种以上，每少一种扣1分。随访记录不符合专案管理要求的每份扣0.5分。5.无心理行为发育异常儿童管理的相关表册扣1分。4.按照全国儿童保健工作规范（试行）开展儿童康复干预。61.业务用房和工具配备符合要求2.工作人员接受过相关培训或取得相关资质证明。3.定期对高危儿进行神经心理发育评估，早期筛查、早期诊断脑损伤。4.对神经心理发育异常或问题儿童制定康复方案，实施康复干预，对干预效果进行评估、转诊和随访。1.查看康复场地和设备2.相关人员资质。3.考核12名专业人员的评估技术和康复操作技术。4.查看高危儿和康复儿童的评估、诊断、治疗和随访记录。1.未开展不得分。2.康复场地、设备不符合要求每项扣1分。3.人员资质不合格扣1-2分。4.发育评估和康复操作考核不规范或不正确扣1-3分。5.各种康复记录登记不全、不规范或无随访记录扣1-4分。5.按照全国儿童保健工作规范（试行）、儿童眼及视力保健技术规范、儿童口腔保健指导技术规范、儿童耳及听力保健技术规范开展儿童五官保健。81.业务用房和工具配备符合要求。2.专业人员接受过相关培训或具有相应资质。3.儿童常见口腔疾病的筛查和保健指导、转诊应规范。4.健康儿童和高危儿童的视力、眼病筛查、保健指导和转诊应规范。5.定期儿童听力筛查、耳及听力保健指导和高危儿随访应规范1.查看场地和设施设备。2.核查专业人员资质。3.现场考核1名工作人员的口腔疾病筛查和保健指导。4.现场考核1名工作人员的视力、眼病筛查操作和保健指导。5、现场考核1名工作人员的听力筛查操作和保健指导。6、查看五官保健的各种登记、随访和转诊记录。1.每缺一项服务项目扣2分。2.场地设施设备不合格扣1-3分。3.人员资质不合格扣1-3分。4.口腔、视力、听力筛查操作和保健指导不规范或不正确均扣1-3分。5.记录不完善或不规范或无随访转诊记录扣1-2分。四、保健质量评价指标10掌握并监测、监督、指导本地区完成各项妇幼卫生指标。101.婴儿、5岁以下儿童死亡率分别控制在9和11以下。2.孕产妇死亡率控制在20/10万以下。3.严重多发致残的出生缺陷发生率低于10。4.孕产妇艾滋病、梅毒及乙肝检测率大于90%。5.感染艾滋病、梅毒的孕产妇及所生儿童采取预防母婴传播干预措施比例达到90%以上。6.艾滋病、梅毒母婴传播率下降至5%以下。7. .孕产妇系统管理率大于90%。8. 住院分娩率城镇大于98%；农村大于96%。9.0-7岁儿童系统管理率达到80%以上10.5岁以下儿童生长迟缓率降低到7%以下。11.5岁以下儿童低体重率降低到5%以下。12.低出生体重发生率控制在2%以下。13.6个月内母乳喂养率达到50%以上。14.新生儿疾病筛查率大于80%。15.新生儿听力筛查率大于60%。16.产前筛查率大于50%。17.待孕妇女叶酸服用率大于80%。18.妇女病普查率达80%以上。每年检查人次不低于当地育龄妇女基数的40%。1.听汇报。2.查看信息资料。3.院领导应掌握各项指标。4.信息管理科、妇保科、儿保科有关人员应了解这些指标。1.指标不全，每缺一项扣1分。2.相应指标未达到卫生行政部门规定指标每项扣1分。第三部分医疗质量管理250分标准分值评审要点评审方法扣分方法一、主要业务科室设置20根据所承担的任务和职责设置相关科室，有重点专科发展计划。201.按标准设置业务科室,至少包括围产保健科、妇女保健科、儿童保健科。2.围产保健科可设以下亚专科：婚（孕）前保健、孕期保健、产科、产后保健。3.妇女保健科可设以下亚专科：青春期保健、更老年期保健、计划生育科、普通妇科、妇女营养，有条件的还可设有宫颈疾病科、妇女心理卫生科、乳腺科、中医妇科等科室。4.儿童保健科可设以下亚专科：新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养、儿童心理卫生、儿童五官保健、儿童康复、儿科，有条件的还可设立新生儿科、中医儿科等科室。5.每个科室挂牌不超过2个以上。6.各科室人才梯队配置合理，且具备一定的诊疗能力。7.院内有1-2个地区卫生行政部门批准的临床重点专科。1.实地查看科室设置情况（名称不强求一致，看实际设置和功能）。2.查看科室工作制度、诊疗常规、人员岗位职责，工作记录。3.与工作人员交流，了解对工作内容的熟悉程度，人员接受培训和资质。4.查看医务科资料，了解有无有学术领头人培养计划。查重点专科科室临床业务开展情况。1.科室设置不全，每个专科下的亚专科低于3个时，每缺少一个亚专科扣1分。2.挂空牌（无人员、无设备、无技术）不得分。3.有卫生行政部门批准的临床重点专科可加分1-2分。4.无学术带头人扣2分。5.无临床基础工作扣2分。二、医疗管理901.有医院质量管理组织。人员构成合理，职责明确。制定有医疗质量和医疗安全管理和持续改进方案。101.院长作为医疗安全第一责任人，统一协调院内医疗安全工作，制定医疗质量和医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗安全工作。2.建立医疗质量管理组织构架图。医务科、护理部、医院感染管理和业务科室主任、护士长主要负责执行，形成决策、控制与执行三个层次。3.每季度召开1次医疗质量管理与改进的讨论与决策会。查有关资料，与相关人员交谈。查办公会议记录，重点了解院领导在质量管理工作重大决策中所起作用情况。1.未成立医疗质量质控办公室不得分。2.未制定医疗质量和医疗安全管理和持续改进方案扣3分。3.相关职能部门和临床科室负责人未参与医疗质量管理工作扣3分。4.未定期召开质控会，缺一次扣1分。2.有健全的医疗管理组织，并定期开展活动。81.建立7个质量管理组织：（1）医疗质量与安全管理委员会。（2）伦理委员会。（3）病案质量管理委员会。（4）药事管理与药物治疗学委员会。（5）医院感染管理委员会。（6）输血管理委员会。（7）护理质量管理委员会。2.各管理组织至少每半年一次工作会，有记录。3.每年各相关委员会至少有1-2项质量改进建议或方案。1.查7个管理组织建立情况及职责（医院文件）。2.查组织活动记录和相关资料。1.缺1个组织扣1分。2.管理组织未定期开展活动每少1次酌情扣1-2分。3.医务科和护理部履行医疗安全指导、检查、考核、评价和监督职能。81.各职能部门负责本领域质量与安全管理职能，制定工作计划和考核方案。2.每月1次对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估，有记录。3.每年提出分析报告，提出改进措施。查看工作计划、考核方案以及工作督查记录。1.未制定计划或考核方案不得分。2.未定期督查缺一次扣1分。3.每年未分析质量问题扣2分。4.有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。81.有医疗质量管理和持续改进方案（如：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各种手术操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患儿满意度调查等管理方面的内容）及相配套政策、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。3.有保护医务人员职业安全的措施，无重大医疗事故发生。查预案文件、安全措施、工作记录等。1.无预案、无措施各扣1分；未落实各扣1分。2.医疗事故（负主责以上）每一起按等级扣分，I、II、III、IV级医疗事故分别扣4.3.2.1分。5.根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量。81.有完善的质量管理规章制度，且符合医院实际。核心制度明确。2.有制度的管理规范，对制定、审批、发布、作废有统一流程。3.制度能够定期修订和及时更新。1.查阅制度制定情况。2.考核3名医务人员，了解对制度、常规的知晓情况。3.查病历5份。1.医疗核心制度缺一项扣1分。2.医务人员不熟悉制度或诊疗常规，每人扣1分。3.缺危重病历讨论记录每份扣5分。6.落实核心制度81.医院或科室将医疗质量与安全及核心制度执行培训到所有的医务人员。将“患者安全目标”贯彻到所有的员工。2.医院对核心制度执行情况有督查和整改措施，有记录体现质量改进结果有成效。1.查阅资料并询问医务科和护理部工作人员了解核心制度督查情况。2.查阅病历了解核心制度执行情况。3.抽查员工对本科相关的患者安全目标知晓率。1.无督查扣2分。2.未培训扣2分。3.无记录扣2分。4.发现1例核心制度执行不好扣1分。5.知晓率90%扣1分。7.实行手术医师资格准入和手术分级授权管理制度。81.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。2.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。3.计划生育手术医师必须取得母婴保健技术考核合格证。1.查阅医务科相关资料。2.查阅病历和手术记录。发现1例不符合不得分。8.有与功能相适应的医疗急救能力。81.能24小时连续服务，5分钟内有人接诊。2.有完善的急救绿色通道，要求5分钟内出诊。1.查阅急诊派班情况。2.暗访24小时连续服务。3.查阅出诊、接诊、会诊记录。4.查阅门诊挂号情况。1.派班不合理扣2分。2.暗访发现问题，酌情扣2-5分。3.各种登记不全：扣2分。9.实施输血管理81.按卫生部下发的医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范认真制度和落实相关管理制度。2.医院有临床输血反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程、用血流程和输血管理流程。3.对临床医务人员进行相关培训，知晓率达100%，有记录可查。4.履行告知义务，签订“输血治疗同意书”100%。5.严格掌握临床输血指征，做到科学合理用血。开展成分输血65%。1.查阅相关资料。2.询问医护人员。3.查阅抢救病历。1.未制定管理制度、管理流程扣2分。2.未开展培训扣2分。3.医务人员知晓每下降1人扣1分。4.发现1例输血流程不符合相关规定扣1分。10.开展临床路径与单病种质量管理。81.医院重点科室对本科室前3位主要病种实行临床路径与单病种质控管理。2.制定本院的临床路径文本和单病种质量管理标准。3.对相关医护人员进行培训，知晓本岗位相关临床路径工作流程。1.抽查5份出院病历。了解实施情况。1.未开展不得分，开展不合规酌情扣分。2.未开展培训或医护人员不知晓扣3分。11.医历（案）管理符合要求。81.接诊医师按病历书写基本规范的要求书写门诊、急诊、住院患者病历。2.医院有病历书写质量评估机制。3.采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3对出院病历进行分类编码。4.甲级病历率90%，出院病历一周归档率达100%。5.出生医学证明按照管理办法，做到证、章分开，专项登记，发放规范，永久保存。1.查看5份门诊病历和5份在架住院病历，对病历书写质量进行评价。2.核对20份出院病历的归档和病案管理情况。3.查看出生医学证明发放与管理流程、资料。1.1份病历书写不符合规范扣1分。2.1份病历未归档扣2分。3.甲级率90%、每下降1%扣1分。4.未及时书写病历：扣4分/份。5.要点3未做到扣2分。6.出生证管理不规范扣2分。三、临床技术水平1101、医务人员考核达到要求。25考核妇产科、儿科医生临床常规操作、危急重症抢救、新生儿窒息复苏、阴道镜检查等技能。妇产科、儿科医师各抽查2人。模拟考核，优（90-100分）、良（80-89分）、及格（60-79分）、不及格（60分）。平均成绩80分，每降低1分扣1分。2.妇科诊疗技术水平符合要求。201.能开展妇科常见病、多发病及疑难危重症病人的诊疗项目。2.能开展宫颈癌、乳腺癌的筛查和诊断，成立两癌诊疗专科学组，能开展相应的诊疗技术（如细胞学检查、病理活检、阴道镜检查等）。1.查看科室出院登记本。2.有二级学科建设诊疗常规和人员配备。4.实地查看两癌筛查场地和设备情况。1.两癌筛查诊治无专科学组扣2分，2. 不能开展相应妇科诊疗技术没少1项扣2分。3.产科诊疗技术水平符合要求。401.产房及手术室建设达相关标准。2.产科主任为副高级及以上技术职称,有副主任医师及以上的人员负责产房质量管理。3.每例接产时至少有1-2名助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和儿科医师在场。4.建立分娩风险管理和预警机制，确保所开展的助产技术项目安全、有效、适宜。助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。5.有产科危急重症抢救诊疗流程和突发事件处理预案（子痫、心衰、羊水栓塞、新生儿窒息、产科出血、肩难产、子宫破裂等），危