精神分裂症理论课

精神分裂症（上）schizophrenia,重庆医科大学第五临床学院神经内科,2014 - 03,夸 父：有历史记载的最早精神分裂症患者，喜欢在烈日下裸奔。朝着太阳方向狂跑，自已声称要去追求光明，早上向东跑，到了下午却发现太阳在西边。于是，来回往复，终于中暑而死。,梵高（1853-1890），荷兰人，后期印象画派代表人物。,John Forbes NashA professor of Princeton UniversityA mathematical geniusHe made an astonishing discovery early in his career and stood on the brink of international acclaim. But Nash soon found himself on a painful journey of self-discovery once he was diagnosed with schizophreniaAfter many years of struggle, he eventually triumphed over this tragedy, and finally, late in life, received the Nobel Prize.,美丽心灵,教学目的：掌握精神分裂症的临床表现、诊断及治疗教学重点：精神分裂症的定义、临床表现、诊断标准、治疗教学难点：精神分裂症的发病机制、临床表现及诊断标准,精神分裂症：schizophrenia,一、概述,精神分裂症：描述性定义病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征,精神分裂症：描述性定义通常意识清晰智能尚好自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态,历史回顾：,1857，Morel首先报道一组发病于青少年而有严重智能衰退的患者，提出早发性痴呆(demence precoce)。1870，E.Hecker称之为青春型痴呆(hebephrenia)。1874，Kahlbaum称之为紧张症(catatonia)。1896，Kraepelin，将上述统称为“早发性痴呆”1911，Bleuler提出了精神分裂症（Schizophrenia）,各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型。有共同的临床特点，发生于成年早期 ，最后结局是发展为衰退 。,1896， 克雷丕林（ Kraepelin，德国)，提出“早发性痴呆（dementia praecox）”，首次作为一个疾病单元来描述。,1911，Bleuler第一次提出了精神分裂症（Schizophrenia）这一概念。基本症状（ 4A症状）： association disorder（联想障碍） affect abnormal (情感异常） ambivalence（矛盾意向） autism（内向性）附加症状：幻觉、妄想等,二、流行病学 ：,1993年全国流调：精神科最常见疾病，占住院病人50%以上终生患病率：6.55我国目前患者：近700万自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀,二、流行病学 ：,年龄：青壮年为主，以15-25岁居多性别：女性略高于男分布：城市高于农村发病季节：春天、初夏,三、病因与发病机制：,确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素,三、病因与发病机制：,（一）遗传易感性,有精神分裂症家族史，其患病率比正常人高6.2倍 单卵双生子一个患病，另一个有50%的发病危险性 单卵双生子的同病率约为双卵双生子的3倍，为普通人群的35-60倍,对精神分裂症的家系与双生子、寄养子研究显示：,血缘关系越近，患病风险度越大： 一级亲属中约10%的发病危险性 双亲患病的子女发病危险性50%,（一）遗传易感性,三、病因与发病机制：,确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素,（二）神经发育假说,解剖和神经病理学发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称等。影像学发现：部分患者有脑室（侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩等。,三、病因与发病机制：,确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素,1.多巴胺（DA）假说 2. 5-HT假说 3.谷氨酸假说,（三）神经生化假说 ,1.多巴胺（DA）假说 2. 5-HT假说 3.谷氨酸假说,（三）神经生化假说 ,证据： 长期使用多巴胺（DA）受体激动剂苯丙胺可产生类似精神分裂症的症状，如幻觉、妄想等。 60年代提出，精神分裂症与中枢DA功能亢进有关或由于DA受体增加导致对DA的敏感性增加所致。,1.多巴胺（DA）假说：,阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关抗精神病药物，因拮抗多巴胺D2受体对精神分裂症阳性症状有效,1.多巴胺（DA）假说：,1.多巴胺（DA）假说 2. 5-HT假说 3.谷氨酸假说,（三）神经生化假说 ,2. 5-HT假说：,证据：5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺能导致幻觉5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放5-HT2A受体拮抗剂可使DA神经元放电减少，释放减少 非典型抗精神病药：利培酮、奥氮平，对中枢DA受体和5-HT2A受体有很强的拮抗作用，因此对患者的阳性和阴性症状均有效,1.多巴胺（DA）假说 2. 5-HT假说 3.谷氨酸假说,（三）神经生化假说 ,证据：谷氨酸受体拮抗剂苯环已哌啶（PCP）可产生类似分裂症的症状动物实验：PCP所致的精神症状是由于DA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说： DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑 信息过滤作用减少，导致阳性症状， 反之导致阴性症状。,3.谷氨酸假说：,三、病因与发病机制：,确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素,迄今为止，尚未发现能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件是一些人出现精神异常，但这种异常更多的是应激所致精神障碍。目前认为：心理、社会因素可以诱发分裂症，但最终的病情演变常常不受先前的心理因素左右。,（四）心理和社会因素,临床上发现： 多数患者病前具有某些性格特征： 如主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等（分裂人格）。素质应激模式（stress-diathesis model）： 个体具有遗传和/或神经发育的易患素质，当受某些环境因素（生活应激和/或躯体等）的作易感因素作用时，就极有可能患病。,四、临床表现 临床症状复杂多样，不同个体、不同类型、疾病的不同阶段，临床表现可有很大差异。 总体上讲，这类患者都有感知、思维、情感、意志行为的不协调，脱离现实环境。,案例： 患者，男，20岁，为某高校成绩很好的二年级学生，在没有任何原因，也没有和任何人商量的情况下，突然决定退学，并很快办理退学的手续，当亲属问起原因时，回答是很累，想休学1-2年，先自学，然后再说.,（一）前驱期症状1.情绪变化 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等。2.认知改变可出现一些奇怪或含糊观念, 学习工作下降。3.感知觉改变（对自身或外界）4.行为改变如退缩,兴趣丧失、猜疑、社会功能下降等。,（一）前驱期症状 5.生理功能改变： 睡眠、食欲、乏力等。 前驱期的这些表现常不被外人重视。 绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化 常可持续数月甚至数年之久。,（二）显症期症状 因子分析技术：五个亚症状群 1，幻觉、妄想症状群（阳性症状） 2，阴性症状群 3，瓦解症状群 4，焦虑抑郁症状群 5，激越症状群,（二）显症期症状 1.阳性症状 （1）幻觉 幻觉：幻听、幻视、等均可出现。 幻听最常见： 非言语性，言语性（评论性、争论性、命令性） 幻觉可影响患者的思维、行为。,（2）妄想 妄想的内容与生活经历、受教育程度、文化背景等有一定联系。 可出现各种妄想，以被害妄想、关系妄想最多见。 内容越荒谬的妄想、原发性妄想等常提示精神分裂症诊断。,（3）瓦解症状群 包括思维散漫、思维破裂、语词新作、思维中断、思维被夺、思维贫乏、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等等。 思维障碍通过交谈、观察和患者的书写材料获得。,（二）显症期症状 2.阴性症状 （1）意志减退：患者从事有目的性的意愿和动机减退 （2）快感缺乏：不能从日常生活中发现和获得愉快感。减低其参与活动的动机。 （3）情感迟钝： （4）社交退缩： （5）言语贫乏：,3.情感障碍（焦虑、抑郁症状） 情感迟钝淡漠、情感反应与思维、环境等不协调 抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右 此外患者尚可出现迷惑、惊恐、孤独感等,4.意志行为障碍 意志减退甚至缺乏，表现孤僻离群，活动少，行为被动，缺乏主动性，严重者整日卧床，个人卫生不能自理。 部分患者可出现激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低，严重者出现冲动攻击等暴力行为，如凶杀行为，常受幻觉、妄想支配。,4.意志行为障碍（激越症状）自杀：约50%有自杀企图，约10%15%最终死于自杀。原因最可能是抑郁症状。 怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑等。,5.定向力、记忆、智能 精神分裂症病人对时间、地点、人物等一 般能正确定向，意识清晰。 一般没有记忆和明显的智能障碍，慢性患者，由于疾病缺乏社会交流、学习可有智 能减退。,6.自知力 患者有不同程度的自知力损害，对自身疾病的性质、严重程度缺乏认识，即缺乏自知力。 自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。,五、临床分型 疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型: 单纯型、青春型 、紧张型、偏执型 和其他类型 。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。临床分型对估计预后和治疗有一定的指导意义。,（一）单纯型 青少年起病，进展缓慢、持续，以阴性症状为主， 极少有幻觉妄想。 表现：孤僻离群、生活懒散、对亲友冷淡、工作学习兴趣减少、缺乏进取心、本能欲望不足等。 早期不易被发现 ，常被认为是性格不开朗，不求上进，病程多年才就诊。 治疗效果差。,（二）青春型 青春期起病，急性或亚急性起病，以思维、情感、行为不协调或解体为主要特征。 表现：思维破裂、言语零乱、情感不协调、喜怒无常，扮鬼脸、傻笑等。常本能活动亢进、意向倒错。 可有幻觉和片段妄想，病情进展较快，可有短暂自发缓解，易复发。 治疗效果较好。,（三）紧张型 青中年起病，紧张性木僵和紧张性兴奋常交替出现。 紧张性木僵： 精神运动抑制，终日卧床，不语不动，对周围刺激无反应。可有蜡样屈曲，违拗等。,紧张性兴奋： 突然发生，言语单调刻板、行为冲动、可出现 伤人毁物行为。 持续数小时数日至数周。 可自发缓解，或转入木僵状态。 预后较好。,（四）偏执型 最多见，占精神分裂症半数以上。多中年起病，缓慢发展。 临床表现以妄想为主，常常伴有幻觉：开始敏感多疑，渐成妄想，以被害妄想、关系妄想多见。 患者早期可保持部分工作、学习能力，不易被发现。自发缓解少见。 尽早系统治疗，预后较好。,（五）其他 1.未分化型 指符合精神分裂症诊断标准，但又不符合以上 型别标准的患者。 2.残留型 符合精神分裂症诊断标准，至少2年内未完全缓解，目前病情有好转，但仍残留个别症状。,（五）其他 3.精神分裂症后抑郁 在病情好转而未痊愈时出现的抑郁症状，持续2周以上。 原因有疾病本身、对疾病认识产生、药物副作用等。 自杀危险性高。,精神分裂症（下）sschizophrenia,重庆医科大学第五临床学院神经内科 钟家菊,2014-03,六、诊断与鉴别诊断 诊断标准：常用的有ICD-10、DSM-、CCMD-3 （一）诊断要点 结合病史、临床症状、病程特征、体格检查、精神检查、实验室检查及心理测定等。 ,（一）诊断要点 1.症状特点 在意识清晰基础上出现下述症状： （1）思维鸣响、被广播、插入、被夺； （2）思维、行为等被影响、被控制等； （3）评论性幻听（行为等评论）假性幻觉等； （4）其他持续性的妄想，荒谬、与文化不相称（与外星人交流、控制天气等）。 （5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。,1.症状特点： （6）思维破裂或语词新作；（7）紧张性行为，如木僵、蜡样屈曲、违拗等。（8）阴性症状，如情感淡漠不协调、思维贫乏、行为退缩、社会功能下降等。（9）个人行为某些方面发生显著而持久的性质改变，表现兴趣丧失、缺乏目的、生活懒散等。,2.病程特点 持续性病程，少部分患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。 首次发病1个月或以上大部分时间内存在上述1-4项症状中至少1个，或5-8中至少两组明确的症状。 第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，病程要求1年以上。,3.其他特点躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。一级亲属同类疾病阳性家族史等。,（二）鉴别诊断 作出精神分裂症诊断前，应首先排除其他疾病。（依靠排除法作出诊断） 1.躯体疾病、脑器质性疾病 2.药物或精神活性物质所致精神障碍 3.某些神经症性障碍（神经衰弱等） 4.心境障碍 5.妄想性障碍 6.人格障碍,（二）鉴别诊断1.躯体疾病、脑器质性疾病 能引起大脑功能异常的疾病都可能出现精神症状。 鉴别要点： 有躯体疾病病史，躯体疾病与精神症状的出现在时间上关系密切，症状的消长与原发病平行； 多在意识障碍背景上出现，幻觉常常为幻视，可昼轻夜重，无精神分裂症“特征性症状”； 体格检查可有某些阳性发现； 实验室检查常常可找到相关证据。,（二）鉴别诊断 2.药物或精神活性物质所致精神障碍 某些精神活性物质（如兴奋剂、酒精、阿片 类等）及药物（如激素类等）可导致精神症状出现。 通过病史、症状出现与药物使用在时间上密切相关等。,（二）鉴别诊断 3.某些神经症性障碍（神经衰弱等） 部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出现神经衰弱或强迫性神经症的症状。 鉴别要点： 神经症自知力充分，求治心切； 病史、检查可发现精分症症状； 一定时间的随访观察。,（二）鉴别诊断 4.心境障碍 与抑郁症鉴别 ： 严重抑郁症患者有思维迟缓、动作行为减少等， 有时可达亚木僵或木僵程度，应与紧张型木僵鉴别， 两者的情感障碍有本质的不同： 抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，与周围仍有情感上的交流； 紧张型患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。,与躁狂鉴别： 部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多，应与躁狂患者鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，协调”性兴奋；躁狂患者常主动接触别人。精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；情绪并不高涨，常为呆板淡漠。还有精神分裂症的其他症状，如思维破裂、幻觉、妄想等。,5.妄想性障碍病前常有性格缺陷； 妄想结构严密系统,妄想内容有一定现实基础； 思维有条理和逻辑； 行为与情感反应与妄想观念相一致； 无智能和人格衰退；一般没有幻觉。与“精神分裂症偏执型”鉴别：妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统；常伴有幻觉；随着病程的进展，常有精神或人格衰退。,6.人格障碍 某些精神分裂症患者表现为假性病态人格，特别是青少年起病，进展缓慢者。 鉴别要点 详细了解病史，生活学习经历，个性特点等，要追溯到童年期。病态人格是一个固定的情绪、行为模式，可有量的变化，一般无精神病性症状。 精神分裂症病前病后有明显的不同，情感、行为有质的异常，有精神分裂症的某些症状等。,七、病程与结局 1.自然病程 国外有人对住院但从未使用抗精神病药物的70例精神分裂症患者的终生记录分析发现，最终结局良好占33%，中等占24 % ，明显恶化占43 %。 2.长期预后 国外有研究发现，精神分裂症痊愈和完全缓解 为12%- 32 %；总体上有约2/3的患者可获得满意疗效；未痊愈并在早期就恶化者占20%- 35 %。,3.病程类型与结局 WTO提出的病程类型（5种） 单次发作，完全持久的缓解； 单次发作，不完全缓解； 2次或多次发作，间歇期完全或基本正常； 2次或多次发作，间歇期残留部分症状； 首次发作后即表现为持续的精神病态。,结局（5种） 完全持久的恢复正常； 病情多次复发，间歇期正常或基本正常； 社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促； 维持在慢性状态； 逐渐衰退。,4.影响预后的因素 预示结局良好的因素： 女性，文化程度高，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗，人际关系好， 病前职业功能水平高，以阳性症状为主者，情感症状较多，家庭社会支持多，治疗及时、系统，维持治疗依从性好等。 与上述相反者，为结局不良的因素。,八、治疗与康复 总体治疗原则： 1.抗精神病药物治疗是首选的治疗措施； 2.健康教育、工、娱治疗、心理社会干预等贯穿于治疗全过程。 3.对部分药物治疗效果不佳和或有木僵、自杀、攻击冲动的患者，急性期治疗可单用或合用电抽搐治疗。,治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ（吩噻嗪类）的问世1960S氯氮平的出现1990S第二代抗精神病药物时代,（一）药物治疗 传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主) 吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)、奋乃静、 三氟拉嗪等。 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene） 丁酰苯类：氟哌啶醇（haloperidol） 苯甲酰类：舒必利（sulpiride）,非典型抗精神病药 又称非传统抗精神病药 (第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗) 氯氮平(clozapine) 利培酮(risperidone) 奥氮平(olanzapine) 奎硫平(quetiapine),1.一般原则 应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。 1）从小剂量开始，逐渐加到有效治疗量 （增加速度视药物及个体而定）。 2）维持量常为治疗量的1/2-2/3（视个体定）。 3）高剂量时要密切评估治疗反应和不良反应并合理调整，一般不要突然停药。,2.选药原则 应根据患者对药物的依从性、个体对药物的反应、副作用大小、长期治疗计划、年龄、性别、经济状况等而定。 国外推荐非典型抗精神病药利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)、奎硫平(quetiapine）为一线药物，第一代和第二代抗精神病药的氯氮平(clozapine)为二线药物使用。 我国不少地区仍将传统抗精神病药物氯丙嗪、奋乃静、舒必利（sulpiride）等作为首选药。 既往治疗有效的药，本次仍有效。,3.药物治疗程序与时间 包括： 急性治疗期（至少4-6周） 巩固治疗期（至少6个月） 维持治疗期（1年以上） 最终只有1/5病人可完全停药） 对既往有1次以上发作者，应长期维持治疗。,4.合并用药如患者持续出现焦虑、抑郁等，即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合并用药；如患者已使用合适的抗精神病药，但仍表现持续的阳性症状，应合并用药或电抽搐治疗（也可单独应用电抽搐治疗）。联合用药以化学结构不