浅谈心房颤动的射频消融治疗

心房颤动的射频消融治疗,什么是心房颤动,心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。发达国家1，我国0.61%（被低估了），即约800万AF患者 房颤时心房激动的频率达300600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100250次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。 房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。,g,心房颤动有哪些危害,增加死亡率。是脑卒中最强烈的独立危险因素。脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致残率达25%左右，死亡率可达25%。是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素。,无声的杀手：心房颤动,有的患者心房颤动开始没有明显的症状，直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意识到这些并发症与房颤有关。,如何发现心房颤动,根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查；对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。,心房颤动治疗对策,预防血栓（只要房颤反复发作均应考虑,无论房颤有无症状均有血栓及栓塞风险）维持窦性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然为心房颤动）,房颤的分类,1 持续时间 7天，绝大多数7天，或 7天但需要复律,新发现的房颤,阵发性房颤1,持续性房颤2,永久性房颤3,长程持续性房颤4,3 在行导管消融的患者中不适用4 持续时间 1年,常规药物治疗的局限性,长期保持无房颤发作率较低，约30%需要长期服用药物,手术治疗方法,介入治疗（不开刀）：适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。外科手术治疗：目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。,房颤导管消融现状成功,循证医学证据：多项随机对照试验APAF（阵发性房颤导管消融）试验：随访9月，导管消融组87%，药物治疗组29%（2006年ACC）PABA-CHF试验（2008年）：前瞻、多中心、随机。比较合并心衰房颤者行导管消融与房室结消融+双室起搏器的疗效，结果显示导管消融组在各项指标上皆优于后者。第二次房颤导管消融全球调查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持续性房颤75.0%，永久性房颤72.3%,结果判定标准,成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生有效：术后有房颤发生，但发作次数明显减轻或口服毒副作用小的抗心律失常药可控制房颤失败：术后仍有房颤频繁发作，且药物不能控制,房颤的射频消融治疗的发展,1994年法国医生M Haissaguerre在JCE上发表了Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5: 743,1997年 Dr. Haissaguerre提出了房颤局灶性起源的概念 A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997, 95(3): 572 1999年台湾 SA Chen医生报道了对170余例局灶房颤进行射频消融治疗Right atrial focal atrial fibrillation: Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 328,推荐级别分类,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,16,证据水平,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,17,目 录,什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症及预防,什么是导管消融术？,导管消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常。 射频电流是一种高频交流电,其频率为100-1000kHz。 导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛。射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤。,房颤的病理机制,正常窦性心律,窦房结(SA),正常信号通路,异常信号通路,房颤,房室结(AV),股动脉、股静脉穿刺,穿刺插管技术,穿刺插管技术(以股静脉为例)一般选用右侧股静脉,腹股沟常规消毒,用左手中、食、无名指轻触及股动脉。以股动脉为标记，在腹股沟下不到2CM，股静脉内侧1CM处，用1%-2%利多卡因进行局部麻醉，与皮肤成30-45角度进针，直至整个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓缓流出，不能继续进入（针穿透股静脉）。小心慢慢后退穿刺针，经针孔放入指引导丝。退出穿刺针，保留导丝，在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，经外鞘内腔放入电极导管。参照X线透视下导管位置和记录仪心内心电图形可确定导管位置是否正确。,导管射频消融(RF),Calkins H et al. Europace 2007;9:33579,房颤导管消融的主要策略,房颤发生可能的机制,目 录,什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症,导管消融术的适应症,在经验丰富的医院*应用导管消融，对于有明显症状、抗心律失常药物治疗无效的阵发性患者，可维持窦性心律，且患者要求左房正常或轻度扩张、左室功能正常或轻度受损、无严重肺部疾病（A类推荐）导管消融应考虑用于有症状的持续性房颤（a A类推荐）存在明显左心房扩大或左心室功能不全的症状性阵发性房颤，导管消融可以考虑（b A类推荐）,*定义为个人每年操作房颤导管消融的例数大于50; LV = 左心室的,ACCF/AHA/HRS guidelines: Wann LS et al. Circulation 2011;123:10423 57:e10198,目 录,什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症,28,房颤的治疗：导管消融术,28,2012版ESC房颤指南对导管消融建议如下：1.阵发性AF患者，如服用抗心律失常药物治疗后仍有症状性复发，且愿意接受进一步的节律控制，则推荐导管消融，应该由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术（, A)2.导管消融应当实现肺静脉隔离（a,A)3.对于伴特定合并症的阵发性AF患者，综合考虑患者的选择、收益、风险时，AF导管消融可作为一线治疗，而替代抗心律失常药物4.拟行AF导管消融时，应当采用VitK拮抗剂持续口服抗凝，维持INR接近2.0,阵发房颤:导管消融优于抗心律失常药物,Wilber, JAMA 2010;303:333,19个中心，167例病人 2:1随机接受导管消融或抗心律失常药物AAD治疗，比较9个月随访期内的疗效。,结果显示：导管消融术比抗心律失常药物治疗明显优效，在治疗后房颤复发的比率显著减少，p0.01,目 录,什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症,卒中和TIA是导管消融术后的主要并发症,Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.,来自24个国家521家中心的全球监测（n = 16 309）,消融患者的抗凝治疗推荐,ECAS =欧洲心律失常学会; EHRA =欧洲心律学会; HRS =美国心律学会;,32,Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257.,2012年HRS/EHRA/ECAS房颤患者消融专家共识,禁忌症,1、孕妇、因为透视情况下 做的，尽管时间很短，但是孕妇还是尽量不要做； 2、患者有出血性疾病 ； 3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身的有感染比如发烧、急性感染； 4、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、肾功能衰竭等患者； 5、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。,并发症,血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染；气胸；血栓形成、栓塞等；导管操作并发症：主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；放电消融并发症：房室传导阻滞、心肌梗塞等。,射频消融术的优点,创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后48小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢复正常工作。 成功率高达8095；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为12；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。 费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面已达到发达国家水平。,术前相关检查,第一要做血液方面的检查，比如凝血功能怎么样，肝肾功能怎么样；第二需要做食道心脏彩超，即做经食道的心脏彩超，了解左心耳的情况，比如