癫癎的诊断与治疗进展

癫癎的诊断与治疗进展 定义 癎性发作的分类和临床表现 诊断 治疗 定义癫癎是一组临床综合征 其特征为反复发作脑部神经元异常的放电导致暂时性脑功能失调 表现为运动 感觉 意识 植物神经等不同障碍及精神异常 每次发作或每种发作称为癎性发作 seizure 1861年英国神经病学家HughlingsJackson首先提出癫癎是一种突然的过度的大脑神经组织放电造成的间歇性神经系统紊乱按 医学心语 一书 清 程国彭 中医的癫 狂 癎是三个完全不同的概念 癫者 痴呆之状 或笑或哭 如醉如梦 言语无序 秽洁不知 此志愿太高而不遂所欲者多得之狂者 发作刚暴 骂詈不避亲属 甚者登高而歌 弃衣而走 逾垣上屋 此痰火结聚所致癎者 忽然发作 眩仆倒地 不省高下 甚者瘛疭 chizong 抽掣 che 目斜口歪 痰涎直流 叫喊作畜声 医者听其五声 分为五脏 现代的癫癎应属中医的 癎 那为何为称 癫癎 呢 此乃以讹传讹也 癫 狂 癎 2005年ILAE及IBE推荐定义癫癎是以持续存在的反复癫癎发作的易感性和由此引起的神经生物学 认知 心理学及社会方面后果为特征的一种脑部疾病新概念的核心要素是反复癫癎发作的易感性 如癫癎发作的家族史 EEG的癫癎样放电 脑部有确切而不易根除的癫癎病因 癎性发作的国际分类 癎性发作的临床表现 癫癎和癫癎综合征 癫癎持续状态 难治性癫癎 癎性发作的分类和临床表现 癫癎的国际分类 癫癎发作的国际分类1969Gastaut提出1970Epilepsia公布 1981修改2005 2010分别修改主要根据临床和脑电图癫癎和癫癎综合征的分类1985公布 1989修改 2005 2010修改根据病因和部位 一 癎性发作的国际分类 部分性发作 局部起始的发作 全面性发作 两侧对称性发作 发作时起始时无局部症状 未分类发作 一 癎性发作的国际分类 先有单纯部分性发作 继有意识障碍开始即有意识障碍 单纯部分性发作继发复杂部分性发作继发 1 部分性发作 局部起始的发作 单纯部分性发作 不伴意识障碍 复杂部分性发作 伴有意识障碍 部分性发作继发为全面性发作 一 癎性发作的国际分类 2 全面性发作 两侧对称性发作 发作起始时无局部症状 失神发作 肌阵挛发作 阵挛性发作 强直性发作 强直 阵挛发作 无张力性发作 1 部分性发作 初始的神经元病理活动限于一侧大脑半球的局限部分 临床有先兆 脑多图可见局灶性放电 占成人癫癎的60 15岁以上约80 多属继发性癫癎 二 癎性发作的临床表现 二 癎性发作的临床表现 简单部分性发作发作时无意识障碍 可分为 运动性发作 感觉性发作 植物神经性发作 精神性发作 复杂部分性发作 特征 有意识障碍 先兆 具有某些定位意义 自动症 在发作过程或发作后意识朦胧状态下发生的貌似协调的与外界不适应的自主动作 事后不能回忆 分为 饮食性自动症 表情性自动症 姿势性自动症 游动性自动症 语言自动症 部分性发作继发全身性发作 二 癎性发作的临床表现 2 全面性发作 占全部癫癎病人的20 40 儿童1 2 成人1 4 多有意识障碍 而且其意识可能是最早表现 脑电图为双侧同步放电 二 癎性发作的临床表现 全面性发作 全面强直 阵挛性发作 GTCS 失神发作 肌阵挛发作 阵挛性发作 强直性发作 失张力发作 二 癎性发作的临床表现 三 癫癎和癫癎综合征 与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征 全面性癫癎和癫癎综合征 与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征 伴中央一颞部棘波良性儿童期癫癎 儿童良性枕叶癫癎 颞叶癫癎 内侧型 颞叶癫癎 外侧型 额叶癫癎 枕叶癫癎 伴中央 颞部棘波良性儿童期癫癎临床特点 多为学龄或学龄前发病 智力正常 大多为睡眠中的部分性发作 可伴失语 发作相对较少 偶有继发全身型发作 预后良好 青春期前大多自行缓解 15岁 脑电图特点 背景活动正常 清醒EEG大多正常 癫癎放电可仅见于睡眠中 以中央 中颞为主 频繁出现高波幅尖波 双相尖波 尖 慢波综合 形状 大小和出现方式相同 儿童良性枕叶癫癎临床特点 年龄依存性 儿童期发病 发作类型 视觉发作 偏转发作 半侧阵挛发作 自动症 经常有偏头痛 发作在20岁以前缓解 脑电图特点 枕部导联可见高波幅尖波 棘波 棘慢波综合 仅见于闭眼时 并反复出现 颞叶癫癎 内侧型 发作类型 sps cps GTCS 经典的自动症发作后的意识混浊时间较长 发作间期EEG 一侧或两侧前颞叶放电 发作期EEG 一侧或两侧前颞叶爆发性活动 颞叶癫癎 外侧型 临床发作 可伴有视听错觉或幻觉 梦幻状态 语言障碍 优势半球 以上症状发展为自动症 脑电图 一侧或两侧中后颞的棘波或尖波灶 额叶癫癎临床特点 发作短而频 夜间睡眠好发 强直及姿势性发作 CPS sGTCS 额叶自动症肢体粗大动作为主 腭鱼样扭动 无发作后意识混浊或较轻 迅速继发全身化 脑电图 发作间歇脑电图可正常 额部电极的棘波 尖波或慢波节律 发作期脑电可有多种式样 快波 棘尖波节律 高幅的单个尖波后跟随波幅抑制 阵挛发作 偏转发作 头眼向对侧偏转 可继发sGTCS 自动症 每次发作均从视觉症状开始 可有植物神经症状如 恶心 呕吐 枕叶癫癎 脑电图 发作间歇期脑电可正常 背景活动不对称 枕部电极的棘波 尖波或慢波 临床特点 全面性癫癎和癫癎综合征 失神癫癎分为 儿童期 少年期 肌阵挛癫癎 觉醒期大发作癫癎 婴儿痉挛症 West综合征 Lennox Gastaut综合征 婴儿痉挛症 West综合征 临床特点 一岁前发病 4 7个月 男孩多 特定的肌阵挛发作 点头发作 精神运动发育异常 一般预后较差 脑电图 高度失律 Lennox Gastaut综合征临床特点 背景活动异常 慢的棘慢波综合节律 2 2 5Hz 散在 高幅 双侧性 睡眠脑电图可见爆发性快波节律 脑电图 发病于1 8岁 发作类型多样 以强直发作为主 发作频繁 有时呈连续状态 精神运动发育异常 预后差 获得性癫癎性失语 Landau Kleffner综合征 临床特点 脑电图特点 精神行为异常 癫癎发作 70 的患儿 在失语之前 后或同时出现 发作形式多样 发作多数在15岁以前消失 获得性失语 高峰年龄 5 7岁 病前语言功能正常 言语听觉失认 口语表达能力受损 听力检查和听觉诱发电位正常 病因不清 CT MRI PET SPECT可见颞叶代谢异常 颞区为主的棘慢波放电 睡眠中异常放电明显增多 四 癫癎持续状态定义 癫癎发作连续频繁出现 两次发作间期病人意识不恢复者 或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者 伴发 常伴高热 脱水 血白细胞增多 酸中毒诱因 停减药不当 感染 精神因素 过度疲劳 孕产饮酒等 分型 任何一种癫癎均可发展为持续状态 癫癎持续状态或癫癎状态 statusepilepticus SE 指一次癫癎发作持续30min以上 或连续发生2次或2次以上的癫癎发作 发作间期意识尚未恢复 现认为GTCSE发作超过10min应诊为SE 要求静脉给药癫癎发作接连发生 但发作间期意识已恢复 生命体征正常者称连续性癫癎发作 serialseizures 或癫癎频繁发作 不能称为 持续状态 无临床发作 只有脑电图持续癎样放电 持续30分钟以上者称癫癎性电持续状态 electricalstatusepilepticus ESE 五 难治性癫癎 定义 癫癎频繁发作 每月发作4次以上 应用适当的一线抗癫癎药正规治疗 药物的血中浓度在正常范围内 无严重的药物副反应 至少观察2年仍不能控制发作 影响因素 发作类型 West综合征 cps Lennox Gastaut综合征 发作情况 发作频繁 持续时间长者 起病年龄 1岁 中老年 器质性脑损伤 脑电图背景呈节律者 伴有精神障碍者 注意 医源性 难治性癫癎 诊断错误 用药不当 剂量不足 依从性差 1检查和诊断证实是癫癎 它是癫痫吗 什么类型的发作 2诊断技术脑电图描记 EEG 神经成像 CTMRI 癫癎管理的原则 3诊断后的措施建议和忠告开始药物治疗 5其它可选择的治疗外科治疗辅助治疗 4药物治疗基本原则一线药物二线药物添加治疗药物监测处方品牌药治疗流程 诊断 一 是否癫癎 二 哪种类型的癫癎 三 哪种病因 病史 体检 辅助检查 癫癎的诊断方法 病史 脑电图 CT MRI SPECT PET MEG 有决定性作用 最常用 最用价值 应首选 目前有多种手段进行检查 结构性检查 用于发现癫癎的病因 功能性检查 确定癫癎病灶 价值类似脑电图 干扰和伪差少 但价格昂贵 脑电图检查 分为 发作期 发作间歇期 EEG类型及对癫癎的诊断价值 常规觉醒脑电 常规觉醒脑电 特殊电极 常规觉醒 睡眠脑电 长程脑电监测 长程脑电 录像监测 脑皮质电图 立体定向脑电图SEEG 癫癎与癔症 失神发作与晕厥 癫癎与偏头痛 高热抽搐与癫癎 高热抽搐发生率2 5 Hauser 1981 复发率为25 40 危险因素 非热抽搐家族史 神经发育异常 非典型抽搐 长时间 局灶表现 有2 7 转变为癫癎 简单部分性癫癎与TIAs 发作形式 持续时间 病史与体检 脑电图 RECURRENTFEBRILESEIZRES34 NONFEBRILESEIZURES3 ALLFEBRILESEIZURESN 1706 Fig43 1 Inastudyof1 706childrenwithfebrileseizuresfollowedtotheageof7years outercircle One thirdhadrecurrentfebrileseizures hatchedcircle Childrenwithsubsequentnonfebrileseizures epilepsy camealmostequallyfromamongthosewhodid andthosewhodidnot haveatonerecurrenceoftheirfebrileseizures FromNelsonandEllenberg 1981 治疗 一般治疗生活调节注意安全 病因治疗 对症治疗 药物治疗 药物治疗的总原则 药物治疗的目的是控制发作 而副作用最小 药物的选择须根据综合征和发作类型 尽可能使用单药治疗 选择的抗癎药要用到足够的剂量 处方同种品牌的药物 以保证对病人治疗的一致性 当增加剂量时 需等足够的时间让该剂量发生作用 如果抗癫癎药物无效就撤药 抗癫癎药物治疗的原则 治疗时机 1次 年 早期治疗 药物选择 按发作类型 药物副作用 病人经济情况 单药治疗 正确选药 小量开始 用至足量 浓度监测 多药无效 注意配伍 浓度监测 换药 先加后减 逐一进行 停药 意见不一 GTCS SPS 完全控制2 5年 失神发作 完全控制6月 CPS 多需长期治疗 Jaul Jensen提出 至少二年不发作 脑电图有发展倾向不停 脑部病变处于活动期不停 青春期前治疗者需维持至青春期后 考虑复发后难以处理者不停 停药过程参考脑电图变化 整个过程 一般不应少于3个月 注意副作用和毒性反应定期检查血常规 肝肾功能等 部分性发作 抗癫癎药物治疗的选择 不能分类的发作 原发的全身性发作 首选 卡马西平 年龄 岁 25 首选 丙戊酸钠 次选 丙戊酸钠拉莫三嗪苯妥英 次选 失神 乙琥胺拉莫三嗪肌阵挛 拉莫三嗪强直阵挛 拉莫三嗪 抗癫癎药的疗效评定标准1979年 青岛 全国癫癎学术座谈会 痊愈 发作完全控制3年以上 显效 发作频率减少75 以上 有效 发作频率减少51 75 效差 发作频率减少26 50 无效 发作频率减少在25 以下 加重 发作频率增加 治疗时间至少3个月以上 保留率 皮肤高敏反应多见于芳香族抗癫痫药物 芳香族AEDs 非芳香族AEDs 奥卡西平 拉莫三嗪 开浦兰 丙戊酸 托吡酯 AEDs不良反应的分类 肝肾功能影响 传统抗癫癎药的药代动力学特征 抗癫癎药的可能作用机制 LindaJ S MartinJ B NeurolClin27 2009 967 992 Primaryaction probableaction Possibleaction 抗癫癎新药 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 利必通 单药治疗典型失神癫癎有效 部分性发作 添加治疗 用法 成人25mgbid 200mgbid儿童2mg kg d 8 10mg kg d 副作用 皮疹 12 的病人 4 5 撤药 1 严重皮疹或S J综合征 缓慢加量可避免皮疹的发生 抗癫癎新药 托吡酯 Topiramate TPM 妥泰 单药治疗 添加治疗 部分性发作 用法 成人25mgbid 100 150mgbid儿童1mg kg d 6 8mg kg d 副作用 少 头晕 嗜睡 对认知功能有影响 体重减轻 泌尿系结石 缓慢加量可减少副作用的发生 抗癫癎新药 奥卡西平 Oxcarbazepine OXC 是卡马西平的10 酮衍化物 适应症与卡马西平相似 用法 300mg d 600 1200mg d 分2次口服 副作用与卡马西平类似皮疹少 肝酶诱导力低低钠血症多见 抗癫癎新药 左乙拉西坦 Levetiracetam Keppra 开浦兰 添加治疗 部分性发作 用法 500mg d 1 1 5g Bid 成人 10mg kg bid 30mg kg bid 儿童 副作用 镇静 头昏 头痛 精神症状 抑郁 激越 肾功能不全应减量 左乙拉西坦因行为障碍停药率最高 ChungS etal Seisure 2007 16 296 304 一项回顾性研究 479例接受抗癫癎新药治疗 2年或2年内停药的癫癎患者 80 为部分性 入组研究 结果显示 左乙拉西坦组因行为障碍所致停药率最高 19 显著高于其他药物 拉莫三嗪较少因行为障碍停药 3 托吡酯 左乙拉西坦因镇静停药率较高 ChungS etal Seisure 2007 16 296 304 一项回顾性研究 479例接受抗癫癎新药治疗 2年或2年内停药的癫癎患者 80 为部分性发作 入组研究 结果显示 镇静是引起停药的常见原因 其中托吡酯组因镇静停药率最高 为15 左乙拉西坦组12 唑尼沙胺组9 抗癫癎新药 氨己烯酸 Vigabatrin GVG 喜保宁 是GABA转换酶的选择性及不可逆抑制剂 部分性发作的第二线药物 用法 500mg d 1 1 5g Bid 成人 40 80mg