糖尿病科室讲课

糖尿病DiabetesMellitus 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或 和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 由于 细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 T2DM 由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病 即由其他原因 如 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病 GDM 妊娠期间诊断的糖尿病 糖尿病的诊断 WHO1999年 有糖尿病症状且随机血糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 糖化血红蛋白 6 5 ADA2010 葡萄糖调节受损 IGR 包括空腹血糖受损 IFG 和糖耐量受损 IGT 将IFG与IGT命名为 糖尿病前期 两者都是糖尿病与心血管病的危险因素IFG FPG100 125mg dl 6 1 6 9mmol L IGT 2hPG140 199mg dl 7 8 11 0mmol L 糖调解受损诊断标准 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 糖尿病的自然病程 自身免疫 遗传因素 环境因素 糖尿病起病 高血糖及相关临床表现 并发症及相关表现 视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变 失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢 死亡 致残 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1221 图31 1 1型糖尿病 2型糖尿病 晚期 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 糖尿病治疗原则 原则 早期 长期 综合治疗及治疗措施个性化目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 饮食控制 女性理想体重 kg 身高 cm 110男性理想体重 kg 身高 cm 105成人每日每公斤理想体重需要热量休息状态 15 25kcal轻体力劳动25 35kcal中体力劳动30 40kcal重体力劳动35 45kcal碳水化合物55 60 蛋白质15 20 脂肪 30 运动控制 运动增加胰岛素敏感性 有助于血糖控制 有利于减轻体重 还有利于炎症控制 疾病预防和心理健康等 坚持规律运动12 14年的糖尿病患者死亡率显著降低 空腹血糖 16 7mmol L 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 口服降糖药物 口服降糖药物 磺酰脲类苯甲酸衍生物类 格列奈 双胍类a 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 格列酮 新型制剂 胰高血糖素样肽 GLP 1 受体激动剂 GLP 1类似物 二肽基肽酶IV DPP IV 抑制剂 1 磺酰脲类 SU 作用机制 刺激胰岛素释放 不刺激合成增强 细胞对刺激物的敏感性外周作用 增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取 降低血糖 磺酰脲类 SU 适用对象2型糖尿病 有胰岛素分泌者餐后及空腹血糖较高者体重较轻或正常者禁用明确诊断的1型糖尿病患者 及2型糖尿病有酮症酸中毒者 磺酰脲类 SU 副作用低血糖症 最常见也最危险体重增加 未及时调整饮食和运动者消化道反应 偶有 中毒性肝炎少见皮肤过敏反应 不常见 较轻血细胞减少 偶见神经系统反应 头晕 视力模糊 共济失调 不常见 常见的磺酰脲类降糖药 第一代 60年代 甲苯磺丁脲tolbutamide D 860 氯磺丙脲chlorpropamide妥拉磺脲tolazamide醋酸已脲acetohexamide第二代 70年代 格列本脲glyburide 优降糖 格列吡嗪glipizide 美吡达 格列齐特gliclazide 达美康 格列喹酮Gliquidone 糖适平 第三代 90年代 格列美脲Glimepiride 亚莫利 格列波脲Glibornuride 克糖利 常见的磺酰脲类降糖药及作用特点 第一代SU服用剂量大 不良反应较多 现已很少应用于临床第二代作用强 不良反应较一代少 但易致低血糖 格列苯脲 优降糖 作用最强 易致低血糖 格列齐特 达美康 还有抗血小板聚集及促纤溶酶原合成的作用 格列喹酮 糖适平 主要经胆道排泄 可用于肾功能不好的糖尿病患者 常见的磺酰脲类降糖药及作用特点 第三代格列美脲 亚莫利 为代表 作用特点如下1 作用快 可在餐前或餐中服用 传统SU药物餐前30分钟 同时与受体解离快 较少发生低血糖 2 作用覆盖24小时 每日服用1次即可3 肾脏 肠道双通道排泄 老年及肾病患者安全4 高选择性K ATP通道阻滞剂 不引起心血管不良反应 其他SU类可作用于心肌细胞K ATP酶 干扰心肌细胞K离子内流 使心肌细胞对缺血的自我保护减弱 5 可同时改善外周组织的胰岛素抵抗6 唯一可与胰岛素联用的SU类药物 2 苯甲酸衍生物类 格列奈 作用特点 非磺脲类胰岛素刺激物 与磺脲药受体相同 但作用位点不同作用机制及副作用与磺脲药相似进食用药 不进食不用药 苯甲酸衍生物类 与磺脲类差别作用更快 持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好 食物吸收后低血糖发生率较低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强 减低血小板黏附等 能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程 细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 苯甲酸衍生物类 适用对象2型糖尿病 有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖 尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者 常见的苯甲酸衍生物类药 60mg 120mg 唐力 那格列奈 0 5 1 2 诺和龙 孚来迪 瑞格列奈 mg 片 商品名 药名 3 双胍类 作用机制抑制肝脏的糖异生作用抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解 抑制组织呼吸 生乳酸不刺激胰岛素分泌 能增强胰岛素与其受体结合及作用 一定的胰岛素增敏作用 双胍类 作用特点 单独使用不影响血清胰岛素水平 不发生低血糖可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平 降低血胆固醇 VLDL C水平 升高HDL C水平 抑制血小板黏附和聚集 降低大血管并发症和病死率 双胍类 适用对象各型糖尿病 食欲较好者体重较重者年龄不太大 无乳酸增高之虞者 双胍类 副作用消化道反应 食欲下降 恶心 呕吐 腹泻肝肾损害 常见肝肾功能不全者乳酸性酸中毒 老年 或者有心 肺 肝 肾病变及缺氧者易发生 极罕见 大剂量时可阻断三羧酸循环 导致丙酮酸在细胞内堆积 丙酮酸又部分转化为乳酸 可造成乳酸性酸中毒 由于糖利用不足 机体动用脂肪 故出现酮尿 肝 肾功能障碍者更易发生 常见的双胍类降糖药及作用特点 副作用较大 25 降糖灵 DBI 苯乙双胍 副作用小 250 500 850 美迪康 格华止 迪化糖锭 二甲双胍 作用特点 mg 片 商品名 药名 4 a 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制抑制小肠细胞 糖苷酶 延缓碳水化合物的消化和吸收 增加组织对胰岛素的敏感性 减轻IR降低餐后高血糖不刺激胰岛素分泌 a 葡萄糖苷酶抑制剂 适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者 a 葡萄糖苷酶抑制剂 副作用拜唐苹 卡博平等服用初期有腹胀 排气多等消化道症状 坚持服用或减量可减轻发生低血糖需要纠正时 应使用葡萄糖 进食双糖或多糖难以纠正低血糖症副作用较小 价格较高 常见的a 葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药 餐时第一口饭时嚼服 50 拜唐苹 卡博平 阿卡波糖 副作用小 0 2 倍欣 伏格列波糖 作用特点 mg 片 商品名 药名 5 噻唑烷二酮类降糖药 作用机制及特点通过激活核转录因子PPAR 调控多种与糖 脂代谢等有关基因转录 增强或抑制 而明显提高胰岛素敏感性 主要肌 脂组织 次要肝脏 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素 C肽 胰岛素原降血糖作用可维持2 3年 不减弱 细胞功能2 3年内不下降 反有上升明显降血游离脂肪酸作用对血脂谱可起有利影响多项指标提示有潜在器官保护作用 噻唑烷二酮类降糖药 适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者 噻唑烷二酮类降糖药 副作用低血糖发生率 0 5 水肿发生率 4 8 体重增加发生率 0 9 ALT 3倍正常值发生率 0 17 噻唑烷二酮类降糖药 禁忌症 1 已知对本品或其中成分过敏者禁用 2 糖尿病酮症酸中毒患者禁用 3 不宜用于l型糖尿病患者 4 水肿患者应慎用本类药物 5 不适用于3 4级心功能障碍患者 噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留 有加重充血性心衰的危险 6 有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2 5 3倍者禁用 7 不推荐18岁以下患者服用本品 8 妊娠和哺乳妇女应避免服用 常见的噻唑烷二酮类降糖药 15 30 45 瑞彤 艾汀 卡司平 吡格列酮 2 4 8 文迪雅 维戈络 罗格列酮 mg 片 商品名 药名 罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险 美国食品和药物管理局 FDA 早在2007年5月21日对其提出警戒 最终2010年10月罗格列酮在欧盟遭到退市 在美国和中国被严格限制使用FDA官网声称 吡格列酮使用一年多以上可能增加罹患膀胱癌的风险 吡格列酮2010年10月罗格列酮在欧盟遭到退市 在美国和中国被严格限制使用 6 新型制剂 胰高血糖素样肽 GLP 1 类似物胰高血糖素样肽 GLP 1 受体激动剂二肽基肽酶IV DPP IV 抑制剂 新型制剂 作用机制 胃肠道分泌肠促胰岛素 主要包括葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽 GIP 和胰高血糖素样肽 1 GLP 1 促进胰岛 细胞分泌胰岛素 并减少胰岛 细胞分泌胰高血糖素 另外有抑制胃肠道蠕动和胃液分泌 抑制食欲及摄食 延缓胃内容物排空 减轻体重 并可改善胰岛素敏感性 防止胰岛 细胞凋亡 促进胰岛 细胞功能再生 GIP与GLP 1在体内被二肽基肽酶 DPP 分解失活 胰高血糖素样肽 GLP 1 类似物指生理作用与GLP 1类似但不能很快被降解的物质 利拉鲁肽 诺和力 副作用主要为胃肠道反应 较少发生低血糖二肽基肽酶IV DPP IV 抑制剂升高内源性GLP 1水平 且不影响体重 没有明显的低血糖风险 目前制剂主要有西格列汀等 胰岛素 胰岛素 几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段直接降低血糖通过降低高血糖而改善 细胞功能和胰岛素抵抗抗炎症和抗动脉粥样硬化不刺激内源性胰岛素释放 胰岛素 应用指征1型糖尿病2型糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病其他因素引起的糖尿病 垂体性糖尿病 胰源性糖尿病等 胰岛素在2型糖尿病中的应用指征 长期适应证胰岛 细胞功能衰竭由于肝肾功能不全及药物的副作用 无法坚持口服药物治疗者严重的糖尿病慢性并发症 如3期及以上的视网膜病变 临床糖尿病肾病等 胰岛素在2型糖尿病中的应用指征 短期适应证严重急性代谢并发症 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒急性或慢性应激状态 严重感染 急性脑卒中 急性心血管事件 大手术 慢性活动性肺结核 慢性活动性肝炎等 糖毒性 状态 尤对于FBG 15mmol l 胰岛素制剂分类 一 按来源 动物胰岛素 牛 猪 牛 猪混合胰岛素 半合成人胰岛素生物合成人胰岛素 诺和灵 优泌林 胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐 来得时 胰岛素与胰岛素类似物比较 1 起效快速 避免了人胰岛素的起效时间需30 60分钟 必须餐前30分钟给药的缺点 仅邻近餐前15分钟注射 或于餐后即用 同时作用持续时间短 2 贴近生理治疗 类似物和长效胰岛素联合应用 可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程 以最大限度地将血糖控制在正常范围 且不易引起低血糖的发生 3 峰效时间与餐后血糖峰值同步 更好地控制餐后血糖升高 4 显著减少夜间低血糖发作 胰岛素与胰岛素类似物比较 5 注射部位的药物吸收较稳定 个体内的变化以及个体间的差异较小 吸收的变异度有很大的改善 另外 人胰岛素注射剂量较大时 可在皮下形成储存 疗效与持续时间难以预计 而类似物极少出现此类现象 6 可改善服用肾上腺皮质激素的糖尿病患者的餐后血糖处理受损 7 类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1 IGF 1 较少介导增殖效应 胰岛素制剂分类 二 按作用时间 超短效胰岛素 门冬胰岛素诺和锐or赖脯胰岛素优泌乐 短效胰岛素 生物合成人胰岛素诺和灵R 重组人胰岛素优泌林R 正规胰岛素RI 中效胰岛素 中性低精蛋白锌人胰岛素诺和灵N 精蛋白锌重组人胰岛素优泌林N 中性精蛋白胰岛素NPH 长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素 甘精胰岛素来得时 预混胰岛素 诺和灵30R或50R 诺和锐30 优泌乐25 优泌林70 30 甘舒霖30R等 按作用时间分类的胰岛素 14 18 10 16 双峰 0 5 1 50 50 50 NPH50 RI 14 18 10 16 双峰 0 5 1 70 30 70 NPH30 RI 预混胰岛素 20 24 18 20 10 16 4 6 长效胰岛素 PZI 14 18 10 16 6 10 2 4 中效胰岛素 NPH 6 8 3 6 2 3 0 5 1 短效胰岛素 RI 4 6 3 4 0 5 1 5 0 25 0 5 超短效胰岛素 IA 类似物 持续时间 h 作用时间 h 峰值时间 h 起效时间 h 胰岛素制剂 胰岛素用法 怎样估算其初始用量 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时 一律采用短效胰岛素 1 按空腹血糖估算 每日胰岛素用量 空腹血糖 mg dl 100 x10 x体重 公斤 x0 6 1000 2100为血糖正常值 x10换算每升体液中高于正常血糖量 x0 6是全身体液量为60 1000是将血糖mg换算为克 2是2克血糖使用1 胰岛素 mg dl mmol L 18为避免低血糖 实际用其1 2 1 3量 怎样估算其初始用量 2 按24小时尿糖估算 病情轻 无糖尿病肾病 肾糖阈正常者 按每2克尿糖给1 胰岛素 3 按体重计算 血糖高 病情重 0 5 0 8 kg 应激状态不应超过1 0 kg 病情轻 0 4 0 5 kg 4 按4次尿糖估算 无糖尿病肾病 肾糖阈基本正常 按每餐前尿糖定性 多少估算 一般一个 需4 胰岛素 5 综合估算 体内影响胰岛素作用的因素较多 个体差异较大 上述计算未必符合实际 故应综合病情 血糖与尿糖情况 先给一定的安全量 然后依病情变化逐步调整 怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况 每日三餐前15 30分钟注射 以早餐前 晚餐前 午餐前的用量来分配 由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多 故胰岛素用量宜大一些 而一般短效胰岛素作用高峰时间2 4小时 因此午餐前用量最小 多数病人睡前不再用胰岛素 至次日晨再用 故晚餐前又比午餐前要用量大 如睡前还用一次 则晚餐前要减少 而睡前的用量更少 以防夜间低血糖 怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察2 3天后 根据病情 血糖 尿糖来进一步调节用量 1 据4次尿糖定性调整 只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人 依据前3 4天的4次尿糖定性进行调整 早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖 午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖 晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿 包括当天晨尿 2 根据血糖调整 糖尿病人 尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人 应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量 详见下表 怎样调整胰岛素剂量 2 8mmol L 减少2 3 立即进餐2 8 3 9 减少1 2 3 9 7 2 原剂量7 2 8 3 加1 8 3 11 1 加2 11 1 13 9 加3 13 9 16 6 加4 6 16 6 19 4 加8 10 餐前活动量增加减1 2 或加餐餐前活动量减少加1 2 胰岛素治疗方案 一天注射2次早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素一般使用的制剂有30R和50R 早餐前剂量一般占全天剂量的2 3左右 晚餐前1 3左右 缺点 1 早餐后或晚餐后2h血糖控制达标时 极易造成下餐前低血糖反应 原因是预混制剂中的NPH5 6h达峰 加上制剂中短效胰岛素的残余作用 血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相 低血糖发生的时间在午餐前或睡前至前半夜 可餐后2h小量加餐 同时避免下餐前剧烈活动和延时进餐2 很难把午餐后血糖控制满意 可以让病人将午餐分餐 或是联合口服降糖药 如 糖苷酶抑制剂或双胍类药物等 胰岛素治疗方案 一天注射3次早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素 晚餐前注射短效及中 长效胰岛素这种方案比较接近生理性胰岛素分泌状态 全天血糖控制较一天2次注射方案满意 低血糖发生减少 但由于NPH与短效胰岛素联合在晚餐前注射 剂量过大会引起夜间 00 00 03 00 低血糖 剂量过小空腹血糖控制不佳 因此调整NPH剂量时需要注意 胰岛素治疗方案 一天注射4次三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素 睡前注射中 长效胰岛素是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案之一 能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式 易于调整每次胰岛素剂量 从而获得更好的血糖控制 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 2010美国糖尿病协会ADA指南 糖化血红蛋白 7 可减少血管及神经并发症 并预防大血管并发症对于病程较短 预期寿命长 没有明显心脑血管并发症者 在不发生严重低血糖及其他治疗副作用情况下 可将糖化血红蛋白控制在低于7 的水平 对于以下病人 不需要严格控制在7 以下 严重低血糖史 预期寿命短 严重微血管或大血管并发症伴其他严重疾病 及经各种治疗仍不能达标的病程较长的患者 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 1型糖尿病的治疗 胰岛素治疗是关键基本方案 三餐前短效胰岛素 睡前长效胰岛素如血糖控制不理想 可使用胰岛素泵对容易发生低血糖的患者 推荐使用胰岛素类似物 如诺和锐 诺和锐30 2型糖尿病治疗路径 糖尿病概述糖尿病的治疗原则降糖药物及胰岛素糖尿病的控制目标1型及2型糖尿病治疗方案糖尿病并发症 糖尿病并发症的分类 慢性并发症微血管视网膜病变肾病神经病变大血管冠心病脑血管疾病周围血管病变糖尿病足 急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒低血糖症 中国糖尿病并发疾病患病率 诊断标准出处 方圻主编 现代内科学 人民军医出版社1995版 中国糖尿病防治指南 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒机理 糖尿病酮症酸中毒表现 症状 烦渴 多尿加重 体重下降 疲乏无力恶心 呕吐 腹痛不同程度意识障碍 严重时意识模糊 昏迷酸中毒时呼吸急促 严重时有深大呼吸 呼吸有酮味 烂苹果味 循环衰竭诱因的表现体征 脱水征 血压下降 心率加快 呼吸深大实验室检查 血糖 一般为16 7 33 3mmol L 甚至更高尿糖及尿酮呈强阳性 当肾功能严重损害时 肾阈升高 可出现尿糖及尿酮体下降 血酮体增高 常在4 8mmol L 50mg dl 以上CO2CP降低 血pH 7 35 BE负值增大血钾 血氯降低白细胞计数增高 常以中性粒细胞增多为主 糖尿病酮症酸中毒治疗 补液 足量 先快后慢补充血容量 是胰岛素发挥正常生理效应的基础补液种类 生理盐水 血糖降至13 9mmol l时改5 的葡萄糖水或糖盐水补液速度 头2小时内1000 2000ml 第2 6小时输入1000 2000ml 第一天总量约4000 6000ml补充胰岛素小剂量持续输注胰岛素 0 1U h Kg体重或4 6U h血糖下降速度以每小时3 9 6 1mmol L为宜血糖维持在11 1mmol l左右至酮体阴性补碱轻中度DKA 胰岛素 葡萄糖输液即可纠正 当血pH 7 0时用小剂量碳酸氢钠补钾见尿补钾 24小时补钾总量4 6g 糖尿病非酮症性高渗昏迷 定义 显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒血糖一般为33 3 66 6mmol L 应激水摄入不足水丢失增加糖负荷药物 糖尿病非酮症性高渗昏迷治疗 补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水脱水程度一般较DKA更为严重 应立即补液纠正脱水状态补液途经为静脉输注和胃肠道补液 胃肠道补液可以减少输液量和速度 尤其对合并心脏病的患者有利输液种类 首选生理盐水 相对患者血渗透压为低渗 可降低患者血渗透压补液速度先快后慢 总补液量约占体重10 12 使用胰岛素 补钾 参考DKA 乳酸性酸中毒 定义 患者存在有代谢性酸中毒 并且血浆乳酸浓度超过2mmol L诱因 服用双胍类药物 苯乙双胍 尤其在肾功能不良或感染时 体力过度消耗 脱水 或酗酒临床症状 典型的代谢性酸中毒的症状 包括有Kussmaul呼吸 不同程度的意识障碍 呕吐以及非特异性的腹部疼痛实验室检查 血浆乳酸测值 3 4mmol L死亡率50 5mmol L死亡率 80 血AG测值 血清钠 钾 CO2结合力 血清氯 18HCO2明显降低 常 10mmol L 乳酸性酸中毒 治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒 相对积极地补充NaHCO3 血液透析 人工换气 停用双胍类药物 低血糖 定义 血糖小于2 8mmol L 50mg dl 可诊断为低血糖症症状 肌肉颤抖 心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常 神志改变 性格变化 虚弱乏力 认知障碍 抽搐 昏迷等 低血糖症治疗 进食食物口服葡萄糖 20 30g 口服蔗糖 患者有意识 静脉输注葡萄糖 如30 50ml50 葡萄糖 1mg胰高糖素肌注或者皮下注射 患者意识障碍 每15 20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 加用糖皮质激素 未见恢复 了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测 以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 糖尿病慢性并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因研究发现 糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加 病程5年后视网膜病变发生率约为25 10年后增至60 15年后可高达75 80 糖尿病视网膜病变 临床分期 单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点II有黄白色 硬性渗出 或并有出血斑III有白色 软性渗出 或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃体出血II有新生血管和纤维增殖III有新生血管纤维增殖 并发视网膜脱离 糖尿病眼病的治疗 严格控制血糖 血压 血脂专科治疗 药物治疗 导升明等 氩激光 光致凝固术玻璃体切除术护理 进入后期杜绝压力及阻力性运动 再严重需要卧床休息 防止出血 糖尿病肾病 糖尿病肾病流行病学 2型DM中DN发生率约20 严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料 在终末期肾功能衰竭 ESRF 患者中DN占首位 为36 39 1997年中国DN约占ESRF的5 目前这个数字还在升高 一些资料表明已上升至16 1型DM约有40 死于DN尿毒症 糖尿病肾病发病机理 至今不甚明了 但基本的机理仍然是高血糖引起的肾血液动力学改变和非酶糖基化形成的组织学及代谢改变 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟 糖尿病肾病分期 通常将1型糖尿病肾病分为5期 约每5年进展一期 该分期现已被临床医师广泛采用 2型糖尿病肾病过程也与此相似 只不过2型糖尿病肾病的病情进展比1型糖尿病快 约每3 4年进展一期 这可能与2型糖尿病多发生于中老年人 肾脏已有退行性变 且多合并高血压及血脂紊乱相关 糖尿病肾病分期 1 肾小球高滤过期此期主要表现为肾小球滤过率 GFR 增高 如果及时纠正高血糖 GFR变化仍可逆转 此期病理检查除可见肾小球肥大外 无其他器质性病变 2 无临床表现的肾损害期此期可出现间断微量白蛋白尿 患者休息时尿白蛋白排泄率 UAER 正常 20 g min或 30mg d 应激时 如运动 增多 超过正常值 在此期内 患者GFR可仍较高或降至正常 血压多正常 此期病理检查可发现 常需电镜检查确定 肾小球早期病变 即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜 GBM 轻度增厚 3 早期糖尿病肾病期出现持续性微量白蛋白尿 UAER持续在20 200 g min或 30 300mg d 为此期标志 但是尿常规化验蛋白仍阴性 此期患者GFR大致正常 血压常开始升高 病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜 GBM 增厚更明显 小动脉壁出现玻璃样变 一般认为从此期起肾脏病变已不可逆 糖尿病肾病分期 4 临床糖尿病肾病期尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期 此期病情进展迅速 三四年内出现大量蛋白尿 3 5g d 及肾病综合征 严重肾病综合征案例常呈现大量腹水及胸腔积液 利尿治疗疗效差 此期患者GFR已减低 血压明显升高 病理检查肾小球病变更重 部分肾小球已硬化 且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化 5 肾衰竭期从出现大量蛋白尿开始 患者肾功能加速恶化直至肾衰竭 患者出现肾性贫血 糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样 患者虽已进入肾衰竭期 可是尿蛋白量却不减 可呈现肾病综合征 这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难 因为患者更难维持营养 更易出现并发症 此时若做病理检查 将只能见到晚期肾脏病变 即多数肾小球硬化 荒废 多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化 糖尿病肾病治疗 治疗原则饮食治疗血糖控制血压控制透析治疗 糖尿病肾病治疗 饮食治疗 限制蛋白质摄入量益处 减轻高滤过 减少尿白蛋白排泄 减慢GFR下降 延缓肾功能恶化摄入量正常蛋白尿患者 1 0 1 2g kg day早期DN患者 0 8 1 0g kg day临床DN患者 0 6 0 8g kg dayDN尿毒症者 0 6g kg day蛋白质种类 以优质蛋白为宜 应占 50 糖尿病肾病治疗 血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素 应予严格控制 使血糖稳定在良好水平 HbA1c宜控制在7 0 以下轻度肾功能不全时 可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂 如瑞格列奈 诺和龙 有肾功能不全的患者 尽早使用胰岛素 糖尿病肾病治疗 降压治疗防止糖尿病肾病在1型糖尿病患者中 降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年 而不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7年糖尿病肾病患者血压控制标准为 130 80mmHg以下ACEI ARB 除了降低血压 还有特殊的肾脏保护作用 现为治疗药物的首选Ca2 通道阻滞剂 小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢 糖尿病肾病治疗 透析 分长期血透和不卧床持续腹膜透析 CAPD 时机的选择宜稍早于非糖尿病病人