临床细菌室要树立规范化意识

立题依据和我们的目的 卫生部北京医院张秀珍 本项目来源 卫生部关于开展第二轮面向农村和基层推广适宜技术年百相计划卫科教发 2001 193号卫生部全国继续教育项目 人类面临微生物的挑战 健康报2005年5月8日 卫生部同时公布了7月份重点疫情 全国报告鼠疫病例8例 部分地区出现鼠间及人间鼠疫疫情 并发生死亡病例 全国报告霍乱67例 较去年同期 19例 上升了2 5倍 全国报告流行性乙型脑炎1 690例 较去年同期 1317例 上升28 32 较上月 490 上升244 90 7月贵州 宁夏 辽宁 吉林等省份先后发生人间皮肤炭疽暴发疫情 全部病例均直接或间接接触过病死牛马 中经BP社2005 05 11报道 在中国 住院患者死于药物不良有20万 年 其中死于抗生素滥用的病例40 约8万 住院死亡中3 6 25 死于药原性世界 不良反应发生率10 20 5 致残 致畸 致死 抗生素时代感染仍是人类健康的主要 杀手 世界人口死因 1998年 感染性疾病 25 1330万 5390万 高死亡率的原因 新感染性疾病 SARS禽流感 猪链球菌等已被征服的疾病卷土重来 结核 性病 炭疽低免疫人群急剧上升 艾滋病 约50万 移植患者动物微生物向人类的袭击禽流感在人间的传播是人类的灾难人类还没有足够的能力去战胜病原细菌耐药 经验用药失败 细菌培养阳性率低 细菌报告至少3天离8h出报告差很远 Luna 阿根廷 Chest1997 对象 内外科ICU132例VAP方法 全部病例行BAL 49 2 细菌阳性结果 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB ESBL等 和MRSA的存在有关 与先期接受抗生素治疗与否无关 P 0 05 病死率 细菌培养阳性组Vs阴性组无差别调整组71 4 Vs对照组69 6 P 0 899 足够组37 5 Vs不足组91 2 p 0 01 证据 临床细菌室的现状 专业队伍技术素质不足医院领导不够重视细菌检验成本高 收入低临床医师对细菌室严重不信任 送检标本太少检验设备落后医务人员和病人观念陈旧轻检测重治疗 临床对细菌室不满 报告时间太慢操作不规范药敏报告与疗效不符不开展真菌病原学和药敏检测细菌报告不能分辨真正的病原 不同类型感染微生物标本送检率比较 上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究 1999年 标本送检率低 临床细菌室任重道远 人力不足或不具备学说带头人员基本建设缺乏不被临床理解和信任 无法沟通 建立合格的临床细菌室 由卫生部颁布的抗菌药物指导原则提出 除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务 正确开展病原微生物的分离 鉴定和药敏试验 建立室内质量控制 没有良好的操作规程没有基础设施的配合 鉴定 血培养 没有掌握现代设备的技术人员永远不可能成为合格的临床微生物实验室 临床细菌室的急需 树立规范化操作的意识建立实验室的SOP程序加速细菌报告的速度提高细菌培养结果与临床的相关性加强与临床的联系 取得临床的信任与理解学会在新形势下的管理 告诉临床能做的病原学检验项目以及最快报告时间 报警时间48h90 72h99 天 株数 宣传血培养不是 马后炮 真菌生长报警时间 177株 1993 2000年 告诉临床真菌培养结果时间是很短的 用显色培养基 绝大多数标本 痰 尿 咽拭子 的真菌培养和鉴定时间可短至1天 采用多种形式和方法 促使临床积极开展病原学检验 加强管理 缩短检验结果报告时间 报告时间 是微生物检验生存的重要决定因素24小时值班 保证周末有足够工作人员 周一可减少 安排专人 微生物标本及时涂片 接种 培养接种多种 高质量培养基 选择培养基 显色培养基引进基本设备 CO2培养箱 血培养仪 结核菌培养注意划线接种技巧 减少菌落纯分采用先进的鉴定和药敏设备 试剂 减少补充试验调整报告单发放时间 9AM 外科8AM 和4PM前学会使用电话报告 如血培养 痰涂片 抗酸杆菌等建立院内网络的微生物报告体系 促进分级报告制度 要学会经营微生物实验室 如何做大 蛋糕 是当务之急 多送微生物标本 给临床帮助 解决难题 给临床方便让临床改变落后的观念让临床时刻想到你的存在学习利用各种资源 树立 双赢 观念 改善标本送检方法提高阳性率和正确率 血培养 寒战前或寒战后1h内痰培养 用药前 漱口后尿培养 新鲜尿 非留置尿管伤口拭子 新渗出物不能及时送检应用输送培养基 向临床宣传所引进的微生物检验新方法和新技术 微生物室一定要让临床了解国际上微生物检验技术的进展 及时改变以往的陈旧知识转变临床医师和大众的有关观念 最大程度满足临床诊断 治疗需要可采用多种方法如讲座 座谈讨论会 简讯 墙报园地甚至参与查房等形式 可融合到医院感染管理的继续教育培训项目 积极学习临床知识做好医生的好助手 某男 52岁 16天前因为皮肌炎合并肺炎 呼吸衰竭入院 先后经头孢他啶 左氧氟沙星 泰能 氟康唑等治疗 并予人工气道机械通气 病情明显恢复 1周前发热又起 很快达39 40 用泰能 氟康唑等无效 第一次会诊排除肺炎 考虑导管败血症拔除CVC 导管和血培养 改用万古霉素 待培养结果调整用药 临床情景 第2天早晨 中心静脉导管培养阳性 涂片革兰阳性球菌 下午病人体温降至38 第3天早晨血培养阳性 涂片为酵母样菌 同时纠正前1天的报告结果 导管培养为念珠菌 非白色念珠菌 第二次会诊 如何使用抗真菌治疗 此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗 血流感染BSI 某男 心脏换瓣膜术后5天出现高热 血培养为凝固酶阴性葡萄球菌会诊目的 是否败血症 如何排除导管相关性败血症 临床情景 标准之一 导管定量或半定量培养阳性 同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到相同病原体 并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源标准之二 对继续留置导管的病人 经导管采取的血液 定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌浓度5倍以上 导管败血症 某患 拟心脏瓣膜病入院 术中发现心包积脓 脓液送细菌培养阴性 术后继续发热 如何处理 病原学诊断教训涂片检查 革兰染色和抗酸染色厌氧菌培养注入血培养瓶增菌 临床情景 某男 35岁 反复两上肺炎3个月 多种高级抗菌药物治疗无效 CT为中央型支气管扩张显著 纤支镜检查示两上支气管有极粘稠透亮分泌物 临床疑似过敏性支气管曲菌病思考如何采集微生物标本 用什么培养基 培养环境和时间 临床情景 两上肺炎 某男 46岁 心脏移植术后2月余 高热5天伴咳嗽入院 之后应用万古霉素 泰能 氟康唑等多种抗菌药物治疗无效 仍热退 并出现进行性加重的呼吸困难 痰培养 血培养等均阴性 会诊要求还要做哪些病原学检查项目 如何选择抗感染药物 特殊病原体检查巨细胞病毒 抗体阳性 卡氏肺孢子虫 临床情景 患者女性 44岁 咳嗽 咳痰12天 气急5天痰少稍黄 发热39 2C 外院胸片示两肺广泛炎症 以上肺为多 先后用青霉素 头孢曲松 头孢他啶等治疗无效 查体两肺湿性罗音 血WBC6500 P73 会诊要求如何选择抗感染药物 病原学检查情况痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌军团菌抗体检测和军团菌培养 临床情景 两肺广泛炎症 呼衰 某男36岁 咳嗽1月 呼吸困难5天 两肺广泛炎症 多种抗菌药物治疗无效 既往体健 来院后痰和血的细菌和真菌培养阴性 入院常规HIV检测阳性如何建议临床做病原学检查 临床情景 某女 50岁 主动脉换瓣术后12天 术后用头孢他啶 克林霉素药物 6天前因为高热疑似导管败血症更换中心静脉导管 改用泰能 热退 3天前出现黏冻样稀便 并很快加重 会诊当日排便十余次 随停用泰能 改用大剂量青霉素 3天前送检的痰和粪便培养结果 均为白色念珠菌 会诊要求如何进行抗真菌治疗 临床情景 某男 82岁 因为右下肺炎入院 经头孢曲松 奈替米星 亚胺培南等多种抗菌治疗共2周 3天前因气急加重予气管插管吸出大量粘稠痰液 同时机械通气 之后病情有所好转 4天前咳痰培养结果 白色念珠菌 会诊要求如何跟踪病人 临床情景 协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单 临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑国外不少医院均有感染病专家的会诊 咨询 而我国很多医院缺少这一角色微生物室应承担临床微生物专家的角色 帮助解决临床判读报告单时的困难正常菌群 污染菌和感染菌的鉴别与判断 检验报告为少见菌或罕见菌的意义 细菌培养阴性时的可能原因 药敏试验结果判读标准和局限性等 1 阳性培养结果分析 肯定病原学诊断可疑病原学诊断未获病原学诊断 2 阴性培养结果分析 抗生素影响苛养菌特殊病原体检验技术受限采样运送不当非感染性疾病 标本中分离的念珠菌临床意义如何常见念珠菌的耐药现状如何 如何确定肺部念珠菌病 检查有无口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌丝痰液细胞学检查 咳痰标本是否合格定量或半定量计数 真菌浓度是否较高多次重复培养 是否一直存在必要时采集下呼吸道免污染标本感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织 对念珠菌的耐药监测 念珠菌检出率在明显增加非白念检出增加曲菌感染已不再罕见念珠菌的药敏试验结果与疗效不一致严重 为什么 如何改进 治疗念珠菌感染的可选药物将越来越多 大氟康已不再是万能 如何选择药物 药敏试验结果分析 体内外结果一致药敏结果与治疗反应不一病原学诊断错误调整药敏判断 MRSA ESBL 其他错误或特殊药敏结果免疫功能 屏障 给药方案 特殊病原体药敏试验部分非发酵菌 革兰阳性杆菌 厌氧菌丝状真菌 衣原体 支原体 临床疗效与体外药敏差异的来源 无局部感染体外药敏判断标准 用系统用药标准代替 造成最大的差异 NCCLS推荐方法与认可方法间的差异终点判读产生大误差未找到真正致病菌 真菌体外药敏实验判断标准存在差异 目前NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度 MIC 间的关系所制定 如 一般情况 MIC最高血浓度为R 结论 200mg伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比 JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics 2001 26 159 169 不同菌株Etest法与NCCLS的稀释法结果比较邓淑文李若瑜报道 Etest和纸片药敏抑菌环测量标准 对氟康唑 5氟胞嘧啶 伊曲康唑允许抑菌环内有20 待测菌生长 不同人判读的误差 A B ATB终点判读 MIC真菌药敏更有参考价值 局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征 蓄积浓度 MIC与蓄积浓度的关系 抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物 在药物浓缩部位感染时 既是I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值真菌药敏报告应同时参考S I R和MIC MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性 在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性 体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性 NCCLSM27 A600余株念珠菌MIC值 分离自150余例AIDS的食管念珠菌病 一致性好 治疗失败者 MIC值大于64 g ml90 60原则 MIC值与临床疗效药敏试验敏感菌株 90 对治疗有效药敏试验耐药菌株 60 对治疗有效MahmoudA G JCM1996 34 489 495 RexJ CID2002 35 982 989 体外抗真菌药敏试验指导用药 以FLC为例MIC剂量 4 g ml100mg d4 8 g ml200mg d8 16 g ml400mg d16 32 g ml800mg dHopenthaletal DiagnMicrobInfectDis 2004 48 153 160 常用真菌药敏方法 半自动鉴定系统 ATB系统可同时测定4种药物敏感性 包括5 氟胞嘧定 二新霉素B 氟康唑 伊曲康唑 ETEST法 可同时测定一个药的MIC和敏感性 S R 目前已有常用抗真菌药代试条 纸片扩散法 美兰法在K B法的基础上改良 经济实用 但目前主要用于氟康唑和沃立康唑 ROSCO方法 可用多种抗真菌药 定期发布细菌耐药性监测结果 本单位主要临床分离菌不同病区的细菌发生率主要细菌耐药率及近三年的耐药趋势本单位真菌感染谱几耐药性本单位社区感染主要细菌及耐药率 开展新感染形势下的微生物检测项目 呼吸道非典型病原体的血清学方法非培养方法检测真菌非结核分枝杆菌的鉴定特殊病原体的检测 如巨细胞病毒 卡氏肺孢子虫抗生素相关腹泻的病原体