以电子病历为核心的临床信息系统最新修

基于电子病历系统的医疗质量信息评价,十堰市人民医院医务处 金辉2014-03-28,以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面,HMISS体系分析,HMISS体系介绍,六级：结构化病历；三级CDSS；临床数据闭环管理,围绕安全与质量,HMISS体系介绍,注重标准化与共享,HMISS体系分析,评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流,数据标准化,信息系统集成的广度、深度,信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成,医嘱临床路径(CPOECP),电子病历（EMR）,收入成本（HRP）,血库,导管,Echo,Holter,膀胱镜,心电图,肌电图,消化内镜,气管镜,Etc,ICU,呼吸睡眠,放射,常规,超声,核医学,微生物,手术病理,AMIS,Procs / Ops,影像,检验,细胞病理,移动医疗,病理,手术麻醉,以电子病历为核心的医院临床信息系统,形态学,移动护理,移动医疗,安全核查,电子病历应用的阶段,临床应用阶段,四种录入方法,病历资料引用,历史病历资料应用,积累了近千份各个不同病种的结构化病历模板，涵盖各常见病种及症状。,集成近千份病历模版,集成展现长短期医嘱(CPOE),电子病历集成查看PACS报告及数据,系统可以与PACS系统对接，直接调阅相关的影像图片。,集成展现影像系统(PACS),在电子病历中可以直接进行手术排班,集成展现手术麻醉系统(AMIS),阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理平台,规范的临床诊疗-电子病历&临床路径,知情同意书,根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）知情权同意权举证的法律依据,规范医疗文件348个知情同意书模版,质量控制阶段,入院病历,在院病历,出院病历,归档病历,全程网络质控,终末质控,质控开始,质控结束,病人入院,病人出院,病历书写全程质控,体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环节,质控点汇总,251个质控点,67张质控报表,临床医疗质量管理依托信息化工具化、自维护质控点,系统自动质控点灵活设置,事中自动质控关键指标取值范围,体温不能低于35，不能高于45 ；呼吸次数不能为空,根据自定义正常范围， 对于超出正常范围的数据系统自动警示,事中自动控制病历不能空项,事中提醒医生填写必填项,自动统计评分,“事后检查”使质量管理部门借助于系统，对在院病人的病历进行监测评分，实现“环节质控”，对出院病人病历进行“终末质控” 。,事后检查,电子病历系统 自动质控,医务处 病历抽查,临床专家内涵检查,科室质控员 每月自查10份,实时监控实时反馈降低成本,问题集中多发科室重点抽查,运行病历质控,通过电子病历系统检查病历演示1,通过电子病历系统检查病历演示2,病历质量全程监控切实提高病历质量,电子病历系统自动质控点设置,系统自检结果查询演示1,系统自检结果查询演示3,系统自检结果查询演示4,未按时完成各种记录 具体项目、医生、病历号等 可查询、可导出,病历未按时完成情况个体纠错 短信模板,主任您好：3月5日-3月11日（上周）*科1.未按时在8小时内完成首程记录的病历2份：*；*;2.未按时在24小时内完成入院记录的病历1份：*；3.未按时在48小时内完成主治医师首次查房记录的病历1份：*；4.未按时在72小时内完成（副）主任医师首次查房记录的病历1份：*。请您督促医生按时完成病历。如短信有误请及时与我联系,运行病历质控评分演示1,运行病历质控评分演示2,检查结果实时反馈,运行病历质控评分演示3,自动对已设置的质控点进行评分,人工对病历主观内容质控，重点内涵检查,检查结果实时反馈,终末病历检查,批量质控,单份病案质控,死亡病历100%质控,电子病历系统 实时反馈,手机短信,质控周报,质控员 例会,实时监控实时反馈降低成本,重点科室重点医生面对面,质控信息反馈,运行病历质控记录反馈,终末病案质控记录反馈,未按时完成病历情况反馈,首程记录： 8小时内（小于480分钟）入院记录： 24小时内（小于1440分钟）主治医师首次查房记录： 48小时内（小于2880分钟）主任/副主任医师首次查房记录：72小时内（小于4320分钟）,病历记录实际完成时间情况反馈,系统消息栏,通过电子病历系统消息栏发布各种消息，使医生在登陆电子病历系统时，第一时间可以看到，以保障管理部门与临床医生联系渠道的畅通,医疗,根据自定义条件要求， 形成各种报表，可查阅、可导出,病历质控报表,各种质控报表,各种质控报表,质控日报、月报、季报、年报,科室申请、审核医务处审批,病历召回申请、审批,临床住院医师申请,临床上级医师审核,医务处审批,严格控制召回、修改病历：申请、审批、修改三个环节；对医生（who）、何时改(when)、改的什么内容(what)等信息进行了记录。,病历召回情况统计,拓展应用阶段,从最初的单一