中风的诊断和治疗

了解中风 治疗中风 预防中风,江苏省中医院神经内科 姜亚军,CASE,Male , 65 ys, sudden onset of right hemiparesis, speech difficulty for 2 hrsPH, hypertension 20ys, DM 5ysPE: consciousness, BP180/90mmHg, aphasia, right upper limb 2, right leg 3.CT(-)Diagnosis?Management ?,中风 Stroke,第一部分 中风的基础知识第二部分 中风诊断和处理第三部分 中风的中医认识,第一部分 中风的基础知识,脑血管病（cerebrovascular disease，CVD）是指由 于各种脑血管病变所引起的脑部病变的一组疾病。 脑卒中（stroke）又称中风或脑血管意外，是一组 以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特 征的脑血管疾病。 临床表现特点： 以半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙， 舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症。,中国脑卒中流行现状, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中存活者: 600700万,脑血管病：全球第二位死因 （WHO，1990）,1990年世界卫生组织报告,脑卒中的患者不分国度、肤色、种族和地位,脑卒中日益年轻化,卒中再发风险升高,Sacco et al., Neurology 1999.TIA后 卒中后 30 天 4-8% 3-10% 1 年 12-13% 10-14% 5 年 24-29% 25-40%Hankey, Cerebrovasc Dis 2003.4 % (1个月), 12% (1年)每年5 % ( 1 5年),列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,卒中再发率高,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,病因和病理,缺血性中风病因1动脉粥样硬化,动脉粥样硬化性脑梗死,Atherosclerotic Lesion in a Human Artery,微生物、自身抗原、各种炎性分子激活T细胞、巨噬细胞、肥大细胞，导致干扰素、肿瘤坏死因子等炎性因子的分泌，从而降低了斑块的稳定性。巨噬细胞和肥大细胞的激活也导致了金属蛋白酶和半光氨酸蛋白水解酶的释放，直接攻击胶原和组织，这些细胞也产生凝血酶原和促凝血因子，直接参与斑块破裂处血栓的形成。,动脉粥样硬化：一种渐进性过程,纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬化斑块,斑块破裂溶合及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛TIA间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,动脉狭窄可以发展为血管堵塞，但却不会导致脑缺血动脉粥样硬化斑块却可以通过以下几个方面导致脑缺血 1 导致血管狭窄而没有吻合枝的血液代偿 2 斑块破裂分解导致脑栓塞效果 3 不规则的破裂斑块如同血栓的传播 4 血液进入破裂的斑块可以快速导致血管的狭窄或堵塞,缺血性中风病因2脑栓塞：栓子,粥样斑块的碎屑胆固醇结晶或血小板栓子或脂肪或空气,心源性栓塞,腔隙性脑梗死,分水岭梗死,血流动力学改变,脑缺血病理生理学 -缺血半暗带和中心坏死区,脑缺血区的梯级改变,外层区（W),周边区（1-3d),中心区（1h),缺血半暗区（3h),贫血半暗区（24h),时间6小时,缺血,半暗带,局部脑缺血:神经生化和分子生物学机制,完全缺血区(缺血中心区)：能量代谢衰竭坏死。不全缺血区：兴奋性氨基酸神经兴奋毒效应，细胞内Ca+超载等。缺血再灌注区(再灌注损伤)：氧自由基，炎性损害，微循环障碍细胞凋亡：基因程序细胞死亡蛋白（geneprogrammes cell death proteins）表达升高,完全缺血区(缺血中心区)： 能量衰竭坏死: 最初直接损害,不全缺血区：兴奋性氨基酸神经兴奋毒效应，细胞内Ca+超载等。,缺血再灌注区(再灌注损伤)：炎性损害，氧自由基，微循环障碍,缺血性脑细胞损害的2种基本型式：坏死和凋亡,缺血性脑损害的机制,酸中毒,ATPase活性下降 NMDA EEA 激活 核内切酶 WBC粘附浸润 ET基因 离子泵衰竭 受体激活 合成增加 NOs 激活 炎症反应 表达增加,细胞内 凋亡基因 NO合成增加 炎症介质释放钙超载 表达增加,自由基连锁反应 血管源性 血细胞 脑水肿 聚集浸润,细胞毒性 PGI2合成下降 微循环障碍加重 血管内皮 脑水肿 TXA2合成增加 细胞损害,细胞坏死 细胞凋亡,血流障碍、血栓形成,缺血性中风的发展过程,经过3周左右，血液动力学的代偿作用使中风趋于稳定中风的恢复程度取决于半暗带的恢复和大脑功能的重建,临床特征,前循环 - 大血管 ICA MCA ACA - 小血管 MCA和ACA分支 后循环 - 大血管 椎基动脉及其分支， PCA - 小血管 大血管的分支,临床分类,完全性前循环缺血性中风部分性前循环缺血性中风后循环缺血性中风腔隙性脑梗死,TACI Total anterior circulation ischemic stroke,大血管完全阻塞 - 对侧偏瘫dense flaccid hemiparesis - 偏身感觉障碍 - 同侧偏盲hemianopia - 完全性失语（优势半球 aphasia） - neglect 和失用症（非优势半球）,PACIPartial anterior circulation ischemic stroke,POCI Posterior circulation ischemic stroke,对侧同侧偏盲对侧感觉障碍Lateral medullary syndromeCerebellar ataxia,LACI Lacunar ischemic stroke,Pure motor hemiparesis - 内囊Ataxic hemiparesis - 内囊后部，中脑或桥脑言语不利/clumsy hand syndromePure sensory stroke - 丘脑Sensory motor stroke,第二部分-即刻的诊断与评估,确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；评估是否需要紧急溶栓治疗；进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。,病史和体检,突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；25%左右患者会出现头痛；脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。,中风诊断的正确率,敏感性：86.1% 特异性：99.1%容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。,与脑出血的鉴别,非常重要！有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。,起病时间判定,对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。,关注生命体征,要特别关注患者的生命体征，是否存在呼吸问题、心率失常、高血压、发热等；反过来生命体征也可以提示卒中的病因或预后：心率失常心源性栓塞；显著升高的血压高血压脑病或原发性颅内出血可能性增加；发热感染引起的卒中或并发症。,影像学诊断,影像学诊断日益重要：结构、功能；目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。,头颅CT,头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤；头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段；头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。,CT早期脑梗征象,溶栓治疗的要求，影响治疗决定；包括以下表现：大脑中动脉高密度影提示该区域有栓塞或血栓形成；皮层或豆状核灰白质分界模糊（特别是岛叶外侧缘）；脑沟消失（水肿或占位效应）；大脑中动脉供血区的梗塞约82%（？）在症状出现6小时内可以发现上述早期征象，提示预后可能不良；如果头颅CT有分布广泛的早期脑梗征象（1/3大脑中动脉分布区），溶栓治疗后症状性颅内出血的危险增加。但如果发病时间明确在3小时以内，还是推荐进行溶栓治疗。,头颅MRI,常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50%；DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100%，特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态进行测量；缺血半暗区DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺血区也是可逆的；局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长、费用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。,其它脑灌注技术,PET能够对区域的脑血流量（CBF）和氧消耗进行定量，确定缺血半暗带，但不够实用；XeCT和Perfusion CT较快速定量CBF，分辨率不够，有待进一步研究；SPECT半定量CBF，分辨率不够。,其它检查,ECG心律失常、心肌梗塞血液检查血糖、电解质、全血计数（包括血小板）、PT、APTT、INR、肝肾功能等等；胸片如没有临床表现，在中风急性期可不作为常规；脑脊液如怀疑出血而CT阴性可以进行；EEG如果癫痫被怀疑是引起神经系统体征的原因或者是脑卒中的并发症可以进行（癫痫发作是溶栓的相对禁忌）；血管成像TCD、MRA、CTA、DSA如有需要可以选择。,辅助检查,第三部分 中风的治疗,治疗目的,使中风的损害减少到最低程度预防中风的并发症提供最佳的恢复预防中风再次发生,脑梗死专科治疗原则,抢救生命、强调综合治疗溶栓+神经保护治疗抢救缺血脑组织防止迟发性神经坏死和再灌注损伤防治脑缺血的扩展和复发康复治疗，提高生活质量预防卒中,治疗目标,再灌注血管再通或增加侧枝循环神经保护增强对缺血的抵抗力康复增加梗死后神经功能缺损的康 复能力预防如他汀类、改变凝血的药物、 ACE抑制剂,脑梗死的治疗策略,血栓、栓子,血管堵塞,缺血损伤,脑缺血救治的目标,挽救缺血半暗带极短时间内恢复血供神经保护,Acute Treatment of Stroke,Established therapiesStroke UnitsASArtPAEvolving therapiesGP IIb/IIIa Inhibitors(abciximab)Intra-arterial prourokinaseIntravenous ancrodDesmoteplaseMerci Retriever System(ia)Neuroprotection and combination therapiesTreatment of hemorhagic strokeNovo-Seven,影响溶栓效果的因素,时间窗的选择:3 小时内溶栓途径: IV, IA血栓大小药物种类及剂量选择动脉闭塞部位血栓类型体温,并发症,出血：引起脑出血死亡率达5， 小量脑出血10。脑水肿：缺血再灌注引起的。血管再闭：1020%,出血,NINDS 脑出血率,症状性脑出血t-PA6.4%安慰剂 0.6%,2 过度再灌注损伤-脑水肿,PET,诊断低灌注和过度灌注的金标准检查,PET in acute stroke: CBF- CMRO2- CBV,PET CMRO2 in acute stage and chronic stage,PET - hyperperfusion in acute stroke,再灌注损伤机制,血管再通若超过了再灌注的有效时间窗，可引起自由基的过度形成及其瀑布式连锁反应、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用及酸中毒等导致神经细胞的损伤。,3 再闭塞,神经保护,拮抗兴奋性氨基酸提高GABA含量抑制核酸内切酶抑制CASPASE蛋白酶调节雌激素稳定细胞膜TIMP增效剂,保护内源性腺苷受体作用于NO系统促进神经生长因子及营养因子抑制炎症粘附抗氧化反应、清除自由基调节离子通道，K+、Mg2+,神经保护的作用,神经保护药物着重于脑卒中的半暗带区域，限制坏死区域的扩大,延长溶栓治疗的时间窗或用于未溶栓患者的急性期治疗主要瞄准缺血性组织损伤的一般机制，比如细胞内钙离子超载、反应性氧的产生、分解代谢或者能量消耗的激活、凋亡，或者炎症,神经保护的合理性,脑缺血后，若血供在一段时间内恢复，脑功能可获完全恢复，该时间为再灌注时间窗（reperfusion window）脑缺血后引起的病理生理变化若持续存在，即使重新建立起足够的血液循环也会产生延迟性病变神经保护剂防止或改善脑损伤，可延长神经保护时间窗（neuroprotective window）,Neuroprotective drug,Many trials,very few successes,CorticosteroidsNMDA antagonistsAMPA antagonistsGlycine site antagonistsPolyamine site antagonistGABA antagonistICAM antibodyK channel openerFree radical scavengerNa channel blocker Membrane precursor (citicoline),多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.,神经保护治疗的非药物性策略,低温：亚低温(28-35)对脑的保护机制，有降低氧耗，保护脑屏障，降低有毒产物对脑的侵袭等，从而有利于神经元的存活，可能有延长治疗时间窗的作用,神经保护治疗的非药物性策略,条件性中枢神经源性神经保护（conditioned central neurogenic neuroprotectiopn，CCNN）：电刺激小脑顶核可增加缺血区CBF、减轻缺血区白细胞浸润及脑水肿，减少脑细胞的坏死及凋亡，缩小梗死灶体积；并可能延长治疗时间窗。,脑保护剂动物实验有效，临床疗效有限为什么？,对梗塞部位的脑保护效果是时间相关的，临床给药时间往往比动物研究中晚得多；剂量不足或者药物达到病灶部位的时间太长；药物穿透性差；试验设计方面的缺陷，例如病例太少，使用药前的基础变量不平衡；动物模型往往同质化，而临床病例异质化，临床脑卒中的变异也许降低了做为一个整体的治疗效果；人类脑组织与动物脑组织之间的形态学和功能差异。,WahlgrenNG,AhmedN,StrokeResearchUnit,DepartmentofNeurology,KarolinskaHospital,Stockholm,Sweden.Neuroprotectionincerebralischaemia:factsandfancies-theneedfornewapproaches.CerebrovascDis.2004;17Suppl1:153-66,Design features of SAINT trials (phase III),抗凝治疗,肝素 Heparin 25000单位/天，APTT 50-85 TIA, stroke caused by carotid artery dissection华发令 Warfarin INO 2.0-3.0 AF,抗血小板治疗,Aspirin 阿司匹林 根据IST和CAST研究Clopidogrel 氯匹格雷,降纤治疗,东菱迪芙,中风 Stroke Unit 理想的恢复,神经科医生护士物理治疗师职业治疗师语言治疗师营养师心理医生社会工作者 家庭,一般支持和急性并发症的处理,呼 吸,保持气道通畅、吸氧或辅助通气（需要气管插管的患者预后不佳，约50%的患者在30天内死亡)，保持血氧饱和度在95%以上，对于意识状态受影响的患者尤其重要；对于没有缺氧表现的患者吸氧并非必需；高压氧对于气体栓塞的患者有益处，目前尚缺乏证据表明其对急性缺血性中风均适用。,发 热,急性缺血性中风后体温升高提示预后不良，可能是因为代谢需要增加、神经递质、氧自由基释放增加；中风后发热要确定原因并给予退热药或物理降温，对改善预后有利；低温在动物实验中已经证明有神经保护作用，临床上也在逐步验证。,心律失常,右半球的梗塞更容易出现心律失常，可能是由于交感和副交感神经系统的功能紊乱引起；急性或亚急性心梗可能与儿茶酚胺的释放有关；心电图上可以出现ST段压低、QT间期延长、T波倒置、显著的U波等；最常见的心律失常是房颤，危及生命的心律失常少见，但可能导致猝死。,高血压,尽管高血压在中风后很常见，但如何处理最佳仍未有统一意见；可能导致高血压的因素包括：中风的应激、充盈的膀胱、疼痛、起病前就有高血压、对缺氧的生理反应、颅内压升高等；为何降压：减轻脑水肿、减少出血性梗塞的发生、防止进一步的血管破坏和早期中风复发等；剧烈的降压可能是有害的，因为可以导致继发性的缺血区灌注减低从而使梗塞体积扩大。,高血压,对于大部分患者而言，不用特别降压治疗其血压也会下降：保持环境安静、膀胱排空、疼痛控制、休息良好，降颅内压的治疗也会使血压降低；除了有其他脏器功能障碍需要快速降压或使溶栓治疗需要，目前尚无证据表明急性缺血性中风降压治疗对改善病情有益；大部分情况下不需要降压处理，以下情况除外：高血压脑病 、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、急性心梗。,血压处理建议,如果需要使用药物降压，降压过程仍需谨慎；静脉使用的降压药物，如拉贝洛尔，容易调整用量，扩血管的作用小，比较适合使用；必要使也可选用硝普钠；可以选用口服降压药，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服钙离子拮抗剂，如nifedipine，应该避免以免降压过于迅速。对于准备进行溶栓治疗的患者更应关注血压，因为血压控制不佳会使得脑实质出血的危险增加；患者的收缩压185 mm Hg 或者舒张压110 mm Hg 不能接受溶栓治疗。,血压处理建议,不符合溶栓标准的患者：收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：予拉贝洛尔1020 mg 静推over 12 min ，每10分钟可以重复一次，最大剂量 300 mg；尼卡地平 5 mg/hr 静滴，根据需要每5分钟可以增加2.5 mg/hr，最大剂量15 mg/hr；降压目标使降低血压的10%到15%；舒张压140mmHg：硝普钠0.5 g/kg/min 静滴，持续血压监测 ，降压目标同上。,血压处理建议,符合溶栓标准的患者：溶栓前：收缩压185mm Hg或舒张压110 mm Hg，予拉贝洛尔1020 mg 静推over 12 min，可以重复一次，如血压仍未达标准则不进行溶栓治疗；溶栓中和溶栓后：监测血压：在2 小时内每15分钟测量一次血压，随后的6小时每30 分钟测量一次血压，再后面的16小时每小时测量一次血压；如舒张压140mmHg，予硝普钠0.5 g/kg/min 静滴并根据血压调整滴速；收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：处理先使用拉贝洛尔，如果拉贝洛尔控制不佳，考虑使用硝普钠；收缩压在180230mmHg、舒张压在105120 mmHg，处理使用拉贝洛尔。,血压处理建议,急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；扩容治疗在下面讨论。,血 糖,低血糖可以引起类似中风的局灶神经系统体征，严重的低血糖本身也会损伤脑组织，所以血糖的检查也很重要；糖尿病是缺血性血管病变的重要危险因素，中风患者合并糖尿病其病情较无糖尿病的可能更重，预后差，可能的机制包括无氧酵解后组织酸中毒、血脑屏障通透性增加等；炎性机制目前对于高血糖不利于中风的临床依据尚不够充足；推荐的血糖控制标准为300 mg/dL (16.63 mmol/L) ，应避免使用含糖的液体。,其他并发症的防治,颅内压增高与脑疝:肺炎、褥疮、等深静脉血栓关节功能挛缩癫痫、丘脑痛PSD,中风的预防,危险因素的控制阿司匹林 -150-300mg -10%/年DipyridamoleClopydogrel,抗凝治疗：TIA，AF -INR 2-3 -12%-4% 复发 -心脑血管病死亡率下降17%-8%颈动脉、椎动脉狭窄颅内动脉狭窄,缺血性卒中的再次发生问题,NASCET发现，症状性70-99颈动脉狭窄患者即使服用阿司匹林或华发令，2年后脑卒中概率高达26（年发生率13）由于以往临床医生只注重对症治疗，忽视对病因的诊断及处理，导致缺血性卒中的高复发率。,缺血性卒中是主动脉弓上狭窄的主要临床表现之一,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管：CEA/冠脉支架/颈动脉支架/椎动脉支架预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件：控制危险因素高血压、高血糖和高胆固醇血症预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂：抗血小板治疗,CEA,颈动脉狭窄内膜切除术（CEA）2000年北美颈动脉狭窄内膜切除术NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) NASCET分析了2885个在120天内有症状的颈动脉狭窄的病人，并将病人分为2组：30%-69%狭窄组（2226个病人）和70%-99%狭窄组（659个病人）。结果显示，在颈动脉狭窄70%的有症状病人组中，外科手术组在2年内同侧中风的发生率为9%，而内科治疗组同侧中风发生率为26%。CEA组降低了17%的危险率。也就是说，100个病人做了CEA，就避免有17个病人在2年内发生非致命性中风或死亡。但在8年的随访中，所有中风或死亡的发生率仍接近50%。,CEA,S.hapeM.emoryA.lloyR.ecoverableT.echnology,颈动脉支架成形术CAS(Carotid angioplasty and stenting),颈动脉狭窄介入治疗CAS的优点：通常不需要全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征增加了患者的舒适性、缩短了康复期不需要在颈部做切口，减少了颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗适合CEA手术高危的患者（有严重的合并症、对侧颈动脉闭塞、内膜切除术后再狭窄、放疗引起的狭窄、颈部根治性手术后），降低致残和死亡率适合CE