紫癜性肾炎的诊断及治疗策略

,紫癜性肾炎的诊断及治疗策略,南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南医大二附院 儿童医院 甘 卫 华,紫癜性肾炎?,过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的全身小血管炎，受累部位为皮肤、胃肠粘膜、关节及肾脏紫癜性肾炎指过敏性紫癜时的肾实质受害者过敏性紫癜： Anaphylactoid purpura ( AP ) Henoch-Schonlein purpura( HSP ) 紫癜性肾炎: Anaphylactoid purpura nephritis ( APN ) Henoch-Schonlein purpura nephritis ( HSPN ),名称的统一,根据2008年儿科肾脏学组制订的 “紫癜性肾炎诊断和治疗指南”要求取消“过敏性”字样统一使用“紫癜性肾炎”作为诊断名称英文统一用“Henoch-Schonlein purpura nephritis ，HSPN ”,紫癜性肾炎（HSPN）发生率,HSPN为HSP最严重的并发症根据临床症状判断 ：发生率在20%-80% 国外报道（ 1组1062例）：38.7%国内报道（4组）：25%-60% 南医大二附院报道184例HSP： HSPN发生率为52.2%,紫癜性肾炎（HSPN）,是儿科最为常见的继发性肾脏疾病是全身性疾患累及肾脏的常见原因之一也是小儿慢性肾功能衰竭主要病因之一多见于学龄儿童，2岁以下小儿少见发病有一定季节性，春秋季多见,HSPN临床诊断,根据典型皮肤紫癜、胃肠、关节症状 加上肾实质受累的尿改变（血尿、蛋白尿）极少数以肾受累为首发症状者，在皮肤紫癜出现前诊断有一定困难,诊断标准(诊断指南)(过敏性紫癜6个月内出现血尿和蛋白尿),血尿和蛋白尿诊断标准:1、血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC5/HP2、蛋白尿：满足以下任何一项者： 1）一周内3次尿常规阳性 2）24h尿蛋白定量150mg 3）尿微量白蛋白高于正常值高限3、大量蛋白尿：尿蛋白+到+,一周内3次 24h尿蛋白定量 50mg/kg,HSPN临床分型,孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿 前2型占50以上，我院为68.8%急性肾炎综合征 约20 我院为11.8% 肾病综合征 约20 我院为16.7% 急进性肾炎综合征 较少见 我院为1.08% 慢性肾炎综合征 较少见 我院为1.62%,病理分级（分型）,肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准主要表现为系膜增生性肾小球肾炎， 在病变部位常可见到坏死，常有IgA、C3沉积1974年ISKDC分型标准2000年中华医学会儿科肾脏学组制订分型标准2008年中华医学会儿科肾脏学组制订新的分级 肾小球病理分级 + 肾小管间质病理分级,肾小球病理分级（指南）,ISKDC分型： ：轻微病变 ：单纯系膜增生： (a)局灶性；(b)弥漫性 ：a)局灶性和b)弥漫性系膜增生，新月体形成50 ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，新月体形成5070 ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，伴75新月体形成 ：膜增生性病变 - 多见（我院资料为85.5%）,肾小管间质病理分级（指南）,- 级： 间质基本正常 +级：轻度小管变形扩张 +级：间质纤维化，小管萎缩50% 散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润,病理和临床的相关性,3/4患儿病理损伤的程度与临床表现的轻重一致： 病理型常见于 临床1型 病理型常见于 临床2、3、4型 病理型以上临床常见于5、6、7型约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致,肾活检病理诊断重要性,因为：约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致而且通常是：临床表现较肾病理损伤轻，若以肾活检出现病理变化为准，99%的紫癜患儿都有不同程度的肾脏受累肾活检病理变化较临床症状更能确切地反映肾损害的轻重和预后,Glomerulonephritis renal biopsy,LMH&E, PAS, PASMIF (Immunofluorescence) *antibody against Ig A, G, M, C1q, C3, C4, FibrinEMlead citrate & uranyl acetate,PAS stain,PASM stain,light microscopy,mesangial cell,endothelial cell,epithelial cell,capillary lumen,urinary space,minor glomerular abnormality 轻微病变,intact tufts architecture毛细血管丛结构完整no hypercellularity无细胞增多absence of adhesion无球囊粘连normal GCBM 基底膜正常 intact glomerular arterioles小球动脉正常,mesangial proliferation (单纯) 系膜增生,expanded mesangial matrix系膜基质增多mesangial hypercellularity 4 系膜细胞多于4个, 系膜增生伴新月体形成,extracapillary proliferation毛细血管外增生Segmental/circumferential crescents节段性或环状新月体leucocytes infiltration白细胞浸润 necrotising lesions有或无坏死性病变tufts mesangial proliferation毛细血管丛系膜增生,mesangiocapillary pattern 膜增生性病变,系膜基质增多系膜细胞增生无内皮细胞增生分叶状的肾小球基底膜双轨样改变 3个袢,focal necrotizing lesion 局灶坏死性损害,capillary wall disruption 毛细血管壁破坏Mesangiolysis 系膜溶解Microhemorrhages 微血栓形成fibrin deposition 纤维素沉积leucocytes infiltration 白细胞浸润Karyorrhexis 细胞核溶解cellular crescent 细胞性新月体 sclerosis 有/无硬化,endocapillary proliferation毛细血管内增生(6 2Endocapillary proliferation absent 0 50% 2Necrosis absent 0 50% 2 2Cell crescent absent 0 50% 2 2Leucocyte infiltration absent 0 05 1 5 2,总分为14分 大于8分说明急性 损伤严重，应给予 较强的治疗措施 以上的急性损伤是 可逆性病变，经积极 有效治疗可完全消失,慢性(晚期)损伤分级 chronic lesion grading,“肾小球硬化”，“小管萎缩，间质纤维化”，“小动脉透明病变”GG 1 mean % of sclerosis/glomerulus HA hyaline arteriolosclerosis + / -,香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理系的报道34 patients, median follow-up 65 months, 21F:13M, 15P:26A,肌酐 creatinine 130 umol/L 4 12%蛋白尿 proteinuria 1g/day 10 29%高血压 hypertension 6 18%系膜细胞增生 mesangial hypercellularity 14 41%毛细血管内皮细胞增生endocapillary proliferation 4 12%坏死 necrosis 17 50%新月体 crescents 10 29%肾小球中性粒细胞浸润 leucocyte in glomeruli 11 32% 肾小球分级 glomerular grade GG1 76% GG2 18% GG36%肾小管分级 tubular grade TG1 59% TG2 38% TG33%肾小动脉透明变性 hyaline arteriolosclerosis present 18% absent 82%,肾活检时的临床危险指标与随访中的肾损害进展指标的相关分析,Risk factors Renal survival RFT* proteinuria* hypertension* impaired s. creatinine 0.0000 0.0000 0.0003 0.002 130 umol/Lproteinuria 0.0067 0.0007 0.0000 0.0321 1g/dayhypertension 0.0000 0.0038 ns 0.0005,肾活检时的病理危险指标与随访中的肾损害进展指标的相关分析,Risk factors Renal survival RFT* proteinuria* hypertension* impaired mesangial ns ns ns ns hypercellularityendocapillary ns ns ns nsproliferation necrosis 0.0272 ns ns nscrescents 0.0382 ns ns nsleucocytes ns ns ns nsglomerular grade 0.0257 ns ns 0.0001tubular grade 0.0011 0.0012 ns 0.0031hyaline arterioles 0.0382 0.0002 0.0015 0.0130,根据危险指标选择治疗方案 判断预后,起病时（肾活检时），血肌酐、蛋白尿、高血压水平与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的临床指标系膜细胞增生、内皮细胞增生、白细胞浸润、细胞性新月体、以及坏死等，均与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化无明显相关 肾小球硬化、小管萎缩间质纤维化、小动脉的透明样变则与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的病理指标,治 疗（一）,本病目前无特异治疗药物, 属难治性疾病报道的各种治疗方法效果较难评介肾上腺皮质激素及免疫抑制剂仍为主要治疗药物尽量结合病理分级和临床分型予治疗治疗方案注意个体化，应长期随访,治 疗（二）,过敏性紫癜： 1）肾上腺皮质激素： 对缓解关节及胃肠道症状有效（尤其对腹痛及肠出血）， 但对皮肤紫癜及肾受累效果不肯定 2）双密达莫（潘生丁） 3） H2受体阻滞剂：法莫替丁、西米替丁 4）抗组胺药：开瑞坦 5）积极寻找感染因素并积极对症治疗,治 疗（三）,孤立性血尿或病理型 ：治疗同过敏性紫癜； 可给予潘生丁、保肾康、中药血尿+蛋白尿或病理a 型：雷公藤多甙片36月急性肾炎型或病理b 、 a型：雷公藤多甙片6月肾病综合征或b 、 型：强的松+雷公藤多甙 或强的松+CTX 冲击+适量抗凝治疗,治 疗（四）,急进性肾炎或、型：综合措施（四联疗法） 皮质激素（包括甲基强的松冲击） 免疫抑制剂（包括CTX冲击） 抗凝药物( 肝素、华发令) 抗血小板聚集药物（潘生丁） 血浆置换和透析疗法,治 疗（五）,其它：ACEI-洛汀新能减轻肾小球血管内压，改善GBM的通透性H2受体阻滞剂-西咪替丁对控制皮疹及减轻肾损害有效钙通道拮抗剂- 伍用硝苯吡啶能明显改善HSPN患儿的血液流变学参数，明显地提高HSPN的治愈率,治 疗（六）对尚无肾受累者如何预防肾损害？,肝素：北京协和医院报道 肝素钠120150 IU/kg 对照组 P 或肝素钙10 IU/kg , 7d 119例 109例肾炎发生率 8.2% 38.8% 0.01发生肾受累时，两组临床表现无差异泼尼松：南京医科大学二附院报道 随访1.6 0.7 年 泼尼松1mg/kg.d 2W 对照组 P 44例 40例肾炎发生率 13.6% 35% 0.05肾受累者尿蛋白 356.28 102.35 589.47 148.39 25%pathogenesisunknown, related to IgA nephropathylaboratoryIgA levels, IgA-Cic, other serologies normalpathologysimilar to IgA nephropathysclerosis, necrosis/crescentsdominant mesangial IgA-C3therapymild disease - ACEI, dipyridamole, prednisolone severe case - IV prednisolone, IV CTX plasmapheresisprognosisgood, aminority reaches end-stage failure,HSPN转归(临床疗效判断标准),A级 正常：尿检正常，肾功能正常B级 轻度尿检异常：体检正常，血