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整体护理计划uli 责任制整体护理计划概念责任制护理是一种临床护理制度，其特点是以病人为中心，由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。 即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。 护士不是医嘱的机械执行者，护理也不仅是对病人机体的护理，而是强调心身整体护理，要对病人的生理、心理、社会和家庭生活等全面了解，以调动病人主观能动性，使之在生理、心理方面都处于接受治疗的最佳状态。 常见护理诊断一.知识缺乏（特定的）定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据 (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4)不能正确地对待各项检查、化验结果； (5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素 (1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二.疼痛（pain)定义个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据 (1)主诉疼痛不适； (2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗； (3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行； (4)防卫性和保护性行为； (5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变 1、2为必要依据相关因素 (1)生物的、化学的、物理的损伤因素； (2)心理因素.三.焦虑(anxiety)定义个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。 诊断依据 (1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性； (2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素 (1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突； (2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁； (4)死亡的威胁； (5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁； (7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力定义个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据 (1)主诉疲乏或软弱无力； (2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素 (1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血； (2)慢性消耗性疾病； (3)长期卧床； (4)工作、生活负荷过重； (5)药物影响。 五、有感染的危险定义个体处于易受病原体侵犯的危险状态诊断依据有下述危险因素存在 (1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常； (2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少； (3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷； (4)营养不良； (5)慢性疾病；创伤性检查或治疗； (7)药物因素；预防知识缺乏。 相关因素同诊断中危险因素。 六、恐惧（fear)定义一种被证实与有明确的危险刺激的恐惧感。 诊断依据 (1)明确的恐惧对象； (2)惧怕、忧虑和不安的感觉； (3)逃避或失去控制行为的能力； (4)攻击行为、退缩行为、强迫行为； (5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。 相关因素 (1)躯体部分残缺或失去功能； (2)疾病晚期或濒临死亡； (3)环境因素； (4)心理因素。 七、生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷定义个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。 诊断依据 (1)不能清洗身体或身体的一些部分； (2)不能得到水； (3)不能调节温度和水的流量。 相关因素 (1)活动无耐力，体力和耐受性下降； (2)神经肌肉受损； (3)肌肉骨骼受损； (4)疼痛不适； (5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。 （二）穿着或修饰自理缺陷定义个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。 诊断依据 (1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损； (2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损； (3)系紧衣服的能力受损； (4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。 相关因素同上（三）入厕自理缺陷定义个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。 诊断依据 (1)不能走向厕所或便桶； (2)不能坐上便桶或从便桶上站起； (3)入厕时不能松解衣服； (4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。 相关因素 (1)同上； (2)移动能力受损； (3)可活动状态受损。 （四）进食自理缺陷定义个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。 诊断依据不能自己将食物从容器中送入口中。 相关因素同上。 八、营养失调高于机体需要量定义个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。 诊断依据 (1)体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%； (2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm、女性超过25mm； (3)*的生活方式； (4)不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等； (5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；非饥饿的内在因素反应是进食，如焦虑、孤独时。 1、2为必要依据相关因素 (1)缺乏基本的营养知识； (2)不良的饮食习惯； (3)饱餐的习惯； (4)将进食作为应对机制； (5)活动量少；代谢紊乱； (7)药物副作用是食欲亢进。 八、营养失调低于机体需要量定义个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。 诊断依据 (1)体重较正常下降20%或更多； (2)每日摄入营养量低于每日需要量； (3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻； (4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。 1、2为必要依据相关因素 (1)摄入食物困难； (2)消化食物困难； (3)营养物质吸收障碍； (4)代谢需要量增多； (5)不能获得充足的食物；厌食或食欲减退； (7)缺乏饮食知识；节食减肥过度； (9)呕吐、腹泻； (10)异食癖。 九、体温过高（hyperthermia)定义个体的体温高于正常体温范围的状态。 诊断依据 (1)体温高于正常范围； (2)皮肤温热、发红； (3)心率增快、呼吸增快； (4)痉挛或惊厥。 1为必要依据相关因素 (1)暴露在热的环境中； (2)剧烈活动； (3)药物或麻醉； (4)衣着不当； (5)代谢率增高；疾病或外伤； (7)脱水；出汗能力减低或丧失。 十、清理呼吸道无效定义个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 诊断依据 (1)咳嗽无效或不咳嗽； (2)无力排出呼吸道分泌物； (3)肺部有啰音或痰鸣音； (4)呼吸频率、深度异常； (5)发绀。 1、2为必要依据相关因素 (1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤； (3)疼痛惧怕咳嗽； (4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； (5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射； (7)感知或认知障碍。 十一、睡眠型态紊乱定义个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。 诊断依据 (1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）； (2)主诉感到没有休息好； (3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差； (4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。 1、2为必要依据相关因素 (1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等； (2)心理应激； (3)工作、生活、学习负荷过重； (4)环境改变； (5)焦虑、恐惧。 十二、气体交换受损定义个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。 诊断依据 (1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸； (2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低； (3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。 1、2为必要依据相关因素 (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气； (2)呼吸道机械性梗阻； (3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少； (4)肺弹性降低； (5)肺表面活性物质减少；血红蛋白变性，携氧能力降低； (7)供氧不足。 十三、有皮肤完整性受损的危险定义个体的皮肤处于受损害的危险状态。 诊断依据有下述危险因素存在 (1)环境温度过高或过低； (2)机械因素； (3)化学因素； (4)放射治疗； (5)感觉障碍；躯体活动障碍； (7)环境潮湿；大小便失禁； (9)营养不良，消瘦或肥胖； (10)血液循环不良； (11)免疫因素； (12)代谢因素； (13)药物因素； (14)年龄因素。 相关因素同诊断依据中的危险因素。 十四、便秘定义个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬的粪便。 诊断依据 (1)每周排便次数少于3次； (2)排出干硬成型的粪便； (3)排便时费力； (4)肠蠕动减弱； (5)直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块； (7)肛诊是可触及粪块；其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。 1、2为必要依据相关因素 (1)液体摄入量不足； (2)饮食中缺乏粗纤维； (3)活动量少； (4)日常生活规律改变； (5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；害怕排便时疼痛（痔、肛裂）； (7)妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍； (9)代谢障碍； (10)应激事件致情绪不稳定。 十五、躯体移动障碍定义个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。 诊断依据 (1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走； (2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动； (3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降； (4)活动的范围受限； (5)对试图移动犹豫不决；活动的协调功能障碍。 1、2为必要依据相关因素 (1)肌力下降； (2)疼痛； (3)感知或认知受损； (4)神经肌肉受损； (5)肌肉骨骼损伤；严重的抑郁、焦虑。 十六、皮肤完整性受损定义个体的皮肤处于受损的状态诊断依据 (1)表皮破损； (2)皮肤各层破损。 相关因素 (1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等； (2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质； (3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤； (4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤； (5)放射性损伤，如接受放射治疗；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等； (7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；健康知识缺乏； (9)年龄因素。 十七、有受伤的危险定义个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。 诊断依据有下述危险因素存在 (1)适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱； (2)免疫功能异常； (3)缺氧、营养不良、贫血； (4)个体活动能力障碍； (5)环境中有不安全因素存在；缺乏安全防护知识； (7)药物影响；年龄因素。 相关因素同诊断依据中的危险因素 十八、潜在并发症脑出血病人的护理计划一一护理诊断头痛，与脑出血颅内压增高有关。 护理目标1，病人能描述头痛的部位，性质及程度2，经脱水疗法后，病人头痛明显减轻。 护理措施1，评估记录头痛的部位，性质及程度。 2，头部抬高15-30。 3.遵医嘱应用脱水剂。 20%甘露醇250ML静滴每6小时1次，速尿20MG静滴每6小时1次。 4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。 二二护理诊断焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关。 护理目标1，病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 护理措施1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2，教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3，提供良好的护理服务，多与病人沟通。 4，观察情绪变化三三护理诊断吞咽困难与病变累及吞咽迷走神经有关。 护理目标1，病人愿意接受鼻饲饮食。 2，病人能够摄取足够的营养。 3，病人体重能保持在正常范围护理措施1，评估病人吞咽困难的程度。 2，向病人解释吞咽困难的愿原因3，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。 4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋白，高维生素，高纤维素，包括水果蔬菜，总热量在8400KJ，必要时与病人讨论饮食的结构，满足病人的需要。 5，口腔护理每日2次。 6，每半个月测体重1次。 7，指导病人做吞咽功能训练，每周更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即不再插管。 四四护理诊断体温过高，与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。 护理目标1，病人-天内体温恢复正常。 2，病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。 护理措施1，观察体温的变化，评估病人高热的程度。 2，体温超过39摄氏度，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调节室温在18-203，多喝水2500ML每天，鼻饲者从管中注入，必要时静脉补充液体。 4.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 5，遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。 6.定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时1次测体温并记录。 五五护理诊断语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。 护理目标1，病人能进行非语言沟通，表达情感和要求。 （1)点头或摇头。 （2）摆手 （3）手指某物（4)运用表情护理措施1，向病人家属解释失语的原因。 2，训练病人用非语言方式进行沟通。 （1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。 （2）手指某物配合表情表示需要3，与家属共同讨论制定语言训练计划 （1）第1周练习唇语 （2）第 2、3周练习听读，认读简单句子。 （3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。 六六护理诊断躯体移动障碍与肢体瘫痪有关。 护理目标1，病人在协助下能定时翻身更换体位。 2，病人更换体位后感觉舒适3，保持皮肤完整无损护理措施1，向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。 2，每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。 3，按摩受压部位皮肤。 4，观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。 七七护理诊断便秘与饮食形态和排便习惯的改变有关。 护理目标1，家属能描述防治便秘的方法 （1）食物含丰富的纤维素。 （2）多饮水 （3）腹部按摩方法 （4）简易通便法2，病人排便形态恢复正常 （1）大便成形不干。 （2）大便不费力 （3）排便次数在正常范围内护理措施1.与家属讨论预防便秘的方法 （1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如油菜、芹菜、香蕉、桔子。 （2）根据病情多饮水 （3）教会家属腹部按摩的方法，顺序从升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠，手法由轻到重。 （4）简易通便法2，排便期间提供安全而隐蔽的环境。 3，遵医嘱应用软化大便的药物4，观察病人排便形态恢复的情况八八护理诊断自理缺陷（进餐、卫生、入厕）与瘫痪有关护理目标1。 病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助 2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理 （1）取物 （2）喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口3，病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如系鞋带、解扣。 护理措施1，评估病人自理缺陷的程度。 2，家属|护士为病人提供生活照顾和帮助 （1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。 3.病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理 （1）取物 （2）喝水 （3）移动位置 （4）洗脸漱口4，急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如系鞋带、解扣 5、观察自理缺陷恢复情况九九护理诊断有发生皮肤完整性受损的危险与长期卧床受压和营养不良有关护理目标1，病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。 2、住院期间不发生褥疮护理措施1，解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措施; (1)每2-3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按摩 （3）保持床铺平整干燥无渣屑 （4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量8400ML 3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理十十护理诊断有发生坠积性肺炎的危险与呼吸道分泌物排除不畅有关护理目标 1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎的危险因素及预防措施。 2、病人能有效地排痰 3、病人保持呼吸道通