常见急危重症的早期识别与处理技巧课件

常见急危重症的早期识别与处理技巧 1 急危重症的早期识别与处理技巧 7 常见急危重症的早期识别与处理技巧 2 急危重症的范畴 急危重症 指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭包括 11衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越重 两个以上称 多脏功衰竭 而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停 脑功能衰竭 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭 常见急危重症的早期识别与处理技巧 3 急危重症的范畴 多脏器功能障碍MODS 11衰 周围循环功能衰竭 内分泌系统衰竭 内环境紊乱 免疫功能衰竭 血液系统功能衰竭 胃肠功能衰竭 常见急危重症的早期识别与处理技巧 4 MODS诊断标准 呼吸系统功能障碍 符合以下任何一项1 呼吸频率婴儿90次 分儿童70次 分2 PaCO2 65mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上3 PaO2 40mmHg 不吸氧 除外青紫型先心病 4 需要机械通气5 PaO2 FiO2 200mmHgARDS诊断标准轻度 PaO2 FiO2 300mmHg中度 PaO2 FiO2 200mmHg重度 PaO2 FiO2 100mmHg 常见急危重症的早期识别与处理技巧 5 MODS诊断标准 心血管功能障碍 1 血压 收缩压 婴儿5ug kg等才能维持血压在正常范围2 心率 婴儿200次 分儿童180次 分 急性左 右心力衰竭ROSE 3 心跳骤停4 血清pH 7 2或动脉血乳酸水平增高 3mmol L 常见急危重症的早期识别与处理技巧 6 MODS诊断标准 DIC PLT2倍AT FIB 1 0g LD dimer FDP 3P 血液系统功能急性贫血危象 Hb 50g L血小板进行性下降 20 109 L白细胞计数 2 109 L肾脏功能血清BUN 35 7mmol L血清肌酐 176 8umol L因肾功能不良需透析者 常见急危重症的早期识别与处理技巧 7 胃肠道功能障碍消化道出血表现需输血者黑便 呕吐或引流物为咖啡色 大便潜血阳性高度腹胀 肠鸣音减弱或消失 麻痹性肠梗阻 不能耐受饮食 MODS诊断标准 常见急危重症的早期识别与处理技巧 8 肝功能衰竭 总胆红素 85 5mmol L 5mg dl SGOT 正常值2倍以上或LDH 正常值2倍以上肝性脑病 II级以上肝性脑病可分为以下4级 级 有睡眠习惯的异常改变 情感改变 空间定向力丧失 级 有嗜睡 但对简单命令有反应 出现间歇发作性强迫姿态 级 木僵 仅对疼痛刺激有反应 级 对疼痛刺激没反应 可有去大脑或去皮层姿势 深昏迷 常见急危重症的早期识别与处理技巧 9 MODS诊断标准 神经系统障碍 瞳孔固定 散大Glasgow评分 11分神志急速变化 在原有异常Glasgow评分基础上再降低 3分 常见急危重症的早期识别与处理技巧 10 常见急危重症的早期识别与处理技巧 11 内分泌 水 电解质 酸碱平衡 免疫功能 常见急危重症的早期识别与处理技巧 12 急危重症的早期识别 全面监护ICU 生命 八征 T P R BP C A U S 常见急危重症的早期识别与处理技巧 13 全面监测循环系统 P BP SpO2 心音 毛细血管再盈时间 每1小时记录1次 有创BP CVP CO呼吸系统 R 有无暂停 X ray 肺部罗音 血气 每小时记录1次神经系统 肌力 Glasgow评分 瞳孔每天记录1次肾脏 代谢系统 1 体重 出入量 每小时记录1次 2 尿比重 尿常规 每日记录1次 3 血电解质 肾功能每日测定1次 4 微量血糖随时测定 测定1日1次 常见急危重症的早期识别与处理技巧 14 血液系统 1 全套血常规 血型 红细胞压积每日1次 2 DIC常规随时测定 注意观察出血点 紫癜 静脉穿刺 缝合部位 鼻咽部有无出血 大小便潜血 每8小时记录1次 消化系统 1 大便常规潜血1日1次 2 每次鼻饲前检查胃内潴留情况 记录量和性质 发现咖啡样物做潜血试验 3 查肝功能每1日1次 血浆蛋白测定每日1次 CRP 常见急危重症的早期识别与处理技巧 15 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 常见急危重症的早期识别与处理技巧 16 生命 八征 体温 体温 T 正常值为36 37 体温超过37 4 称为发热体温超过38 5 称为高热低于36 称为低体温 常见急危重症的早期识别与处理技巧 17 脉搏 P 正常60 100次 分 有力呼吸 R 正常12 20次 分 平稳 生命 八征 脉搏 呼吸 常见急危重症的早期识别与处理技巧 18 SIRS诊断标准 1996年Hayden 第二届世界儿科ICU大会 小儿SIRS标准 年龄RRHRTWBC 109 及分类50 18038 5或3440 18038 5或19 5或101 12 34 16038 5或17 5或101 5y 22 140 38 5或15 5或105 12y 18 130 38 5或13 5或1012 18y 14 110 385或12或10具备4项中2项 体温或白细胞计数异常中任意一项 常见急危重症的早期识别与处理技巧 19 血压 BP 正常收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmHg 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能性 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差舒张压如果 90mmHg 则称之为高血压 生命 八征 血压 常见急危重症的早期识别与处理技巧 20 儿童收缩压 第5百分位 新生儿 60mmHg1 12月 70mmHg1 10岁 70mmHg 2 年龄 岁 10岁 90mmHg 常见急危重症的早期识别与处理技巧 21 皮肤粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 常见急危重症的早期识别与处理技巧 22 神志 C 正常神志清楚 对答准确采用格拉斯哥评分 11分如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 生命 八征 神志 常见急危重症的早期识别与处理技巧 23 瞳孔 A 正常直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 生命 八征 瞳孔 常见急危重症的早期识别与处理技巧 24 尿量 U 正常 2 3ml kg h 如果小于1ml kg h称为尿少 小于0 5ml kg h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 生命 八征 尿量 常见急危重症的早期识别与处理技巧 25 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 生命 八征 皮肤粘膜 常见急危重症的早期识别与处理技巧 26 血常规严重异常HB100 109 L 急性白血病PLT 30 109 L 严重出血 消化道出血 颅内出血 致命 重视危急值报告制度 常见急危重症的早期识别与处理技巧 27 血生化 血糖血气 pH6 8DIC 病原术前四项 重视危急值报告制度 常见急危重症的早期识别与处理技巧 28 危重症诊治要点 重视询问病史 警惕11个器官潜在风险全面查体监护 八大生命体征重视危急值报告 五个常规血样检查早期预警评分 量化判断 启动应急团队 常见急危重症的早期识别与处理技巧 29 有生命危险的急危症状五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Brain昏迷 抽搐C C1 CardiacFailure心衰C2 CardiacShock大出血休克D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 常见急危重症的早期识别与处理技巧 30 案例引导 男孩 5岁 主因腹痛 呕吐 乏力1天 呼吸困难半小时入院 查体 神清 反应差 呼吸深大40c min两肺呼吸音清晰 胸片未见异常 问题 诊断和处理 A 呼吸困难 常见急危重症的早期识别与处理技巧 31 A 呼吸困难 常见急危重症的早期识别与处理技巧 32 有生命危险的急危症状五种表现 B Brain昏迷 抽搐 常见急危重症的早期识别与处理技巧 33 B 昏迷 惊厥病因 一 感染性疾病颅内感染 脑炎 脑膜脑炎 脑脓肿颅外感染 热性惊厥 感染中毒性脑病 二 非感染性疾病颅内疾病 1 原发性癫痫 2 颅内占位性病变 如肿瘤 囊肿或血肿 3 颅脑损伤与出血 颅脑外伤 脑血管畸形 4 先天发育畸形 脑积水 神经皮肤综合征 5 脑退行性病变 ADEM 线粒体脑肌病 常见急危重症的早期识别与处理技巧 34 昏迷 惊厥病因 二 非感染性病因颅外疾病 1 维生素缺乏 维生素B1 B6 K D缺乏 2 水电解质紊乱 重度脱水 水中毒 低血钙 低血镁 低血钠 高血钠 低血糖症 尿毒症 3 遗传代谢性疾病 苯丙酮尿症 半乳糖血症 4 脑缺氧 缺血 新生儿缺氧缺血性脑病 窒息 蒙被综合征 溺水 心肺复苏 5 中毒 如杀鼠药 农药和中枢神经兴奋药中毒 常见急危重症的早期识别与处理技巧 35 有生命危险的急危症状 C C1 CardiacFailure心衰 常见急危重症的早期识别与处理技巧 36 左心衰竭 呼吸急促呼吸困难 临床表现 常见急危重症的早期识别与处理技巧 37 右心衰竭 颈静脉怒张 临床表现 常见急危重症的早期识别与处理技巧 38 心功能分级 临床表现 四级 不能从事任何体力劳动 休息时仍有上述症状 不能平卧 肝脏肿大 常见急危重症的早期识别与处理技巧 39 常见急危重症的早期识别与处理技巧 40 有生命危险的急危症状五种表现 C2 CardiacShock大出血 休克 常见急危重症的早期识别与处理技巧 41 C 大出血或休克 失血性休克严重脓毒症休克过敏性休克心源性休克 LevyMM etal CritCareMed 2003 31 1250 56 常见急危重症的早期识别与处理技巧 42 注意隐匿性休克 血压可以正常 但均有组织灌注不足表现四肢湿冷面色苍白呼吸急促心率加快脉压差缩小少尿乳酸 1mmol L 休克诊治要点 常见急危重症的早期识别与处理技巧 43 D Dying die 正在发生的死亡烦躁 呻吟 转为无声必须详细检查生命体征确定有无缺氧 心衰 休克 急腹症等原因 尽可能不使用镇静 镇痛突然变为安静无声 为临终表现 危重症诊治要点 常见急危重症的早期识别与处理技巧 44 总结 常见急危重症的早期识别与处理技巧 45 急危重症的处理技巧 常见急危重症的早期识别与处理技巧 46 急危重症的专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 对症和支持治疗 以不变应万变 常见急危重症的早期识别与处理技巧 47 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者必须先 开枪 再 瞄准 先判断 再诊断先对症 再对因先救命 后治病 再治疗并发症和后遗症而不遵循 治病 救人 的常规 常见急危重症的早期识别与处理技巧 48 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 常见急危重症的早期识别与处理技巧 49 先 开枪 再 瞄准 B 昏迷 抽搐 开放气道 有效吸氧 止惊 常见急危重症的早期识别与处理技巧 50 先 开枪 再 瞄准 C1 心衰 CardiacFailure 镇静 有效吸氧 强心 利尿 常见急危重症的早期识别与处理技巧 51 先 开枪 再 瞄准 C2 大出血 休克 立即彻底止血 快速补液扩容 应用血管活性药物 常见急危重症的早期识别与处理技巧 52 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 常见急危重症的早期识别与处理技巧 53 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 酌情静脉输液 平衡盐液和糖水 首要措施 ORS 常见急危重症的早期识别与处理技巧 54 A 第一步判断 贯穿 Assessment是否昏迷 开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即开放气道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循环Circulation心脏 心力 心律 血管 有无出血 血液 量和质 第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度 B C D 万用的急诊施救措施与流程 常见急危重症的早期识别与处理技巧 55 狭义的ABCD急救流程 仅适用于心肺复苏 A判断 气道 徒手开放气道B呼吸 口对口人工呼吸C循环 胸外心脏按压D电击除颤 复苏药物 高级 常见急危重症的早期识别与处理技巧 56 现场急救 七大 基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功 通过长期的模拟训练提高动手能力 具体包括两大类基本操作技能 涉及到心肺复苏有3项 涉及到创伤急救有4项 常见急危重症的早期识别与处理技巧 57 基础生命支持 BLS 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a 徒手心肺复苏ABCb 电击除颤D 及心电图识别 c 复苏药物 及气管插管 常见急危重症的早期识别与处理技巧 58 基础创伤急救 BTLS 有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项 称之为外伤的四大急救基本技术 d 止血e 包扎f 固定g 搬运 常见急危重症的早期识别与处理技巧 59 早期器官支持疗法和保护策略呼吸支持 人工呼吸机 体外膜肺循环支持 强心 抗休克 血管活性药物 抗心律失常脑功能支持 降颅压 亚低温肾功能支持 人工肾 血液净化肝功能支持 人工肝 保肝药物 常见急危重症的早期识别与处理技巧 60 早期器官支持疗法和保护策略胃肠支持 尽早进食 胃黏膜保护剂凝血支持 分期给予抗凝 凝血因子抗纤溶药物营养支持 肠内营养 肠外营养危重症儿童可低热量供应内分泌支持 采取程序化的血糖管理当2次血糖 10 0时 开始使用胰岛素 常见急危重症的早期识别与处理技巧 61 结束语 重点检查生命 八征 快速识别 11衰 重视危急值的报告和预警评分的评估对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断在处理技巧上 要先 开枪 再 瞄准 采取最基本的五项急救首要措施以及广义的和狭义的ABCD掌握现场急救 七大 基本技术执行11个器官功能的支持和保护策略 常见急危重症的早期识别与处理技巧 62 常见急危重症的早期识别与处理技巧 63 THANKS 常见急危重症的早期识别与处理技巧 64 常见急危重症的早期识别与处理技巧 65 Thatisall 常见急危重症的早期识别与处理技巧 66 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 常见急危重症的早期识别与处理技巧 67 广义的ABCD 万用 急救流程适用于任何急危重症 A 判断 气道 快速判断 确定病人昏迷后开放气道B 呼吸 给氧 人工呼吸C 循环 心脏 血管 血液D 评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征 常见急危重症的早期识别与处理技巧 68 早期脏器支持和保护策略 常见急危重症的早期识别与处理技巧 69 早期液体复苏血管活性药物正性肌力药物依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会 一 循环功能支持 常见急危重症的早期识别与处理技巧 70 1 快速扩容阶段 1 等张含钠液20ml kg于0 5 1小时内 2 给予10 低分子右旋糖酐10ml kg20分钟静滴 3 如代酸明显 5 NaHCO32 3ml kg 20分钟2 继续补液阶段 30 50ml kg 1 2 2 3张 6 8小时 10ml kg h严重病儿可达80 120ml kg 晶 胶比例 2 1 先晶后胶3 维持输液阶段 24小时液量50 80ml kg 早期液体复苏 常