63 例腹部穿透伤剖腹探查手术指征的临床分析.doc

63 例腹部穿透伤剖腹探查手术指征的临床分析【摘要】目的：对腹部穿透伤剖腹探查的手术指征进行临床分析。方法：63 例腹部穿透伤患者中，7 例未剖腹探查，仅行腹壁伤口清创术，56 例行急诊剖腹探查术，手术方式按照不同伤情而异。结果：治愈60 例，死亡3 例。7 例未剖腹探查患者平均住院时间6.2 d，随访1.52年无任何并发症和后遗症；56 例行剖腹探查术患者，平均住院时间11.3 d。结论：在保证患者安全的前提下，严格掌握适应证，慎重决定治疗方法，切忌盲目剖腹手术。 【关键词】 腹部穿透伤 剖腹探查 手术指征 临床分析 腹部穿透伤临床比较常见，以往强调一律采用剖腹探查手术，近年来越来越多的学者对此表示怀疑1，2。随着微创治疗观点的逐渐重视以及实际剖腹探查手术中出现较高的阴性率，有必要对腹部穿透伤的剖腹探查手术指征进行探讨。本文对我院急诊外科近3年来诊治的63 例腹部穿透伤患者治疗的临床资料进行分析，旨在提高该类伤员的救治质量。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组63 例，男47 例，女16 例；年龄371 岁。致伤原因：刀刺伤33 例，切割伤16 例，牛角刺伤3 例，玻璃刺伤8 例，铁棍戳伤2 例，枪弹伤1 例。伤后院前时间10 min10 h，术前院内时间15 min2 h。腹部体表伤口15处。损伤部位：肝脏16 例，小肠5 例，十二指肠3 例，结肠6 例，脾脏11 例，胃7 例，腹膜后6 例，网膜与肠系膜9 例。合并腹外损伤29 例，其中穿透性胸腹联合伤8 例，颅脑伤4 例，颈部伤2 例，四肢伤15 例。严重并发症：胃肠瘘9 例，腹腔脓肿11 例，伤口感染15 例，感染性休克13 例，弥漫性血管内凝血(DIC)4 例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7 例，机械性肠梗阻2 例，急性肾衰竭2 例。患者均经下列1种或2种以上辅助检查：B超、X线、CT、MRI。 1.2 临床症状和体征 本组病例均存在不同程度的腹痛，其中36 例有较明显腹膜刺激征，13 例伴有失血性休克表现。腹部检查均见有腹腔穿透性伤口，14 例有肠管、网膜膨出腹外。腹腔穿刺53 例，阳性率79.2(42/53)，X线检查见膈下游离气体23 例。 1.3 手术方式 63 例中7 例未剖腹探查，仅行腹壁伤口清创术；56 例行急诊剖腹探查术，手术方式按照不同伤情而异，胃、小肠、右半结肠和横结肠、膀胱等空腔脏器破裂予单纯修补，左半结肠损伤修补3 例，左半结肠和直肠破裂行结肠造口2 例，脾切除4 例，小肠部分切除3 例，保脾手术7 例，肝破裂修补10 例。 2 结 果 本组治愈60 例，死亡3 例。7 例未剖腹探查患者平均住院时间6.2 d，随访1.52 a无任何并发症和后遗症。56 例行剖腹探查术患者，平均住院时间11.3 d，其中3 例并发切口感染，1 例并发肠瘘，1 例并发创伤性胰腺炎，经综合治疗后痊愈。3 例死亡，死亡原因主要为感染、休克、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭。 3 讨 论 腹部穿透伤多由刀刺、枪弹引起，极易引起腹内脏器损伤，以肝、小肠等脏器受伤的机会较大，对患者的危险也主要为腹部实质脏器或大血管损伤引起的大出血以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染，其临床表现有很大的差异，从无明显症状、体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎，多数伴有腹腔内脏器损伤3。该类患者出血往往与感染并存，休克与腹膜炎同时或相继出现，伤情复杂、漏诊率高、并发症多、病死率高。有锐器刺伤、切割伤腹部病史，有腹内脏器、组织膨出腹外并形成嵌顿，则腹部穿透伤的诊断无疑。 传统的治疗原则是在612 h内剖腹探查。及时的手术探查的确救治了不少严重腹外伤患者的生命，但也有不少本不需要手术治疗的患者遭受了剖腹手术的痛苦。按以往的原则，血腹及气腹以及空腔脏器脱出均是剖腹的绝对适应证，但是在实际剖腹探查中，我们发现有的仅为单纯性腹壁穿透伤，有的仅为肝或脾单纯性裂伤，有的仅为网膜及肠系膜裂伤，有的仅为肠管浆膜裂伤。术中创面已自动止血，腹腔只有少量渗出，未作任何处理即关腹，这使本可以保守治疗的患者遭到剖腹手术的痛苦，又延长了愈合时间。因此对腹部穿透伤不应一律作剖腹探查2。对于有以下情况者应急诊剖腹手术3：有严重的失血性休克表现，短期内抗休克治疗效果不明显，甚至进行性加重者；检查腹部伤口有持续或大量血性液体溢出者，或腹内脏器脱出能见有较大血管严重损伤者；有大量呕血、便血、尿血者；有明显的腹膜刺激征，且有逐渐加重趋势者；检查腹部伤口有胃内容物、肠内容物或胆汁、尿液等液体持续、大量溢出者，或腹内脏器脱出能见有确切空腔性脏器损伤者；影像学检查证实腹腔内有中等量以上积液，或有小量积液，但动态复查短期内明显增加，或腹壁伤口清创术后，动态X线检查见膈下游离气体短期内明显增多者；影像学检查证实腹腔内有异物存在，或就诊时腹壁伤口上有确知长度的较长锐器嵌插者。剖腹手术探查应认真、细致，防止漏诊，手术探查应按一定顺序，从胃顺行向下或回盲部逆行向上探查，逐个脏器检查。防止粗暴翻动脏器，以免加重创伤，引起休克。术中探查发现有臭味、胃内容物、肠液、粪便，应考虑胃肠道损伤，探查中应特别注意检查脓苔覆盖区及充血明显或瘀血区，注意刺口对侧壁。 以往认为，血腹、气腹、腹腔脏器脱出即是剖腹探查指征，在临床上也不尽然。腹腔内有血说明腹内脏器可能有损伤，亦不能反映损伤的严重程度和是否有活动性出血，而表浅的肝、脾损伤，若出血不多或出血已停止，多可采用非手术治疗；还有些腹腔内积血并非因为腹内脏器损伤，而是腹壁伤口出血流入腹腔，不能说明腹腔内脏器损伤的严重程度。实质性脏器的浅表裂伤，网膜肠系膜小静脉的裂伤以及腹膜后血肿的渗漏液，大多数可在ICU严密监护下施行非手术治疗。需要指出的是在非手术治疗期间一定要严密监测各种生命指征，动态观察生命体征、各种检验结果及影像检查，一旦出现上述手术指征时，应立即手术治疗，以免拖延手术时机，延误病情。 总之，随着急诊外科的发展，微创和无创方法已成为一个重要的方向。在强调保证患者安全的前提下，严格掌握适应证，慎重决定采用剖腹探查，切忌盲目剖腹手术，避免一部分不必要的开腹手术，科学地降低腹部穿透伤剖腹探查的阴性率。对伤后一般情况良好，生命体征稳定，无腹膜炎和内出血征象者，了解受伤经过及参照伤器的形状，对腹壁伤口不大、刺入不深的腹部穿透伤，可先行腹壁伤口清创缝合，暂不立即剖腹探查，但应密切观察病情变化，以便及早发现问题，及时手术治疗。【参考文献】 1程黎阳，吴恒义，白涛.腹部穿透性刀刺伤的选择性保守治疗J.创伤外科杂志，2003