病毒性脑炎指南课件

病毒性脑炎指南 1 中枢神经系统感染 InfectionsoftheCentralNervousSystem 病毒性脑炎指南 2 问题一 是不是感染性疾病 中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征 发热意识障碍抽搐脑膜刺激征局限性神经损害体征 病毒性脑炎指南 3 区分两个名词 脑炎脑病引发脑病的常见病因 代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点 一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变 病毒性脑炎指南 4 问题二 什么部位的感染 脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎 病毒性脑炎指南 5 抗生素透入血脑屏障的情况 病毒性脑炎指南 6 问题三 病原体是什么 细菌病毒真菌寄生虫其它 病毒性脑炎指南 7 概述 一 概念 中枢神经系统感染 指各种生物性病原体 包括病毒 细菌 立克次体 螺旋体 寄生虫 朊蛋白等 侵犯中枢神经系统实质 被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性 或非炎症性 疾病 病毒性脑炎指南 8 二 分类 一 根据受累的部位分为三类 1 脑炎 脊髓炎 脑脊髓炎 主要侵犯脑和脊髓实质 2 脑膜炎 脑脊膜炎 主要侵犯脑膜 3 脑膜脑炎 脑实质与脑膜合并受累 病毒性脑炎指南 9 二 根据病原体分 病毒性 细菌性 真菌性 寄生虫性等 三 根据发病情况和病程分 急性 亚急性 慢性 病毒性脑炎指南 10 四 根据病理特点分 包涵体性 出血性 坏死性 脱髓鞘性等 五 根据流行情况分 流行性 散发性等 病毒性脑炎指南 11 三 病原体感染途径 血行感染直接感染神经干逆行感染 病毒性脑炎指南 12 病毒性脑炎临床指南 病毒性脑炎指南 13 Viralencephalitis aclinician sguide PracticalNeurology2007 7 288 305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology 病毒性脑炎指南 14 病原学 病毒性脑炎致病病毒 按病毒种属分类 疱疹病毒单纯疱疹病毒1 2 水痘带状疱疹病毒 Epstein Barr病毒 巨细胞病毒 人类疱疹病毒types6 7肠道病毒Coxsackieviruses echoviruses enteroviruses70 71 脊髓灰质炎病毒副黏液病毒麻疹病毒 流行性腮腺炎病毒 其它 rarercauses Influenzaviruses 腺病毒 风疹病毒 病毒性脑炎指南 15 按地缘分类 美洲西尼罗河脑炎 圣路易斯脑炎 委内瑞拉脑炎 东部 西部马脑炎 科罗拉多蜱热病毒脑炎 登革热 狂犬病欧洲 中东蜱生脑炎 西尼罗河脑炎 登革热 狂犬病非洲西尼罗河脑炎 立夫特山谷热病毒脑炎 登革热 狂犬病亚洲日本脑炎 西尼罗河脑炎 登革热 狂犬病大洋洲澳洲墨莱溪谷脑炎 日本脑炎 病毒性脑炎指南 16 诊断金标准 脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现 发热剧烈头痛意识水平下降脑部炎症的标志性反应 脑脊液出现炎性细胞影像学改变 病毒性脑炎指南 17 发病机理 病毒对细胞的直接损害 感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制 病毒性脑炎指南 18 HSV 1感染首先出现在口腔粘膜 唇疱疹 溃疡血清学研究表明90 的成年人曾感染HSV 1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节 潜伏感染大约70 的HSV 1脑炎患者体内存在病毒抗体 这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用 问题 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染 病毒性脑炎指南 19 病理 HSV 1感染后颞叶斑点状出血 病毒性脑炎指南 20 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图 血管周围大量炎性细胞浸润 巨噬细胞 淋巴细胞和胶质细胞 B图 高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理 病毒性脑炎指南 21 流行病学 年发病率 5 10per100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中 最为常见 年发病率为1in250000to50000090 为HSV 1病毒感染10 为HSV 2病毒感染 病毒性脑炎指南 22 诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状 急性类感染综合征进展症状 高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状 癫痫发作局灶性神经系统症状 病毒性脑炎指南 23 一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明 91 的患者入院时发热 76 的患者出现定向力障碍 59 的患者出现语言功能障碍 41 的患者出现行为改变 33 的患者出现癫痫 病毒性脑炎指南 24 出现语言障碍和行为改变的患者 如果发热不明显 常常被误诊为精神病 药物中毒 酒精中毒 以致延误诊断和治疗 提示 任何伴随发热的癫痫患者 均应考虑中枢神经系统感染的可能 病毒性脑炎指南 25 脑炎漏诊的原因 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染 仅仅因为患者入院时不发热 就忽视患者可能存在隐含的热性疾病 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒 对于意识不清的患者 忽略了他们是否存在发热和癫痫发作 对于没有禁忌症的患者 未行腰穿检查 病毒性脑炎指南 26 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 存在免疫缺陷的患者 HIV 器官移植 恶性肿瘤 免疫抑制治疗 麻疹病毒 包涵体脑炎 水痘 带状疱疹病毒 多灶性白质脑病 巨细胞病毒单纯疱疹病毒人类疱疹病毒 8肠道病毒乳头多瘤空泡病毒 进行性多灶性白质脑病 病毒性脑炎指南 27 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 免疫功能正常的患者 乳头多瘤病毒 进行性多灶性白质脑病 麻疹病毒 亚急性硬化性全脑炎 发生于首次感染多年以后 风疹病毒 进行性风疹全脑炎 非常罕见 病毒性脑炎指南 28 诊断思路 重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者 病史往往可以提供有价值的线索 即使对于意识障碍的患者 询问家属甚至邻居都可以提供帮助 询问患者最近是否曾经出过皮疹 即使患者没有类似病史 也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹 对于意识清楚的患者 询问患者是否存在幻嗅 这可能提示患者额颞叶受累 病毒性脑炎指南 29 异地旅行史 亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者 应考虑日本脑炎和登革热 非洲旅行归来的患者 应考虑脑型疟疾 动物接触史 在美国 数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的 病毒性脑炎指南 30 诊断思路 重要的查体发现 检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者 要记录 描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 病毒性脑炎指南 31 皮疹 是否存在带状疱疹 有助于病因学检查 注射针眼 提示静脉内用药 皮肤Kaposi s肉瘤 提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹 播散性组织胞浆菌病 隐球菌感染生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部 耳 泌尿系统 发现感染的证据 病毒性脑炎指南 32 检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎 巨细胞病毒EB病毒感染 病毒性脑炎指南 33 脑干脑炎诊断线索 后组颅神经受累肌阵挛交感神经症状闭锁综合征脑干MRI改变 伴基底部脑膜强化 病毒性脑炎指南 34 诊断思路 初期检查 外周血细胞计数 白细胞增多或减少 EB病毒感染可见非典型淋巴细胞 低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 病毒性脑炎指南 35 诊断思路 腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于 脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染 并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意 存在占位性体征 明显的脑肿胀或脑疝的患者 腰穿检查可能加重病情 对于怀疑存在以上情况的患者 应首先进行CT检查 病毒性脑炎指南 36 CTscanwithcontrastofamiddle agedmanwithaone weekhistoryofaflu likeillness severeheadacheandincreasingconfusion whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR A Alowdensityareainthelefttemporallobe withswellingandsomecontrastenhancement B Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges 病毒性脑炎指南 37 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症 腰穿要尽量在1到2个小时之内完成 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损 可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查如果CT检查要耽误几个小时 则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗 对于细菌性脑膜炎 入院和治疗开始之间如果延误6小时以上 可能影响预后 对于单疱脑炎 入院到开始治疗之间的延误超过2天 将影响预后 病毒性脑炎指南 38 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者 尽可能行腰穿检查 并在数小时内得到结果 以指导进一步处置 如果已经存在延误或患者症状恶化 则应给与阿昔洛韦治疗 对于疑似脑炎患者 即使抗菌或抗病毒治疗已经开始 也要行腰穿检查以明确病原体 单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后 仍有80 可以在脑脊液中得到PCR阳性结果 病毒性脑炎指南 39 病毒性脑炎指南 40 诊断思路 病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础 包括培养 PCR 特异性的脑脊液免疫应答 病毒性脑炎指南 41 脑脊液PCR所有患者 单纯疱疹病毒 1 单纯疱疹病毒 2 水痘带状疱疹病毒EV病毒依据已有证据选择 e b病毒 巨细胞病毒 特别对于免疫缺陷换则 腺病毒 流行性感冒 轮状病毒 儿童 麻疹特殊环境狂犬病 西尼罗河病毒 蜱传脑炎病毒抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径 病毒性脑炎指南 42 诊断思路 影像学检查 MRI比CT更为敏感 表现为相应脑部位高信号 在疾病早期MRI可能表现正常 而DWI可能有助于发现病变早期改变 病毒性脑炎指南 43 T2 weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis 病毒性脑炎指南 44 核磁增强 病毒性脑炎指南 45 诊断思路 电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染 病毒性脑炎指南 46 治疗 三原则 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症 病毒性脑炎指南 47 脑炎病人标准的监护措施包括 面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 病毒性脑炎指南 48 问题一 何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家 免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗 为避免可能出现的延误 当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时 要立即开始治疗 但在发展中国家 治疗所需的费用是个重要问题 而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起 病毒性脑炎指南 49 阿昔洛韦是一种核苷类似物 对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感 剂量 10mg kg每日3次 可使致命性风险从70 降至20 以下 由于存在肾功能损害的风险 应保证足够的液体入量并检测肾功能 个别患者出现骨髓抑制 肝功能损伤 病毒性脑炎指南 50 问题二 何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程14 21天 尤其对于疱疹病毒脑炎患者 要注意10天后可能出现的病情反复 有些研究者主张 在疗程临近结束时 重复腰穿检查 如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒 则继续阿昔洛韦治疗 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性 而其他特征符合人合胞体病毒脑炎 则应继续阿昔洛韦治疗 并复查腰穿 如果仍为阴性 治疗持续至少10天 病毒性脑炎指南 51 辅助治疗 脑水肿患者 可用皮质激素和甘露醇降低颅内压 近期研究证实 即使对于没有明显脑水肿的患者 皮质激素仍然可能使患者受益 病毒性脑炎指南 52 其他抗病毒和免疫调节治疗 急性病毒性脑炎 病毒性脑炎指南 53 亚急性 慢性脑炎 病毒性脑炎指南 54 癫痫发作 高颅压和其他并发症的治疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加 酸中毒和血管舒张 进而进一步增高颅压 这一过程不断循环 造成严重脑水肿和脑疝 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制 则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸 在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 病毒性脑炎指南 55 标准的控制颅内压增高的措施包括 患者头部高于足部30 保持患者头部正直 避免静脉回流梗阻 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压 病毒性脑炎指南 56 降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运动受限的患者应给与弹力袜 对于没有明确颅内出血风险的患者 可预防性给与肝素钠治疗 褥疮预防措施 给与患者合适的床垫规律的翻身 病毒性脑炎指南 57 预后 预后不佳的危险因素 年龄大于60岁的患者入院时昏迷 特别是评分小于6分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长 特别是超过2天的患者 病毒性脑炎指南 58 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 包括 记忆力缺陷 69 性格或行为改变 45 言语障碍 41 癫痫 25 病毒性脑炎指南 59 病毒性脑炎指南 60 怀疑脑炎急性发热伴有 行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作局灶性神经体征伴 不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查 Glasgow 12或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作 或局灶性神经体征 或视神经乳头水肿 或免疫抑制 CT显示 脑肿胀 脑组织移位或其他占位性损伤 开始试验性治疗 抗病毒 抗细菌适时复查CT及腰穿 行腰穿检查 压力 常规 生化 病原学检查 Yes No No Yes 如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜 休克考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置 病毒性脑炎指南 61 细菌性脑膜炎治疗指南 美国感染性疾病协会 IDSA 制定2004年 病毒性脑炎指南 62 怀疑细菌性脑膜炎 是否存在以下情况 免疫受损或受抑制 CNS疾病史 新发癫痫 视盘水肿 意识改变 局部神经功能缺陷 其它不能立即做腰穿的情况 血培养和腰穿STAT 血培养STAT 地塞米松 经验抗菌治疗 地塞米松 经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 CSF结果支持细菌性脑膜炎 腰穿 CSF革兰染色阳性 地塞米松 经验抗菌治疗 地塞米松 针对性抗菌治疗 否 是 是 是 否 病毒性脑炎指南 63 一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎 必须及时采血送细菌培养 同时立即做腰穿 看CSF检查结果是否支持临床诊断 部分病人 怀疑细菌性脑膜炎 但无法立即执行腰穿以帮助诊断 不能取得CSF 下医嘱腰穿前先做头部CT检查 那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人 这些病人 在做腰穿前或送去做CT检查前 应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗 病毒性脑炎指南 64 经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择 腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低 但是治疗前的血培养和CSF结果 如升高的白细胞数 降低的糖浓度 升高的蛋白浓度 将为诊断细菌性脑膜炎提供依据 病毒性脑炎指南 65 怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿 病毒性脑炎指南 66 哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌 开放的颅内压一般在200 500mm水柱之间未经治疗的细菌性脑膜炎患者 WBC计数升高 一般在1000 5000个 mm3范围内 有时这个范围可能更广 低于100或高于10000个 mm3 细菌性脑膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒细胞为主 占80 95 之间 急性细菌性脑膜炎病人中有不到10 的患者CSF中淋巴细胞为主大约50 60 的病人CSF中糖浓度 40mg dl几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70 85 病毒性脑炎指南 67 革兰氏染色 社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60 90 通过细菌离心技术 革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍 革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关对已经使用了抗菌药的患者 革兰氏染色的阳性率不到20 推荐 怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色 病毒性脑炎指南 68 对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗 研究结果表明 不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎 应尽可能快的给予抗菌治疗 患者有细菌性脑膜炎症状时 应在入院前就给予抗菌药物治疗另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10级以下而及时得到抗菌治疗 在神经病学治疗结果和存活方面都有受益 病毒性脑炎指南 69 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后 推荐抗菌治疗方法 三代头孢首选 头孢曲松或头孢噻肟 病毒性脑炎指南 70 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 病毒性脑炎指南 71 病毒性脑炎指南 72 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义 当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌 或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时 才继续应用地塞米松 已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松 因为此时应用地塞米松未必改善预后 其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松 原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定 病毒性脑炎指南 73 细菌性脑膜炎致病菌确定后 应选用哪些针对性抗菌药 针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜炎症时进入CSF的量 不论是动物实验模型还是从患者身上收集的资料 的基础上确定 病毒性脑炎指南 74 头孢菌素类 三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜炎B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中 产 内酰胺酶菌株的出现和对氯霉素耐药的加重 在等待体外药敏试验结果时 推荐使用三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎 如果是对青霉素不敏感的菌株 MIC 0 1ug ml 也推荐用三代头孢治疗三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌 如大肠埃希菌或克雷伯菌属 引起的脑膜炎也很有效四代头孢菌素 对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌 头孢吡肟比三代头孢体外活性更强 临床用于治疗这些细菌引起的脑膜炎已取得成功 是治疗细菌性脑膜炎有效的药物 病毒性脑炎指南 75 万古霉素 如果致病菌对其它药物敏感 如青霉素 头孢菌素等 则不推荐应用万古霉素 即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌 应用万古霉素时要联合一个三代头孢 不能单独应用万古霉素 用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时 血浆谷浓度应维持在15 20ng ml 如果静脉给药效果不好 可考虑使用万古霉素鞘内注射 病毒性脑炎指南 76 利福平 利福平有很好的CSF穿透性 体外对多种脑膜炎致病菌有活性 使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择 利福平单独应用时会很快产生耐药性 因此必须和其它抗菌药联合应用 只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢 而且致病菌对利福平敏感时 才联合利福平 CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平 尤其是不能拔管