流行性乙型脑炎梁红霞

流行性乙型脑炎 epidemicencephalitisB 郑州大学第一附属医院梁红霞 2 概述 1935年首先在日本分离出乙脑病毒 所以又叫 日本脑炎 1952年我国统一命名为 流行性乙型脑炎 3 甲型脑炎 最早于1915年流行于罗马尼亚的布加勒斯特1917 1924年曾发生多次大小流行1924年以后未再发生流行冬春季发病 呼吸道传播 4 简称乙脑 本病经蚊虫传播主要分布在亚洲地区夏秋季流行 多见于儿童是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病 5 临床特点 以高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 病理反射及脑膜刺激征为特征 重症者伴中枢性呼吸衰竭 病死率高达20 50 可有后遗症 6 讲课内容 病原学流行病学发病机制临床表现 实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预防 病原学 乙脑病毒 8 形态 属披膜病毒科 黄病毒属病毒直径20 40nm 呈球形 核心含核心蛋白和单股正链RNA 核心被外膜包裹 9 繁殖条件 在蚊体内繁殖的适宜温度为25 30 10 特点 乙脑病毒为嗜神经病毒 在胞质内繁殖人与动物感染病毒后 可产生补体结合抗体 中和抗体及血凝抑制抗体 有助于临床诊断和流行病学调查 11 抵抗力 不强 对温度 乙醚和酸均很敏感 含病毒的悬液在100 2min或56 30min 即可失去活力 但耐低温和干燥 用冰冻干燥法在4 冰箱中可保存数年 在50 甘油中4 时可保持3个月 常用消毒液均能灭活 如5 碳酸 3 5 来苏儿1 2分钟即可灭活 对酒精也敏感 流行病学 13 传染源 属人畜共患的自然疫源性疾病人类与自然界中许多动物是本病的传染源 人不是主要传染源 短暂病毒血症 猪是主要的传染源 14 猪是最主要的传染源 农村养猪多 猪感染数量也多 养猪为了吃肉 每年有大量小猪 无抗体无免疫力 猪总是易感动物 三带喙库蚊为野生蚊种 多栖息于室外 与动物尤其是猪接触机会多 15 传播途径 蚊虫是乙脑的主要传播媒介 通过叮咬将病毒感染人及动物 蚊种有库蚊 伊蚊和按蚊中的某些种 而三带喙库蚊为主要媒介 16 乙脑病毒经蚊卵传代 蚊虫可带病毒越冬 猪乙脑病毒的长期储存宿主 猪 蚊 蚊 猪 人 17 易感人群 人对乙脑病毒普遍易感 10岁以下儿童高发感染后绝大多数人表现为隐性感染 乙脑病人与隐性感染者之比为1 1000 2000 感染后可获得较持久和稳定的的免疫力 再次患病者甚少 母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用 6个月以内婴儿 母亲 抗体 18 现况 成人发病增加 病情重 19 流行特征 严格的季节性 7 8 9三个月雨量多 气温高 在16 以下时 蚊子基本上停止叮咬 夏季赤膊露体多 发病机制及病理解剖 斗争的过程 21 乙脑病毒是如何致病的 1 病毒的直接损伤 致神经细胞变性 坏死 2 与免疫损伤有关 免疫病理被认为是本病的主要发病机制 22 主要病理变化有以下几个方面 一 神经细胞病变 二 细胞浸润和胶质细胞增生 三 血管病变 23 一 神经细胞病变 神经细胞变性 肿胀及坏死 尼氏小体消失 核可溶解 细胞内出现空泡 严重时者脑实质可形成大小不等的坏死软化灶 24 二 细胞浸润和胶质细胞增生 脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润 常聚集在血管周围 形成 血管套 胶质细胞呈弥漫性增生 在炎症的脑实质中游走起吞噬和修复作用 有时聚集在坏死的神经细胞周围形成胶质小结 25 三 血管病变 脑实质及脑膜血管充扩张 充血 有大量浆液性渗出至血管周围的脑组织中 形成脑水肿 血管内皮细胞肿胀 坏死 脱落 可形成栓塞 血循环受阻 局部有瘀血和出血 微动脉痉挛 使脑组织微动脉供血障碍 引起神经细胞死亡 26 病变范围 从大脑到脊髓均可受累大脑皮层 基底核 间脑 中脑 重 小脑 延脑 桥脑脊髓 轻 27 临床表现 29 一 潜伏期 潜伏期4 21d 一般为10 14d 30 典型乙脑的临床表现 可分为四期 1 初期2 极期 3 恢复期4 后遗症期 31 初期 为病初的1 3d 为病毒血症期 起病急 体温在l 2d内高达39 40 持续不退 伴头痛 倦怠 纳差 恶心和呕吐 多有嗜睡或精神倦怠 像是在感冒 但无感冒的流涕 喷嚏等 少数患者可出现神志淡漠 颈项强直及抽搐 头痛是最早出现和最多见的症状 凡神志清醒者都能自诉头痛 部位不定 32 早期症状 嗜睡具有早期诊断的价值 是大脑皮层及网状结构功能障碍的最早表现 发生率达90 8 97 9 上海经验第一诊最多见嗜睡 呕吐 其次是惊跳 头痛 惊厥 33 极期 病程3 10d 除初期症状加重外 突出表现为脑实质受损表现 1 高热 2 意识障碍 3 惊厥或抽搐 4 呼吸衰竭 5 神经系统症状和体征 6 循环衰竭 34 1 高热 高热是乙脑的必有表现 体温高达40 并持续不退直至极期结束 一般持续7 10d 轻者3 5d 重者可达3周以上 85 以上高于39 40 发热越高 热程越长 病情越重 35 2 意识障碍 意识障碍是乙脑的主要症状 包括嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 定向力障碍 躁狂等 神志不清最早可见于病程第1 2d 但多见于第3 8d 通常持续1周左右 重者可长达1个月以上 昏迷越早 越深 越长 病情越重 预后越差 36 3 惊厥或抽搐 抽搐是乙脑的严重症状 多于病程第2 5d 发生率40 60 系高热 脑实质炎症及脑水肿所致 先见于面部 眼肌 口唇的小抽搐 随后肢体抽搐 强直性痉挛 可发生于单肢 双肢或四肢 重者全身强直性抽搐 历时数分钟至数十分钟 并反复发生 均伴有意识障碍 长时间 频繁抽搐 可导致发绀 脑缺氧和脑水肿 昏迷程度加深 甚至呼吸暂停 37 4 呼吸衰竭 呼吸衰竭是乙脑的致死性症状 包括 中枢性呼吸衰竭 外周性呼吸衰竭 混合性呼吸衰竭 但主要为中枢性呼吸衰竭 多见于重症患者 38 中枢性呼吸衰竭 原因 脑皮质 脑干病变 延脑呼吸中枢受损 脑水肿 脑疝 低血钠性脑病等引起 表现 为呼吸节律不规则及幅度不均 如呼吸表浅 双吸气 叹息样呼吸 潮式呼吸 抽泣样呼吸 下颌呼吸等 最后呼吸停止 39 外周性呼吸衰竭 原因 因脊髓病变致呼吸肌 肋间肌 膈肌 瘫痪 或肺部感染呼吸道阻塞 痰阻 肺炎 深昏迷 球麻痹可引起痰液淤滞形成痰阻 或蛔虫上窜喉部阻塞等均可发生周围性呼吸衰竭 表现 主要表现为呼吸次数先增快后变慢 胸式呼吸 腹式呼吸减弱 呼吸幅度越来越浅 发绀 但呼吸节律始整齐 40 5 神经系统症状和体征 据病变部位不同出现不同的症状 小脑前庭及动眼神经受损 眼球震颤 瞳孔扩大或缩小 不等大及对光反应迟钝 延脑受损 有吞咽困难 言语不清 呼吸障碍 痰鸣等 球麻痹 植物神经受损 有大汗 面赤 发热 偏侧出汗 大小便失禁 尿潴留 皮肤过敏 41 椎体束受损 常出现肢体痉挛性瘫痪 肌张力增强 巴氏征阳性 基底核受损后有肌震颤 木僵及不随意运动 神经反射 浅反射 提睾反 腹坒反射 先减弱后消失 深反射 腱反射 先亢进后消失 浅反射先消失 深反射后消失 42 高热 抽搐和呼吸衰竭是极期的严重症状 三者相互影响 呼吸衰竭是常见致死原因 43 恢复期 大多数患者经过3 10d极期病程后 体温下降 病情逐渐好转 进入恢复期 精神神经症状和体征逐日好转而消失 一般于2周左右可完全恢复 但重症病人因脑组织病变重 恢复较慢 此阶段的表现可有持续性低热 多汗 失眠 可有神志迟钝 痴呆 失语 流涎 吞咽困难 颜面瘫痪 四肢强直性瘫痪或扭转痉挛或不自主运动 以及癫痫样发作等恢复期症状 44 后遗症期 经积极治疗后大多数病人于6个月内恢复 6个月后如仍留有精神神经症状称后遗症 约5 20 的重症乙脑留有后遗症 主要有意识障碍 痴呆 失语和肢体瘫痪 扭转痉挛 强直性痉挛和精神失常等 经积极治疗 可有不同程度恢复 昏迷后遗症患者因长期卧床 易并发肺炎 褥疮 尿路感染 癫痫后遗症有时可持续终生 实验室检查 46 一 血象 白细胞总数常在 10 20 109 L 个别甚至更高 这与大多数病毒感染不同 病初中性粒细胞在80 以上 有核左移 嗜酸性细胞减少 2 5d后以淋巴细胞占优势 部分患者血象始终正常 47 二 脑脊液 1 脑脊液常规检查压力增高 外观无色透明 偶微混 白细胞计数 多有轻度增加 在 50 500 106 之间 占80 个别可高达1000 106 L以上 也有个别为正常者 分类 早期以中性粒细胞稍多 后则淋巴细胞增多 白细胞计数的高低与病情轻重及预后无关 蛋白 轻度增高 氯化物正常 糖正常或偏高 此两项有别于结脑 化脑 少数病例于病初脑脊液检查正常 48 二 脑脊液 2 乙脑抗原测定测早期脑脊液中的抗原 阳性率为66 7 3 特异性抗体测定测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体 脑脊液中IgM抗体先于血清中出现 第2病日就可测出 且持续时间较血清中抗体为久 可用于早期诊断 49 三 血清学检查 1 特异性IgM抗体测定有较强的敏感性和特异性 是目前临床上常用实验诊断技术之一 特异性IgM抗体一般在病后3 4d即可出现 可作早期诊断 脑脊液中最早在病程第2天测到 50 2 其他抗体的检测补体结合试验 一般用作回顾性诊断或流行病学调查 血凝抑制试验 于临床诊断及流行病学调查 双份血清抗体效价增高4倍有诊断价值 中和试验 仅用于人群免疫水平的流行病学调查 不作临床诊断用 51 四 病原学检查 1 病毒分离在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒 一般在死亡后取脑组织 穿剌 分离病毒 且死亡后不超过4H取材 阳性率为20 50 可作回顾性诊断 血及脑脊液中不易分离出病毒 2 核酸水平检测采用PCR方法扩增乙脑病毒RNA 已在研究中用于诊断乙脑 诊断与鉴别诊断 53 诊断 流行病学资料临床资料实验室检查 54 鉴别诊断 1 中毒性菌痢起病急骤 发展迅速 于发病24h内出现高热 惊厥 昏迷 休克甚至呼吸衰竭 此时临床上尚未出现腹泻及脓血便等肠道症状 易与乙脑相混淆 但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状 而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征 脑脊液多正常 作肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便 可见白细胞或脓细胞 还可作粪便培养 55 2 结核性脑膜炎病史一般症状皮肤粘膜脑脊液 病原菌 3 流脑流行季节传播途径损害部位 皮肤粘膜脑脊液 病原菌 56 流脑 乙脑 结脑脑脊液的对比 压力外观蛋白葡萄糖氯化物细胞数流脑显著增混浊 以上显著减少稍低千 N 乙脑稍增清 正常正常数十 微混或稍高数百N L结脑增高毛玻璃 减少明显减少数十 数百N L 57 乙脑与流脑鉴别诊断 乙脑流脑病原学乙脑病毒脑膜炎双球菌发病季节夏秋冬春传播途径蚊虫叮咬呼吸道损害部位脑实质为主脑脊髓膜为主皮肤粘膜无皮肤瘀点瘀斑脑脊液脑脊液涂片多无病原菌可发现病原菌 58 4 其他病毒性脑炎 可由单纯疱疹病毒 肠道病毒 腮腺炎病毒等引起 临床表现相似确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离 治疗 60 一 一般治疗 二 对症治疗 三 肾上腺皮质激素治疗 四 抗菌素治疗 61 一 一般治疗 1 病人应住院隔离 病室环境宜安静 阴凉 通风 病室应有防蚊和降温设备 控制室温在30 以下 2 护理 昏迷病人可予鼻饲 要注意口腔清洁 定量翻身 侧卧 拍背 吸痰以防止继发性肺部感染 保持皮肤清洁 防止褥疮发生 注意保护角膜 昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床 并防止舌头被咬伤 62 一 一般治疗 3 注意水及电解质平衡重症患者应输液 成人每日1500 2000ml 小儿50 80ml kg d 但需根据呕吐 进食等情况调整 并酌情补充钾盐 纠正酸中毒 但输液量不宜过多 以防止脑水肿 总量稍低于生理需要量 补钾 成人3g d 小儿0 2g kg d 63 一 一般治疗 4 营养注意给患者足够的营养及水量静脉高营养胃肠道营养鼻饲 64 二 对症治疗 1 高热2 惊厥或抽搐3 呼吸衰竭4 循环衰竭 65 1 高热 乙脑病人的高热呈稽留热型 而且不易为一般药物所降低或降后很快又回升 所以宜用综合降温措施 使室温降至30 以下 使体温控制在38 左右 以物理降温为主 药物降温为辅 措施有 物理降温 药物降温 亚冬眠疗法 66 亚冬眠疗法 适用于持续高热伴反复抽搐者 不宜控制者 具有降温 镇静 止痉作用 以氯丙嗪和异丙嗪每次各0 5 1mg kg肌内注射 每4 6h1次 一般可连续用3 5d 67 2 惊厥或抽搐 处理包括去除病因及镇静 解痉 吸氧 脑水肿所致者 以用脱水剂为主 脱水剂可用20 甘露醇或25 山梨醇静脉滴注或推注 20 30min内 每次1 2g kg 根据病情每4 6h重复应用 有脑疝者剂量加大到2 4g kg 68 2 惊厥或抽搐 呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者 应以吸痰 给氧为主 保持呼吸道通畅 必要时行气管切开 加压呼吸 高热所致者则 以降温为主 若因脑实质病变引起的抽搐者 可使用镇静剂 原则上各种镇静剂如安定 地西泮 鲁米那 苯巴比妥 阿米妥钠 异戊巴比妥 水合氯醛等都可应用 69 3 呼吸衰竭 呼吸衰竭是本病的主要死亡原因 应分析呼吸衰竭的原因给予及时处理 70 治疗呼吸衰竭的治疗从以下几个方面入手 保持呼吸道通畅 预防缺氧 减轻脑水肿 加强脱水治疗 吸氧 使用人工呼吸器 使用呼吸兴奋剂 改善微循环 71 保持呼吸道通畅 解除痰阻 清除呼吸道分泌物1 吸痰及体位引流 定时翻身 拍背引流 2 稀释痰液 可超声雾化 痰液粘稠者雾化物中加入 糜蛋白酶 地塞米松或氢化考的松 72 减