并发症预防处理

人流并发症预防处理台州东方妇产医院主任医师 翁珊兰 2013年8月28日 人流手术常规 分负压吸引术和钳刮术 一负压吸引术适应症 1 妇女妊娠在10周以内 要求终止妊娠 无禁忌者 2 因患各种疾病不能继续妊娠者 二 暂缓手术者 宜治疗后再手术 1 各种急性炎症及传染病 生殖器炎症 如阴道炎 滴虫 霉菌 线索细胞 清洁度 以上 宫颈重度糜烂 急性亚急性盆腔炎 滴虫 霉菌 线索细胞经治疗后复查阴性者方可手术 尖锐湿疣 淋病者 手术前两次体温37 5 以上者 WBC10 109 L 中性细胞比率70 以上者 无阳性体征者门诊处理后手术 2 近3天内有性交者3 有阴道出血者给予抗生素治疗3天后手术 三 住院手术 8个方面 1 周身情况不良 不能胜任手术者 如心力衰竭 心功能 级以上者 血液病或重度贫血者 严重高血压有自觉症状者 2 初产妇停经76天以上 子宫大小超过11W者 经产妇孕12W以上者3 剖宫产后两年以下 停经2个月以上者4 平产后4个月内者5 两次人工流产间隔3个月以内者6 半年内有中孕引产史或产后大出血者7 子宫畸形 子宫肌瘤挖除术后一年内 宫腔粘连合并妊娠 估计手术困难者8 早孕合并卵巢囊肿 囊肿3个经线在50mm以上者 四 人工流产手术步骤1 接受超导可视无痛人流手术 术前排空膀胱 取膀胱截石位 2 外阴及阴道消毒 应认真严格 带帽 口罩及无菌手套 查子宫位置 3 在外阴部铺无菌巾 4 阴道窥器暴露宫颈 用干棉球拭净积液后 用碘氟消毒阴道及宫颈3遍 然后用碘氟棉签消毒颈管3次 5 探针测量宫腔深度 6 扩张宫颈 按子宫方向 根据情况从4号 8 5号扩张宫颈 一般扩张至准备吸管的大半号或1号 用执笔式 用力稳 准 巧 7 连接宫腔吸管 8 负压吸引 送入吸管后开动负压 脚踩 孕8W以内者 用6号 7号吸管 孕8 12W者7 8号吸管 刮匙再刮一遍 感触到有肌壁声音 B超探查宫腔无强回声止 9 探查术后宫腔深度 宫腔内容物吸净者 宫腔深度应较术前减少10 取出宫颈钳 拭净宫颈及阴道内血迹 最后取出阴道窥器11 将全部吸出物用网灼过滤 检查有无绒毛及宫内组织 并注意有无水泡状物 若有应送病检 记录出血量12 填写手术记录 告知术后注意事项及术后如何随诊13 术后处理 术后观察1 2小时 注意阴道出血及腹痛情况 对阴道流血较多者 应肌注缩宫素10u 或静脉注射 休息4周 1个月内禁止性生活和盆浴 必要时给予抗生素预防感染 未放IUD者 指导避孕措施 五 钳刮术适应于10 14W不愿继续妊娠 而又无禁忌症者 但因胎儿大 单纯用负压吸引流产手术困难大 出血多 易发生子宫损伤 流产不适等并发症 药流 宫腔雷氟奴尔注射 导尿管 通草扩张棒 年龄 18或 50岁反复人流 5次剖宫产后哺乳期生殖器畸形子宫极度倾屈宫角妊娠有子宫穿孔史子宫肌瘤剔除术史带器妊娠内科并发症心理因素等盆腔肿瘤 六 异常子宫妊娠与手术流产 13种高危人流 临床上常见于子宫肌瘤合并早孕的人流 子宫畸形合并早孕者较为少见 两者术前B超检查 了解孕囊与肌瘤或畸形子宫的位置关系 然后评估人流的可能性及其可能的困难 如肌瘤致宫腔变形 孕囊在肌瘤的上方 吸 刮无法进行 若孕49天内可采用药流 若已行人流术而不全时 应先请有经验的宫腔镜医生进行操作 仍无法进行者 宜剖宫取胚术及子宫肌瘤挖除术 分为 一 术中并发症 7点出血宫颈裂伤子宫穿孔内膜损伤人流综合症漏吸及空吸羊水栓塞 七 人工流产并发症预防及其处理 分为 二 近期并发症5点宫腔积血盆腔积血吸宫不全感染宫颈粘连或宫腔粘连 三 远期并发症6点慢性盆腔炎子宫内膜异位症子宫后位继发不孕对再次妊娠或分娩的影响月经紊乱 术中并发症预防处理 5种A 人工流产出血可因宫腔内容物不能迅速完全吸刮出 滞留宫腔B 多次人流子宫内膜损伤影响收缩C 哺乳期子宫软等因素影响子宫收缩 子宫损伤D 胎盘位置较低或前置胎盘E 吸管小 阻塞F 橡皮管太软等可增加出血量 1 出血 原因 遇到这种情况时应首先找出血原因 对症处理 A 若宫腔内容物未完全排除 应迅速清除宫腔内容物B 同时注射缩宫素 促进子宫收缩C 若为子宫损伤引起出血 应予以及时做相应处理 处理 原因 3种A 宫颈较紧 使用宫颈扩张器跳号 强行用力所致 B 钳刮术时 子宫颈扩张不充分 强行牵出胎儿骨骼所致 C 反复钳夹较短小宫颈可致宫颈环形撕裂症状 宫颈裂伤 突感失控感 使子宫内有鲜血流出 子宫颈撕裂可发生在阴道段宫颈或累及子宫下段 子宫颈裂伤关键在于预防 预防 1 扩张宫颈不用暴力 不跳号按顺序号递增2 扩张困难的宫颈应使用宫颈局麻3 钳刮时宫颈要扩张应充分 胎儿骨骼要钳碎拉出处理 裂伤 2cm 要用肠线缝合 波及到子宫下段宜经阴道 或经腹联合处理 2 子宫颈裂伤 是指扩张器所致宫颈内口撕裂 原因 症状 预防 处理 3 子宫穿孔 探针 宫颈扩张棒 吸管 刮匙或卵圆钳均可致子宫穿孔 部位易为峡部 角部 底部 原因 子宫屈曲 大小不明 操作不够轻柔而使用暴力 妊娠期子宫 哺乳期子宫较柔软脆弱 易发生损伤 反复人流手术间距短 畸形子宫 疤痕子宫也易造成穿孔 临床表现 1 突感无阻力2 无底洞 感3 宫腔深度远超妊娠月份4 受术者突感下腹部撕裂样疼痛 有内出血时为持续性疼痛 甚至休克 5 如吸管或卵圆钳穿孔的话 可能吸或钳住大网膜或肠管 牵拉痛 一旦证明内脏损伤 应立即剖腹探查 原因 临床表现 处理 1 一旦发生子宫穿孔 应立即停止手术 并应观察有内外出血征象 如一般情况好 宫内胚胎组织多 叫有经验医师做 2 有无内脏损伤的表现 a 若无异常表现 且流产已完成者可应用抗生素 缩宫素 B超 卧床休息 观察3 5天出院 b 流产尚未进行者 观察一周后重新手术 c 流产进行了一部分且有阴道流血者 应请有经验的医师 避开穿孔部位或B超监视下进行吸宫 大致干净后住院观察 d 对吸管 宫颈扩张器 卵圆钳所致穿孔较大 有内出血 有内脏脏器损伤或可疑时及时保守治疗观察有严重感染等不能控制时 应剖腹探查 根据探查情况做适当处理 处理 4 内脏损伤 可见 如吸管及卵圆钳吸 夹住大网膜或肠管 尤其吸住肠管致破裂未及时被发现 感染性休克 抢救无效而死亡 所以一旦发现吸管及卵圆钳进入宫腔过深 原宫腔深度 而受术者突感 下腹有牵拉痛时 就应怀疑损伤 如宫口见有夹有脂肪或光滑肠管组织 则证明内脏损伤 应立即停止手术 严观病人腹痛 脉搏 血压及内外出血等情况 若已正式或怀疑内脏损伤或观察病人病情恶化时应立即剖腹探查 子宫切口缝合 如流产未完成或者可在剖腹监视下行人流术 重点是仔细检查大网膜 肠管及肠系膜 即使找到一处肠破损 也要全肠道检查 检查大网膜时有无血管损伤出血 术后应用抗生素预防感染及给予子宫收缩剂减少子宫出血 手术时 受术者突然出现心动过缓 心率紊乱 血压下降 面色苍白 出汗 头晕 胸闷等一些列症状及征象 称之为人工流产综合症 子宫宫颈局部刺激 迷走神经兴奋 乙酰胆碱 心血管等一系列症状 及脑供血不足引起 此外 还有手术者情绪及手术者操作技巧等有关 1 重视术前宣教 消除手术者精神紧张2 术前用宫颈局部麻醉剂 或者术前宫颈扩张剂 或全麻3 手术操作时要轻柔 负压适宜 400 500 4 术中与患者交谈或旁边有护士陪伴 考虑静脉麻醉处理 1 术中一旦发生 即刻停止手术 放平手术台 改善脑部缺血 缺氧2 用药 阿托品0 5 1mg st或加50 葡萄糖针40ml静推 麻黄素 肾上腺素 极少用到多巴胺 可拉明等 3 若受术者人流未完成 待情况好转后再妥善处理 5 人工流产综合症 原因 预防 处理 1 子宫位置过度屈曲2 胚卵过小3 手术操作失误4 子宫畸形或双子宫 纵膈子宫或双角子宫等主要是诊断失误 如 子宫增大是因肌瘤 肥大 卵巢肿瘤 月经失调 而误为妊娠子宫 未作B超检查 需排除宫外孕 目前易发生医患纠纷的情况下 对停经时间短者 应做HCG及B超检查 确诊后行人流术 B超检查有助排除畸形 肌瘤 子宫肥大症 B超证明妊娠不发生空吸 如吸出组织很小 子宫过度屈曲者 应请有经验医师操作 刮出物见不到绒毛应作病检 排除宫外孕 必要时复查 HCG及B超 6 漏吸与空吸 漏吸原因 空吸原因 预防 临床症状 突然胸闷 呛咳 气急 呼吸困难 发绀 心率增快 两肺出现干 湿性啰音等 1 停止手术2 正压给O23 阿托品针0 5 1mg静推 必要时15 30分钟重复一次 阻断迷走神经兴奋 解除血管痉挛 改善微循环 4 氨茶碱针0 25g加25 G S20ml静推 必要时2 4小时重复一次 改善肺循环 扩张支气管平滑肌 解除支气管痉挛 5 D X M5 10mg静推 抗过敏反应 7 羊水栓塞 钳刮术可发生 临床症状 治疗 预防 为避免流产中羊水栓塞发生1 钳刮术时 宫颈在术前应做好充分扩张2 术中使用宫颈扩张器 不跳号3 宫颈坚硬者宜用局麻4 钳吸刮前必须先放尽羊水5 应用缩宫素宜在手术结束时 预防 近期并发症预防及处理 a 钳刮 人流后子宫收缩不佳 出血量多b 子宫颈内口紧c 子宫屈曲过度a 下腹疼痛 甚至较剧 呈持续性或阵发性b 阴道出血量少c 检查子宫增大 触痛明显d B超示 宫腔积液 e 探针探宫腔有血液流出a 宫颈扩张6号 排出积血b 加用缩宫素c 预防感染 应用抗生素 1 宫腔积血 原因 临床表现 预防处理 a 吸宫时宫腔为正压 腹腔为负压 当两者压力相差较大 血液自双侧输卵管进入腹腔b 宫颈口较紧时即可致血液自两侧输卵管逆流至盆腔 而引起盆腔积血c 宫腔积血也可逆流盆腔也可引起盆腔积血a 剧烈腹痛b 人流综合症症状出现c 术后仍有下腹痛d B超示 盆腔积液 a 一般这种盆腔积血出血不多 故观察待自然吸收消失b 宫颈扩张要充分c 吸宫时负压不宜过大d 缩短吸宫时间e 术毕选择性应用缩宫素f 应用抗生素预防感染 2 盆腔积血 原因 症状 预防处理 指人流术后宫腔仍有部分残留物 如胚胎绒毛 胎儿 胎盘残留 是流产最常见的并发症 原因及预防 A 子宫屈曲过度 吸引不全B 技术生疏 操作不仔细 对子宫位置 大小 方位不清C 术毕时吸出物未作仔细认真检查 未及时发现人流不全 3 吸宫不全 人流不全 原因及预防 临床表现 a 阴道流血 量较多 时间 七天 甚至半个月未止b 下腹隐痛 有时阵痛c 合并感染 出现脓血性白带及腹痛 腹痛为持续性d 妇检 子宫仍大 轻压痛e B超示 宫腔有残留组织回声或血流信号 f 血WBC HCG仍 a 残留物 7mm以上 血流信号丰富者 行再次吸刮宫术 术前抗炎3天后进行 而且要行B超定位 7mm 服米非司酮及中药 观察治疗 b 刮宫后抗炎治疗3 5天c 加强子宫收缩 临床表现 处理 指人流后2周内 由于致病菌的感染而发生生殖器炎症称之 多为子宫内膜炎 子宫肌炎 输卵管卵巢炎又称附件炎 盆腔炎性疾病 严重者发生败血症 感染性休克 原因及预防 a 吸宫不全b 流产前生殖器炎症未经治疗c 流产前一周内或流产后流血未止而过早性生活 d 术时敷料及器械消毒不严e 术者操作时未严格无菌操作 4 感染 原因及预防 表现 1 下腹痛2 阴道不规则流血3 体温升高 37 5 下腹压痛 严重者有反跳痛4 妇检 子宫压痛 二附件压痛 增粗5 血白细胞 中性粒细胞均增高6 B超检查 盆腔积液 处理 1 卧床休息2 应用广谱抗生素 静滴3 支持疗法4 细菌培养 选择敏感药物 临床表现 处理 原因及预防 A 人流操作粗暴 带负压反复进出宫颈内口 造成宫颈管内膜过度损伤 B 反复多次刮宫吸宫 致内膜基底层破坏所致C 术后感染表现 a 闭经或月经显著减少b 周期性下腹痛C 妇检 子宫增大 积血 逆流腹腔D B超示 宫腔积血 盆腔积液 5 宫颈管粘连或宫腔粘连 原因及预防 表现 处理 1 宫颈粘连a 用探针探宫颈及宫腔 亦可在宫腔镜下行粘连分离术 b 用宫颈扩张器扩宫颈内口6 7号 用碘伏纱条塞宫颈内口48小时取出2 宫腔粘连a 用探针进行分离 进入宫腔左右摆动 如受限改用其他方法b 子宫输卵管造影c 宫腔镜进行诊断与治疗 粘连分离d 放置宫内节育器 3 6个月取出e 应用人工周期2 3个月f 抗菌素防感染 防止再次粘连 处理 远期并发症预防及处理 1 慢性盆腔炎 盆腔炎性疾病后遗症 2 子宫内膜异位症3 子宫后位4 继发不孕5 月经紊乱6 对再次妊娠或分娩的影响 远期并发症 6点 术前急性炎症未控制 流产后未及时有效控制感染 过早性生活 不注意局部卫生 人流后子宫穿孔未肠管损伤及时发现处理形成腹膜炎的后果表现 腰骶部疼痛 下腹部隐痛 坠胀不适 尤以经期为重 常伴有继发不孕 预防 针对病因进行预防处理 抗菌素往往奏效不大 物理治疗 盆疗 超短波 微波 康复治疗 应用中药活血化瘀治疗 改善局部症状 同时也可用中药灌肠 若形成盆腔脓肿 应手术治疗 病因 表现 预防 处理 1 慢性盆腔炎 原因 人流蜕膜碎片随子宫积血逆流至盆腔 宫颈粘连所致经血倒流而发生表现 继发性进行性痛经 经期不适 妇检 子宫峡部及子宫直肠凹处有痛性结节 盆腔粘连处理