循环系统的评估汇总

循环系统的评估 一 心脏的评估二 外周血管的评估 学习目标 1 说出心脏评估的内容 2 熟悉心脏听诊的顺序和方法 能分辨第一 二心音 3 明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义 4 掌握杂音的发生机制 5 熟悉外周血管的评估内容和方法 一 心脏解剖 1 心脏与大血管的体表投影心尖部 心底部 心前区2 心脏与心瓣膜心房 心室 瓣膜3 心包 心脏检查前注意 1 检查环境应隐秘 安静 2 光线亮度须充足 室温适宜 3 病人取平卧位或坐位 坐位端正 视诊 一 心前区外形二 心尖搏动三 心前区其他部位搏动 一 心前区外形 正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的 病理改变 心前区隆起 多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者 大量心包积液 二 心尖搏动 心脏收缩时 心尖冲击心前区左下方胸壁 可引起局部肋间组织向外搏动 称为心尖搏动 apicalimpulse 正常人心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0 5 1 0cm处 搏动范围的直径为2 0 2 5cm 1 心尖搏动位置的改变 1 生理因素 体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 如 矮胖 瘦长型 卧位 坐位 左侧卧位 右侧卧位 2 病理因素 心脏疾病 左心室增大时 心尖搏动向左下移位 右心室增大时 心尖搏动只向左移位 先天性右位心 心尖搏动于胸部右侧相应部位 胸部疾病凡能使纵隔移位的疾病 均可使心脏及心尖搏动移位 腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病 影响心尖搏动的位置 2 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关 搏动增强 发热 甲亢 剧烈运动 左心室肥大等搏动减弱或消失 心肌炎 重度心力衰竭 心包积液 肺气肿负性心尖搏动 见于粘连性心包炎或右心室肥大者 三 心前区其他部位搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动 见于右心室肥大 胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤 剑突下搏动 见于右心室肥大或腹主动脉瘤 触诊 一 心尖和心前区搏动二 震颤三 心包摩擦感 一 心尖部或心前区搏动1 触诊方法 2 触诊目的 进一步证实或补充视诊内容 确定心动周期 抬举样冲动 心室肥厚的特征性体征 心尖部 心前区 二 震颤 thrill 又称猫喘 为器质性心血管疾病特征性体征之一 产生机制及与杂音关系 可分为收缩期 舒张期及连续性震颤 震颤发生时期 部位与疾病的关系 强烈提示 触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音 但听到杂音时 不一定能触及震颤 能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变 多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时 在瓣膜关闭不全时 出现震颤的机会极少 三 心包摩擦感产生机理 心包膜发生炎性病变触诊位置 胸骨左缘第三 四肋间心尖内上方 坐位时或深呼气末更易触及 听诊 一 听诊的方法 部位二 心率和节律三 心音四 额外心音五 心脏杂音六 心包摩擦音 心脏瓣膜体表位置和听诊区 瓣膜听诊区 定义 划分 二尖瓣区听诊区 心尖区 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第2肋间隙 主动脉瓣第二听诊区 Erb区 胸左3 肺动脉瓣听诊区 胸左2 三尖瓣听诊区 胸左4 5 一 听诊的方法与顺序 方法 1 环境安静 检查者思想高度集中 2 病人可坐位或卧位 必要时变换体位 3 必要时可采取改变血液速度的方法 顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 听诊器的使用方法 钟形体件 用于听取低调声音鼓型 膜形 体件 适用于听取高音调声音钟形胸件必须轻轻置于皮肤上 鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤 绝不能隔着衣服听诊 二 心率和节律 一 心率 heartrate 每分钟心跳的次数 以第一心音为准 正常成人心率60 100次 分钟 窦性心动过速 成人超过100次 分钟 婴幼儿超过150次 分钟 窦性心动过缓 每分钟低于60次 二 心律 cardiacrhythm 心律 心跳的节律 正常成人节律是规则的 生理改变 窦性心律不齐 吸气时心率增快 呼气时心率减慢 常见于健康老年或儿童 临床常见心率失常 期前收缩 心房颤动 期前收缩 prematurebeat 在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩 继之有一较长的间歇 称为代偿间歇 听诊特点 提前出现一个心脏跳动 第一心音明显增强 第二心音大多减弱 并伴有该次脉搏减弱或消失 心房颤动 atrialfibrillation 由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动 使心房肌发生快速而不规则的波动 此时心室率也极不规则 听诊特点 心室快慢不一 第一心音强弱不一 心率和脉率不一 三 心音 正常心音有4个 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 和第四心音 S4 一 心音产生机制和特点1 第一心音 标志着心室收缩的开始 主要是由于心室收缩开始时 二尖瓣 三尖瓣骤然关闭的振动所产生 特点 音调较低钝 频率55 58Hz 持续时间约0 1s 在心尖部听诊最强且清晰 2 第二心音 标志着心室舒张的开始 主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生 特点 音调较第一心音为高 较清脆 频率62Hz 所占时间较短 约0 08s 在心底部听诊最强且清晰 第二心音两个主要成分主动脉瓣成分 A2 在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分 P2 在肺动脉瓣区最清晰正常儿童和青少年P2较A2为强 P2 A2 老年人则相反 P2 A2 中年人两者大致相等 P2 A2 第一心音与第二心音的区别 区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期 3 第三心音心室舒张早期 血液自心房急速流入心室 使心室壁产生振动所致 听诊特点 在第二心音后 音调低而柔和 在心尖部或其内上方听诊较清楚 左侧卧位 呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰 生理性第三心音常见于儿童和青少年 40岁以上如能闻及 则为病理性 二 心音改变 1 心音强度改变第一心音强度的改变第二心音强度的改变2 心音性质改变3 心音分裂 1 全心音增强和减弱第一 二心音同时增强可见于 胸壁薄 剧烈运动 情绪激动 发热 贫血 甲亢等 第一 二心音同时减弱可见于肥胖 肺气肿 心包积液 缩窄性心包炎 心肌炎等 1 第一心音强度的改变 取决于心室肌收缩力的强弱 心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况 左心室充盈 收缩时间 二尖瓣位置低左室内压迅速上升 二尖瓣关闭快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强 二尖瓣狭窄 第一心音减弱 瓣膜损害闭合不严 心室收缩前二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度 第一心音减弱 二尖瓣关闭不全 左心室舒张期过度充盈 2 第二心音强度的改变 第二心音强度改变主要取决于主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性 A2 主A压力增高所致 见于高血压 主动脉硬化 P2 肺动脉压力增高所致 见于肺心病 左向右分流的先心病 A2 主动脉内压降低 见于主动脉瓣狭窄 主动脉瓣粘连或钙化 P2 肺动脉内压降低 见于肺动脉瓣狭窄等 3 心音性质的改变 单音律 胎心律 可见于重症心肌炎 心肌病 心肌梗死等 是心力衰竭的重要体征之一 4 心音分裂 心音分裂的概念 正常情况下 二尖瓣关闭 先 三尖瓣关闭 后 主动脉瓣关闭 先 肺动脉瓣关闭 后 0 04 0 05s 听诊一个声音分成两个部分的现象 成为心音分裂 相距0 02 0 03s 第一心音 第二心音 相距0 02 0 03s 第一心音分裂心室电活动或机械活动延迟 左 右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂电活动延迟 见于完全性右束支传导阻滞机械活动延迟 见于右心衰竭等 2 第二心音分裂 是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步所致 临床常分为生理性分裂病理性分裂 宽分裂 固定分裂 反常分裂 生理分裂 常见于健康儿童和青少年 于深吸气时明显 正常成人于卧位吸气时偶及S2分裂 立位呼气时消失 机制 吸气时胸腔负压 回心血量 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣 宽分裂 通常分裂的增宽 最常见的类型完全右束支传导阻滞右室排血时间延长肺动脉瓣狭窄等某些疾病二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭时间提前室间隔缺损 固定分裂 第二心音分裂不受呼气 吸气的影响 分裂的两个成分的时距相对固定 常见于房间隔缺损 左房 右房分流右心排血量较左心排血量多肺动脉瓣延迟关闭第二心音分裂 吸气时 回心血量 右房压 左向右分流量 呼气时 回心血量 右房压 左向右分流量 无论吸气 还是呼气 右房容量保持不变 右室排血时间大致稳定 因而第二心音分裂较固定 反常分裂 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣吸气时 分裂变窄 呼气时变宽 见于 完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄等 五 额外心音 在S1 S2之外出现额外的附加心音 收缩期额外心音舒张期额外心音 收缩早期喷射音 中 晚期喀喇音 奔马律 临床最常见 开瓣音 二尖瓣狭窄 心包叩击音 缩窄性心包炎 舒张早期奔马律 第三心音奔马律或室性奔马律 为病理性第三心音 产生机制 听诊特点 音调较低 强度较弱 在S2之后 左心室奔马律在心尖部或其内上方听到 呼气末最响 吸气时减弱 听诊特点 右心室奔马律在胸骨左缘第3 4肋间或肋骨下端左侧听到 吸气末最响 呼气时减弱 临床意义 提示心室顺应性减退 反映心室功能低下 心肌功能严重障碍 舒张早期奔马律和第三心音的区别 奔马律出现在重症心脏病病人 而第三心音出现于正常人 奔马律出现于心率较快时 100次 分 而第三心音出现于心率正常或较慢时 奔马律的三个心音 其时间间隔大致相等 性质相似 音调较高 而第三心音距第二心音较近 音调较低 六 杂音 在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率 不同强度 持续时间较长的声音 它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音 一 杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流 并形成湍流场 旋涡 使心壁和血管壁发生振动所致 通常可归纳 血流加速和血液粘稠度减低 血流经过结构异常的通道 血流途径异常或流向改变 二 听诊要点 最响部位出现时期性质传导方向强度杂音与体位 呼吸及运动的关系 听到杂音应根据其 1 最响的部位由于杂音产生的部位及血流方向的不同 杂音最响的部位亦不同 一般说来 杂音在某瓣膜听诊区最响 那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜 2 发生的时期 收缩期杂音 房室瓣关闭不全 半月瓣狭窄舒张期杂音 房室瓣狭窄 半月瓣关闭不全连续性杂音 动脉导管未闭临床上 舒张期及连续性杂音均为病理性 而收缩期杂音则有病理性和功能性两种 3 杂音性质 吹风样杂音 高调 二 三尖瓣关闭不全主 肺动脉瓣狭窄隆隆样杂音 低调 提示二尖瓣狭窄 叹气样杂音主 肺动脉瓣关闭不全 机器声样杂音动脉导管末闭 乐音样杂音感染性心内膜炎等一般器质性杂音较粗糙 而功能性杂音则较柔和 4 传导方向 一定的杂音向一定部位传导 根据杂音的最响部位及其传导方向 可判断杂音的来源及其病理性质 主要心脏杂音听诊部位和传导 5 杂音的强度 杂音的强度取决于 狭窄程度 血流速度 压力阶差 收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法 分为6级 舒张期杂音是否分级 目前尚未统一 一般2 6级以下的收缩期杂音多为功能性的 无病理意义 3 6级以上者多为器质性的 具有病理意义 杂音强度分级 6 杂音与体位 呼吸 运动的关系 体位 左侧卧位 二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾 主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显仰卧位 二尖瓣 三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显 呼吸 呼吸可改变左 右心室的排血量及心脏的位置 从而影响杂音的强度 有助于病变部位的判断 深吸气 回心血量 使与右心 三尖瓣 肺动脉瓣 相关的杂音 运动 运动增快心率 增加循环血流量和流速 可使器质性杂音增强 例如 二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强 七 心包摩擦音 产生机制 听诊特点 似头发在听诊器上摩擦产生的声音 性质粗糙 如在耳边 听诊部位 胸骨左缘3 4肋间最清楚 临床意义 主要见于各种心包炎 与胸膜摩擦音的区别 视诊心前区外形心尖搏动其他部位搏动 触诊心尖和心前区搏动震颤心包摩擦感 听诊听诊的方法 部位心率和节律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音 听诊方法小结 选择听诊顺序 用听诊器在各部位听一遍 分辨第一和第二心音 确定时相 听心脏的节律 计数心率 在每个听诊区仔细倾听 第一心音 注意强度 第二心音 强度 分裂 收缩期额外心音 舒张期额外心音 收缩期杂音 舒张期杂音 心包摩擦音 外周血管的评估 一 皮肤颜色的评估二 皮肤温度测量法三 周围动脉搏动的检查四 血管杂音的检查五 动脉血压的测定六 肢长和肢围的测量 一 皮肤颜色的评估 部位 指 趾 腹 手 足 掌皮肤甲床 毛细血管 要求 室温最好在20 27 并尽量利用自然光线肢体对称部位颜色的对照比较 一 皮肤颜色评估 指压试验 手指压迫指 趾 腹或甲床 观察毛细血管充盈情况 正常恢复时间为1 2秒钟 超过3秒钟以上 视为动脉供血异常 指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死 在皮肤紫绀区行指压试验 重压下如出现持续苍白色 提示局部已严重缺氧 组织已失活 一 皮肤颜色评估 肢体抬高下垂试验 上肢抬高试验 患者站立 双手高举超过头部数秒钟 再进行观察 由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变 正常人在10秒钟内皮肤颜色即可复原 肢体缺血者可延迟到45 60秒钟或更长时间 且肤色不均匀呈斑块状 当肢体处于下垂时 正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红 血液循环障碍者可呈重度紫绀 肢体下垂试验 二 皮肤温度测量法 方法 肢体皮温时 应在室温恒定 20 27 的室内 安静休息15 30分钟 取肢体不同平面的对称部位 定点测量 临床意义 同一个体对称部位的皮肤温度大致相同 温差不应超过2 如超过2 以上或有显著降低 则提示局部肢体有缺血 皮温降低则提示有肢体缺血 皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等 三 周围动脉搏动的检查 检查动脉搏动时应注意 全身主要动脉查全 对称部位对照检查 视血管的深浅 施以不同压力扪摸 病人动脉搏动极弱时应注意鉴别 触摸颈总动脉等 不宜加压过重 尚需了解动脉的弹性 硬度 有无扭曲 结节及震颤等 动脉搏动强度的分级 美国 一级 搏动消失 二级 隐约可扪及 三级 显著减弱 四级 轻度减弱 五级