肝源性糖尿病临床分析

肝源性糖尿病,肝源性糖尿病的定义,肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，当其功能因各种肝病而受损时，往往影响正常糖代谢，甚至出现糖耐量减退（IGT）或糖尿病（DM），这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病统称为肝源性糖尿病。,糖尿病诊断标准,空腹血糖 7.0mmol/L（空腹是指8小时无热量摄入）有糖尿病症状(多尿、多饮、多食及消瘦)，并且随机血糖11.1mmol/LOGTT2小时血糖11.1mmol/L符合上述标准之一，可诊断糖尿病。,IGT和IFG,空腹血糖6.1mmol/L，但7.0mmol/L，称空腹葡萄糖异常（IFG）餐后2小时血糖7.8mmol/L，但11.1 mmol/L，称葡萄糖耐量减低（IGT）,肝源性糖尿病的流行病学,在肝病病人中糖尿病发生率为30-50。,肝源性糖尿病的发病机制,1.外周组织胰岛素受体数目减少、生理作用下降以及肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。2.胰岛素抵抗促使胰岛细胞不断增加胰岛素分泌，可导致糖耐量减退，甚至胰岛功能衰竭。,肝源性糖尿病的发病机制,3.患肝病时参与糖酵解(葡萄糖激酶)及三梭酸循环的多种酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，调节糖代谢功能减退。4.肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝脏和胰岛细胞。,肝源性糖尿病的发病机制,5.营养缺乏可使胰岛细胞变性，而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦可能过度刺激胰岛细胞，使之衰竭。6.研究发现肝硬化患者多有锌缺乏，它将直接影响葡萄糖的利用。此外，缺钾也是肝病患者发生糖尿病的易患因素。,肝源性糖尿病的发病机制,7.肝硬化患者常因腹水而应用各种利尿剂，其中噻嗪类(双氢克尿噻)及呋塞米(速尿)对血糖的影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，血糖升高。,肝病与糖尿病的相互关系,随肝病进展，糖尿病的发病率随之升高，证实肝损害为影响糖代谢的重要因素。肝源性糖尿病患者胆红素及白蛋白异常程度重于肝病未并发糖尿病者，该结果显示糖尿病可加重肝功能异常,肝源性糖尿病的临床特点,多数肝源性糖尿病患者乏力、食欲下降、黄疽、腹胀、恶心、呕吐、腹疼等肝病症状较为突出，而糖尿病多尿、多饮、多食的症状较为轻微，甚至缺失，这时常导致漏诊的发生，因此，肝病患者应常规进行空腹、餐后血糖测定，必要时行糖耐量检查。,肝源性糖尿病的临床治疗,肝源性糖尿病糖尿病的治疗，除积极治疗原发肝病外，多数患者可通过限制葡萄糖输入及控制饮食获得疗效，血糖控制不满意者应给子胰岛素注射治疗。原则上禁用口服降糖药，如磺服制剂、双呱类制剂。-葡萄糖苷酶抑制剂的主要机制是延缓碳水化合物的吸收，可酌情选用。,肝源性糖尿病治疗中的注意事项,尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂；少食含糖较高的食物；多餐；补充微量元素(锌、硒)等；尽量选用人胰岛素;应选用短效型胰岛素于每餐前注射；注意避免低血糖。,肝源性糖尿病的预后,取决于原发肝病的严重程度以及有无并发症，如肝功能衰竭、肝性脑病、上消化道出血等。,胰岛素的应用,初始剂量可按0.2-0.4U/Kg，老年人及虚弱的病人可按0.2-0.3U/Kg一般每周调整胰岛素2次，每次增加或降低2-6U如1天注射胰岛素2次，一般早餐前占2/3，晚餐前1/3如全天总剂量超过36-40U，建议注射次数大于2次,糖尿病酮症的治疗,大量补液，主要是生理盐水，也可用右旋糖酐、血浆，当血糖降至13.9mmol/L，应给予5%葡萄糖水或糖盐水。胰岛素用量0.1U/h/Kg（抑制酮体生成，并防止低血钾）。2小时血糖下降程度低于滴注前的30%，则胰岛素用量加倍；如大于30%，则按原剂量。使血糖维持在11.1mmol/L，酮体阴性。如每小时尿量大于30ml，注意补钾。,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合症,大量补液应用胰岛素，血糖不宜下降过快，以每小时不超过5.6mmol/L为宜（过快会导致脑水肿）补钾纠正酸中毒，轻型不必补；当二氧化碳结合力降低到11mmol/L，可补碳酸氢钠200-400 ml。,血糖测定,通常所指血糖为静脉血糖动脉血糖毛细血管血糖静脉血糖全血血糖血标本采集后应立即保存於冰箱内，以免室温条件下血中葡萄糖分解（ 3.9mmol/L ），在4时每小时降低（1.1mmol/L）快速血糖测定（血糖仪）的优点是快速便捷，但不能用于糖尿病的诊断或研究。,血糖测定,空腹血糖浓度反映胰岛细胞分泌胰岛素的能力。若分泌胰岛素的能力不低于正常的40%，空腹血糖可维持在6.7-12.8mmol/L若空腹血糖7.8mmol/L，提示胰岛分泌能力极差,分析血糖测定值的注意事项,如空腹血糖或餐后血糖处于临界值，应视为可疑者，必须作OGTT试验或复查影响血糖的因素的因素多，故不能凭一次结果诊断疾病或对药物进行调整注意影响血糖的药物,影响血糖的药物,引起血糖升高的药物：TRH、ACTH、GH、甲状腺激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、可乐定、可的松、咖啡因、氯噻酮、二氯甲嗪、呋塞米、依地尼酸、噻嗪类利尿药、吲哚美辛、胰高糖素、异烟肼、口服避孕药、酚妥拉明、三环类抗抑郁药、苯妥英钠等引起血糖下降的药物：胰岛素、IGF-1、口服降糖药、胰岛素增敏剂、糖酐酶抑制剂、乙醇、甲巰咪唑、保泰松、对氨水杨酸类、丙磺舒、普萘洛尔、磺胺类等,口服糖耐量试验（OGTT）,采用的葡萄糖负荷量有100g、75g、50g、40g/m2等多种方法空腹时间不应少于10h，也不应超过16h上午7-9时开始进行试验时应注意休息，严禁剧烈体力活动，避免精神刺激及其他应激性刺激,口服糖耐量试验（OGTT）,为避免恶心、呕吐可将葡萄糖稀释成25%浓度空腹及服糖后30、60、120、180min共采血5次若病人有低血糖病史，应延长试验时间在试验过程中，如病人有面色苍白、恶心、晕厥，应停止试验尿糖不能作为诊断标准,OGTT结果分析,饮食因素：试验前三天要摄入足够热量的碳水化合物，一般大于250g/天体力活动：长期体力活动过少，可使糖耐量减低；服糖前剧烈活动，血糖可明显升高；服糖后活动，可使2.5-3h发生的“低血糖”现象加剧精神因素：情绪激动可使血糖