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附表：上海交通大学科技创新基地培育基金申请书（样表）上海交通大学科技创新基地培育基金申 请 书申请单位科研院A类B类基地名称：_ 项目代号：_负 责 人：_联 系 人：_联系电话：_上报日期：_填表说明1. “负责人”请填写实验室主任；2. “联系人”请填写实验室专职科研秘书，或实验室固定科研管理人员；3. “团队主要成员”请填写实验室各研究方向主要负责人员；4. “过去五年主要科研成果”含：国家和省部级奖，重大项目，高影响因子论文，代表性科技人才等。_年度负 责 人性别年龄学历职称所在部门电话/手机Email联 系 人电话/手机Email项 目 名 称起 止 年 月申请经费额度（万元） 团队主要成员姓名职称专业方向所属院系研究方向主要科研成果科研平台建设经费预算支出经费类别金额(万元)主要用途办公及印刷费水电气燃料费物业管理费图书资料费差旅费会议费日常维修费小型仪器设备购置改造费公共试剂和耗材费专家咨询费劳务费合 计依托单位意见明确单位责任人、筹建负责人以及相应的支持配套等情况单位（公章） 负责人签字： 年 月 日科研究院意见单位(公章) 负责人(签字)：
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