（推荐课件）脑卒中健康管理服务规范

脑卒中健康管理服务规范 1 一 基础知识 脑卒中的流行趋势城市地区农村地区发病率219 10万185 10万死亡率116 10万142 10万患病率719 10万394 10万 2 一 基础知识 脑卒中的危害脑卒中医疗费用迅速上升人的生活质量明显下降 患者致残严重 家庭和社会经济负担加重 3 一 基础知识 脑卒中的定义脑血管病 cerebrovasculardisease CVD 是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍 是更为广泛的概念 包括急性和慢性CVD 以及其它特殊类型的CVD 如CADASIL和MoyaMoya等 脑卒中 Stroke 又称中风或脑血管意外 Cerebrovascularaccident 1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征 也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的 或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏 脑血管病是最常见的神经科疾患 4 一 基础知识 一 脑卒中的分类1 缺血性 TIA脑梗死2 出血性 脑出血SAH 5 一 基础知识 脑卒中发病机制当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止 在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡 此梗死区成为核心坏死区 环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带 这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织 如果及时恢复供血 此部分脑组织功能可恢复 而如果血流中断超过5分钟 这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织 6 一 基础知识 缺血性卒中的原因包括 颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄 其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死 动脉壁粥样硬化斑块脱落 引起动脉 动脉栓塞而发生脑梗死 系统性栓塞 心脏来源 如人工心脏瓣膜 心房纤颤 心房栓子脱落 扩张型心肌病 或心脏内有分流等 细小动脉玻璃样变性 导致微血管病变 形成腔隙性脑梗死 其他少见原因有颈动脉破裂 血管炎 或由于血液凝固异常而形成血栓 7 一 基础知识 二 脑卒中的危险因素不可干预的危险因素1 年龄年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一 卒中发病率随年龄增加 55岁后每10年增加1倍 所有卒中大多数发生于65岁以上 卒中发生率 老年人 中年人 青年人 8 一 基础知识 而中国将成为全球唯一老年人的超级大国 现在是一亿五千万 2020年是增加1倍3亿人 2050年达到4亿五千万 脑卒中人数会逐年增加脑卒中防治十分重要 9 一 基础知识 2 性别男性比女性的卒中发生率大约高30 在每个年龄组的发病率 男性 女性 男子汉有先天的不足 雌激素少 情感压抑或暴躁 3 家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素 父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时 60岁即为有家族史 男性发病 55岁女性发病 60岁 10 一 基础知识 4 种族不同种族的卒中发病率不同 有色人种卒中发病率高于白色人种 11 一 基础知识 可干预的危险因素具体包括高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 缺少体育锻炼 脑动脉狭窄 心脏病变 其他危险因素有动脉夹层 卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症 血液高凝状态 脑静脉窦血栓形成 妇女激素替代治疗 脑血栓后抗凝药物的不合理使用等 12 可干预危险因素 高血压 1 现状我国目前有1 16亿患高血压 40岁以上人群占57 目前高血压病有三低现象 知识知晓率低 46 4 57 7 不知道已患病 治疗率低 23 5 33 服药占1 3 控制率低 5 城市9 7 农村3 5 13 可干预危险因素 高血压 2 诊断从首诊开始 每次检查血压时 都要正确测量 复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性 如果高于正常界限 要引起重视 14 2 成人高血压分类 种类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139或80 89高血压 140 901级140 159或90 992级160 179或100 1093级 180或 110单纯收缩期 140 90 15 3 提示 1 表适用于判断未服用抗高血压药物2 若SBP和DBP分属不同类型 判断应归为高级3 单纯SBP高血压定义 SBP 140mmHg DBP90mmHg5 明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素 16 心血管危险评估参数 1 年龄 男性 55岁女性 65岁2 血脂水平1 3级 血脂异常TC 5 7mmol L LDL C 3 6 HDL C 1 03 一级亲属在年龄 50岁时有心血管病史4 腹型肥胖或肥胖腰围 男性 85cm 女性 80cmBMI 28kg m25 吸烟 17 靶器官损害证据 心 心电图 左室肥厚 超声心动图脑 颈动脉超声IMT 内中膜厚度 0 9 或有动脉粥样硬化斑块 18 肾 微量蛋白尿 蛋白尿 300mg 24h血清肌肝 男性 133umol L女性 124umol L眼 视网膜 视乳头血肿 出血或渗出具有靶器官损害者 应严格控制血压 才能减少脑卒中的风险 19 高血压干预 规律服用降压药物平稳降压将血压维持在正常范围 20 可干预危险因素 高血脂 1 脂代谢异常的判断脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC 5 205 23 5 695 72 220mg dl TG 1 70 1 70 150mg dl HDL C 1 04 0 90 40mg dl 140mg dl 21 正常高限或临界水平时 应注意生活方式改变 合理膳食 2 治疗他丁类高胆固醇 冠心病 动脉粥样硬化 TIA治疗目标 LDL C 100mg dl烟酸及贝特类TIA患者 HDL C偏低者 22 常用降血脂药物 药物化学名商品名剂量用药注意事项阿托伐他汀立普妥10 80mg阿乐每日1次1 注意肝功能他洛伐他汀40 80mg的改变丁每日1次2 注意肌酶的类普伐他汀普拉固40 80mg变化以及肌美百乐镇每日1次肉痛的症状辛伐他汀舒降之20 80mg3 病情平稳的京必舒新每日1次情况3 6个月血脂康600mg 次复查血脂和每日2次生化指标氟伐他汀来适可40 80mg4 睡前服用每日1次 23 常用降血脂药物 药物化学名商品名剂量用药注意事项吉非贝齐洁脂300 600mg 次1 注意肝功能的改变贝诺衡2次 d2 谨慎与他汀类药物特苯扎贝特必降脂200 400mg 次联合使用类3次 d3 病情平稳的情况非诺贝特力平之200mg 次3 6个月复查血2次 d脂和生化指标烟酸阿昔莫司乐知苹250mg 次1 适用于各型高脂血症及其2 3次 d2 肾功能障碍的患者衍生需要减量物 24 可干预危险因素 糖尿病 型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍 糖尿病与脑血管病高度相关 可使脑血管病加重 所以应重视糖尿病的防治 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平 以减少微血管并发症及可能的大血管并发症 糖化血红蛋白 HbA1c 应 6 5 25 可干预危险因素 吸烟 现状 15岁以上男性60 女性4 吸烟 全世界每年死于吸烟疾病500万 中国120万人 26 每年5月31日是国际无烟日 成为政府 媒体及大众的焦点 烟草业已成为纳税最多的行业 占政府收入的10 在这辉煌的数据背后的代价 就是每年百万人死于吸烟 27 可干预危险因素 吸烟 1 每位医务人员都应建议 所有具有脑卒中危险因素的吸烟者戒烟 2 不吸烟者避免被动吸烟 3 提供戒烟指导 4 尼古丁替代品 戒烟药品 28 可干预危险因素 酗酒 酗酒可使脑卒中危险增加建议 少量饮酒男性 酒精含量 25g 日葡萄酒 150ml啤酒 500ml白酒 50ml女性减半 29 定义 2003年3月 卫生部出台了 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 确定了中国成人超重和肥胖的界限 BMI 体重指数 大于24为超重 大于28为肥胖 可干预危险因素 肥胖 30 流行病学 肥胖 包括肥胖病及体重超重 正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素 根据世界卫生组织的报告 由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临的最大挑战之一 美国的研究表明 体重问题将很快取代吸烟 成为死亡的最主要的诱发因素 全球肥胖问题加剧10亿成年人超重 3亿人肥胖 31 2002年资料 我国18岁以上居民的超重率为22 8 肥胖患病率达到7 1 较1992年的调查结果有大幅度上升 肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题 10年胖子超过2亿 超重人口 肥胖人9000万 中国恶化趋势惊人 32 肥胖危害 肥胖乃疾病之源肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一 其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有 型糖尿病 冠心病 高血压 关节炎 胆囊疾病及多种癌症 另外 它还会引起高血脂 障碍性睡眠窒息 呼吸困难 日常行为不便和心理疾病等问题 33 肥胖与脑血管病 肥胖者患卒中的机会比一般人高出40 猝死是一般人的1 86倍 原因 肥胖内分泌紊乱血TC TGLDL C增高 HDL C降低 动脉硬化 脑血管狭窄 肥胖导致糖尿病 冠心病 高血压 34 干预策略群体 未胖先防 已胖就治的原则 健康教育 肥胖影响健康 认识到危害 自觉自愿参与到保持控制体重的行动中来 个体策略 针对不同个体 采取相应对策 肥胖预防与治疗 35 肥胖管理 如何有效防治 一 肥胖的心理分析或评估1 摄食行为的认识 超价值观念影响 不吃不喝不抽白来世上 活一天吃一天 享受一天 2 摄食行为文化层面 文化的影响 丰满为美 美食文化 富态 3 摄食行为情感层面 以零食克服焦虑 无事无聊情况 以大餐消除生气 36 4 摄食行为习惯层面 喜吃零食 甜点 5 摄食行为道德观层面 怕浪费 6 少运动认识层面 无所谓 无时间 7 少运动社会环境层面 场所少 收费高 37 二 转变观念 不吃白不吃 吃了也白吃 吃多了无益 有害健康 不吃不喝白来世上 吃喝适度 保持健康 啤酒肚 富态有风度 肥胖是祸 不是福 对剩饭菜 吃了是自己 每顿吃八成饱 少做 遇事不开心 可以听音乐 上公园 散步或垂钓 休闲 锻炼 倾诉都可排解 信心 交流 沟通 鼓励 38 注意事项 最初目标要适宜 太高不易实现 使患者丧失信心 达到某一目标给予鼓励 39 3 饮食疗法现实生活中 饮食过量 油脂过多 请客吃饭 互请 会议 聚餐 热量超标 改变行为 细嚼慢咽 清淡饮食 少去赴宴 七八成饱 放下筷子 离开桌子 40 注意总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡 公斤中体力劳动所需热能为45千卡 公斤三大营养素碳水化合物占50 60 蛋白质12 20 脂肪20 25 41 40 5 50 10 60 20 70 30 肥胖者所需热量相应再减少 中老年人所需热量减少百分比 42 有氧运动 循序渐进有简到繁 持之以恒 规律运动 43 运动适度判断 周身发热微微出汗运动安全最大运动心率 170 年龄例如 50岁 170 50 120次 分 44 药物治疗 肥胖治疗 非药物 药物 WHO对肥胖给予强烈的关注 成立了国际肥胖工作组 IOTF 最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治疗肥胖的合理性 如 赛尼可 手术 胃缩小手术 45 三 高危人群的确定一般人群发现有高血压 高血脂 糖尿病 冠心病 房颤 脑动脉硬化 颈动脉狭窄等危险因素中 一种或两种以上者均认为是脑卒中的高危人群 另外 高龄有脑卒中家族史 即往有TIA史 肥胖 以及有吸烟 酗酒有不良生活习惯的人群也应被认为有脑卒中的高危人群 46 二 服务对象 辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者 47 三 服务内容 一 脑卒中筛查1 筛查途径 1 通过健康档案可获得居民一般信息 健康知识 健康状况 2 通过周期性健康查体 可获得居民健康状况 3 通过门诊病人就诊 获得相关的慢性病信息 4 其他途径的机会筛查 48 服务内容 2 筛查方法通过设计调查表格 询问方式 49 二 人群管理 1 高危人群管理对具有原发疾病的高危人群 高血压 高血脂 糖尿病 冠心病等 按照相关指南进行管理 2 对脑卒中患者的管理对初发各类脑卒中患者 社区卫生服务中心 站 每年提供4次随访 对病史较长 病情稳定的脑卒中患者 可酌情提供每年2次随访 对有合并症的脑卒中患者 每年至少提供4次以上的随访 对新发脑卒中患者 为便于规范化管理 随访时要了解危险因素 提供药物治疗 评价治疗情况 还要进行残障评价 制定康复计划进行康复评价 对所有被随访者 均要进行健康教育和生活方式指导 50 三 转诊 1 转出 由社区卫生服务中心 站 转至上级综合医院 51 脑卒中双向转诊 社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向转诊合作系统 对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗 为患者赢得抢救治疗时机 最大限度地提高治愈率 减少致残和死亡 52 当病人出现以下情况应及时转入上级医院 1 突然出现的面 上肢 下肢麻木或无力 特别是位于肢体一侧 可以是整个身体一侧 或单个上肢或下肢 2 突然出现的说话或理解困难 如表达理解困难或言语含糊不清 3 突然出现的单或双眼视觉障碍 53 4 眩晕 突然或持续存在的眩晕 5 突然行走困难 步态笨拙 平衡或协调困难 如站立或行走时不稳 上肢或下肢不协调 6 突然严重的不明原因的头痛 突然意识水平的下降 54 了解卒中早期症状 滋滋芽 口角向一侧歪 健侧 绅绅舌 舌尖偏向一侧 健侧 伸伸手 一侧无力 麻木 偏瘫 55 2 转入 由上级综合医院转至社区卫生服务中心 站 脑卒中患者治疗病情稳定后 可转到社区医院 进一步康复治疗 56 社区卫生服务机构 社区人群健康档案慢性病相关信息 个人慢性病风险评估 人群健康分级分类 转出 一般人群 脑卒中高危人群 怀疑早期卒中症状 脑卒中患者 符合转诊指征 综合医院 确诊 治疗 健康教育 群体干预健康教育健康维护个体干预行为改善危险因素 疾病 控制 康复训练 控制脑卒中危险因素 疾病 转入 病情稳定后 提出治疗方案 评价随访 60岁以上 高血压 高血脂 糖尿病冠心病 房颤 脑动脉硬化颈动脉狭窄 血液高凝状态等 一般管理 强化管理 登记 二级管理 脑卒中患者的健康管理流程 57 四考核指标 1 脑卒中管理覆盖率 指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例 估算 城市患病率710人 10万 农村患病率391人 10万 计算公式 脑卒中管理覆盖率 已登记管理的脑卒中人数 辖区脑卒中患病人数 100 北京脑血病防治协会和社区卫生协会讨论建议 每1万人群管理20位脑卒中患者 58 2 脑卒中患者康复与参与率 指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人数的比例 计算公式 康复参与率 参与康复人数 规范管理人数 100 59 3 脑卒中防治知识知晓率 指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例 计算公式 脑卒中防治知识知晓率 被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数 被调查总人数 100 60 4 脑卒中事件率 指社区居民发生脑卒中事件的人数占登记管理人数的比例 计算公式 脑卒中事件率 发生脑卒中事件人数 登记管理人数 100 注 脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或者出血而产生突然的脑神经功能障碍 包括TIA 脑梗死 脑血栓 脑出血 蛛网膜下腔出血 61 脑卒中患者服务随访表患者编号 姓名性别1男2女年龄出生日期年月日随访日期年月日卒中发作日期年月日 一 卒中诊断TIA1否2是3不详缺血性卒中1否2是3不详脑出血1否2是3不详蛛网膜下腔出血1否2是3不详是否进行颈动脉内膜切除术或支架植入术1否2是3不详 62 二 NIHSS评分 美国国立卫生院神经功能缺损评分 0 完全没有症状1 尽管有症状 但无明显功能障碍 能完成所有日常职责和活动2 轻度残疾 不能完成病前所有活动 但不需要帮助能照顾自己的事3 中度残疾 要求一些帮助 但行走不需要帮助4 重度残障 不能单独行走 无他人帮助不能满足自身需求5 严重残疾 卧床 失禁 要求继续护理和关注 63 三 合并症 高血压1否2是3不详糖尿病1否2是3不详脂代谢紊乱1否2是3不详高同型半胱1否2是3不详氨酸血症房颤1否2是3不详 64 四 是否给予抗血小板治疗或抗凝治疗 阿司匹林1否2是3不详波立维1否2是3不详抵克立得1否2是3不详潘生丁 双嘧达莫 1否2是3不详华发林1否2是3不详 65 五 吞咽困难评价 1否2是3不详症状缓解患者禁食或留置鼻饲无专业医师 66 六 戒烟辅导 1否2是3不详 67 七 康复评价 是否对患者进行了康复评价或患者接受了康复评价否2是3不详患者不适合康复训练拒绝无专业医师医生忽略不需要 68 八 降压治疗 患者是否诊断为高血压1否2是3不详患者是否用降压药1否2是3不详钙通道 硝笨地平 利尿剂 氢氯噻嗪 受体阻滞剂 哌唑嗪 受体阻滞剂 蔡洛尔 复方制剂 复方降压零号 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普列 血管紧张素受体拮抗素 缬沙坦 69 九 降糖治疗 患者是否诊断糖尿病1否2是3不详患者是否用降糖药1否2是3不详磺酰尿类双胍类 糖苷酶制剂胰岛素增敏剂促进胰岛素分泌药物胰岛素其他 70 十 降脂治疗 是否诊断为1否2是3不详 用药不良反应 他汀类 辛伐他汀 患者家属拒绝 贝特类 如非诺贝特 医生忽略 烟酸类 阿西莫司 胆酸鳌合树脂类 考来替泊 71 十一 卒中教育 1否2是3不详 72 附表 一 辛辛那提院前卒中评分 CincinnatiPrehospitalStrokeScale CPSS 1 介绍辛辛那提院前卒中量表有助于帮助社区医师分出可能的卒中病人 从而迅速开始组织型纤溶酶原激活物 rtPA 治疗 后者须在症状出现后3小时内使用方有效 2 内容 73 辛辛那提院前卒中评分 寻找下例体征之一 任何一个异常强烈提示卒中 口角歪斜 令病人示齿或微笑 正常 两侧面部运动对称异常 一侧面部运动不如另一侧上肢无力 令病人闭眼 双上肢伸出10秒 正常 两上肢运动一致或无移动异常 一侧上肢无移动 另一侧下落言语异常 令病人说 吃葡萄不吐葡萄皮 正常 用词正确 发音不含糊异常 用词错误 发音含糊或不能讲 74 参数 1 口角歪斜 病人微笑或示齿 2 上肢偏移 病人闭眼 双上肢向前伸直维持10秒 3 言语 令病人重复短语如 北京秋季的天是蓝色的 3 解释出现一个或多个异常表现表明病人可能发生了卒中 应尽可能立即开始适当的诊断并转诊 75 二 ROSIER量表 1 介绍ROSIER量表 急诊室识别卒中专用量表 RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom 是一个专门为急诊非神经科医生首诊识别卒中而设计 它十分适合基层急诊医生使用 2 内容 76 77 三 Glasgow昏迷评分 GCS 1 介绍GCS是1974年由Teasdale等提出的为脑外伤病人制定的昏迷量表 也常用于脑卒中病人 但它对神经系统功能缺损的评定重点在急性脑卒中病人不常见的症状 如 闭眼困难 去大脑 去皮层症状 且不包括失语和运动缺损分级 对于脑卒中病人 GCS常高估神经功能缺损程度 所以不太适用于无意识障碍但有失语的脑卒中病人 该量表用于评估昏迷病人 最初的评分与脑损伤的严重性和预后有关 2 内容 78 Glasgow昏迷评分 GCS 项目评分睁眼自己睁眼4 E 呼叫时睁眼3疼痛刺激时睁眼2任何刺激不睁眼1言语正常5反应有错语4 V 词不达意3不能理解2无语言1非偏瘫侧正常 服从命令 6运动反应疼痛时能拨开医生的手5 M 疼痛时逃避反应4疼痛时呈屈曲状态3疼痛时呈伸展状态2无运动1总计 79 3 解释评定时间2分钟 优点 简单 可靠 最大得分15分 预后最好 最小得分3分 预后最差 8分或以上恢复机会大 3 5分潜在死亡危险 尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 80 四 认知程度评估 精神状态简易速检 MMSE 表 81 精神状态简易速检 MMSE 表 序号项目评分标准序号项目评分标准今年的年份 1016复述 四十四只石狮子10现在是什么季节 1017按图片 闭眼睛 1 10今天是几号 1018用右手拿纸10今天是星期几 1019将纸对折10现在是几月份 1020放在大腿上10你现在在哪一省 市 1021说一回完整句子10你现在在哪一县 区 102293 710你现在在哪一乡 镇 街道 102386 710你现在在哪一层楼上 102479 710这里是什么地方 102572 710复述 皮球1026回忆 皮球1