引流管护理

2018/1/17,引流管的护理,2018/1/17,内 容,1、鼻饲管 2、胃肠减压管 3、腹腔引流管 4、脑室引流管 5、胸腔闭式引流管 6、导尿管,2018/1/17,用 物,治疗车，治疗盘，血管钳2把，别针个，一次性引流袋（瓶)1个，污物桶1个，无菌弯盘2个（内放消毒纱布1-2块，无菌镊子2把），0.5%碘伏，无菌棉签，无菌石蜡油，一次性50ML注射器，一次性垫巾，胶布等。,2018/1/17,操 作 步 骤,戴口罩，洗手。将所备用物放置治疗车上，推至病人床旁，向病人做好解释工作。冬天关好门窗，安置病人体位（低半卧位或平卧位）。检查伤口，暴露引流管，松开别针，注意保暖。将无菌弯盘垫于引流管连接处下方。检查无菌引流袋是否密封，过期。打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流袋挂于床沿，连接开口处放在无菌弯盘里。,2018/1/17,操 作 步 骤,挤压引流管，用血管钳夹注引流管尾端上厘米处。用碘伏棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒35厘米。用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，双手用力脱开连接处。右手持棉签沾伏碘消毒引流管的管口。然后右手持无菌引流袋于引流管连接，衔接紧密后，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，必要时用无菌纱布包住引流管连接处，用胶布固定。然后再将引流管用别针固定于床单上。整理用物，妥善安置病人。严格记录引流液量和性质。,2018/1/17,鼻 饲 管 的 护 理,2018/1/17,判定胃管在胃内的方法,用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气，将听诊器放在胃部，边打气边听可听到气过水声。将胃管末端插入水中无气泡溢出。,2018/1/17,鼻 饲 的 护 理,A. 鼻饲前应先确定胃管在胃内,且没有腹胀、胃潴留之症状后,再行鼻饲。 B. 鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。间隔时间大于2小时，鼻饲前后用温开水10-20ml冲净鼻饲管，并把胃管末端反折后用纱布包好，再用橡皮筋扎紧，妥善保护。C. 鼻饲液温度要适宜，以38-40为宜。持续鼻饲应均匀灌入，鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻等。D每次抽吸鼻饲液时要反折胃管末端，避免空气进入胃内，引起腹胀。 鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。E. 每次鼻饲后，嘱患者维持原卧位20-30分钟。以防止呕吐。,2018/1/17,保 持 口 腔 清 洁,插有鼻饲管、胃肠减压管或禁食的病人要保持口腔清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。,2018/1/17,妥善固定，防止打折，避免脱出,A.固定胃管应用白色胶布贴于鼻尖部和同侧面颊部；或用绷带固定胃管后绕双耳至颏下固定，松紧适宜。胶布或绷带应每天更换。 B.胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，要及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，一定要遵医嘱后重新置管，确定胃管在胃中再进行鼻饲。C.如果胃管完全脱出，必须执行医嘱后再重新置管。D.保持胃管的通畅，防止打折、扭曲。搬动或翻动病人时应注意保护好胃管防止胃管脱出。E.病人意识不清、躁动、要给于适当约束，护士首先要向家属说明使用约束带的作用及注意事项。F.病人活动或外出检查时，要妥善固定引流管。危重病人，嘱家属千万看好患者双手，避免拔出引流管。,2018/1/17,停 止 鼻 饲,将弯盘至于患者颌下，轻轻揭去固定的胶布。夹紧胃管末端，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出。将胃管放入弯盘，移出患者视线。清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位。整理床单位，清理用物。长期鼻饲患者要定期更换胃管，晚间拔管，次晨在从另一鼻孔插入。普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。,2018/1/17,胃 肠 减 压 管 的 护 理,2018/1/17,一 、 适 应 征,1.急性胃扩张、胃出血。 2.弥漫性腹膜炎。 3.肠梗阻。 4.大、中型手术，尤其是有消化道吻合口者,2018/1/17,二 、护 理,1、操作前应了解病人近期有无上消化道出血史、食管静脉 曲张、食管梗阻、鼻腔出血等、以防发生损伤。2、观察引流物的情况，如有大量血性液，及时通知医生 并准确记录引流量。如引出胃肠液过多，应注意血容量 和电解质的平衡。3、保持负压管道通畅。负压吸力不可过强，一般负压不要 超过6.67KPa，以免堵塞管口和损伤胃粘膜。4、持续胃肠减压者，应给予口腔护理一日2次和鼻咽腔的护 理。5、在胃肠减压过程中如给予口服药物，应关闭负压吸引1小时。,2018/1/17,确保胃肠减压管通畅、定时冲洗、抽吸胃液,定时冲洗，每4小时冲洗一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。,2018/1/17,密切观察胃液的颜色、性质、量并做好记录,A.观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。B.及时傾倒抽出液，准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处 理 。避免引起水电解质紊乱。C.停用胃肠减压并拔除胃管的指征：病情好转，无 明显腹胀，肠蠕动恢复，肛门有排气排便者。,2018/1/17,腹 部 引 流 管 的 护 理,2018/1/17,腹部手术切口及引流管,2018/1/17,2018/1/17,适 应 症,1、空腔脏器穿孔或外伤破裂。2、腹膜及脏器内的脓肿，为达到治疗目的， 可用穿刺置管或手术切开引流。3、手术创面很大，局部渗液，渗血多，易继 发感染的。,2018/1/17,腹 部 引 流 管,腹部大手术后患者置有多根引流管，通常少则2根，多则6根。常见导管有T型引流管、U型引流管、Y型引流管、腹腔引流管、双套管，消化道造瘘管等各种目的不同，形状各异的导管伴随患者度过治疗期，这期间各种导管护理质量的好坏与减少术后并发症，甚至手术的成败有很大关系。,2018/1/17,引 流 的 方 法,包括自然排出、间断吸引、连续冲洗，吸引插双套管冲洗并同时吸出。造瘘的方法，胃、空肠造瘘，滴注或直接注入营养液，回结肠造瘘可直接排出或主动引出，或养成定时排便规律，将粪便排除。,2018/1/17,护 理 要 点,1 、病人术后回病房必须清点引流管枚数，根据作用或名称作好标记，并妥善固定。2、分别观察记录引流出物质的性状和量，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，引流管如无引流物流出可能管道被堵塞，如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。 3、病人翻身、下床、排便时应保护好各个引流管，以防止引流管脱出，如滑出者应立即通知医生更换新的引流管重新插入。4、需负压引流者应调整好所需负压压力，并保证维持负压状态。,2018/1/17,5、预防性应用的引流管应在48-72小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6日拔除，如腹膜炎术后放置的引流管应视具体情况而定。6、腹腔内引流管如2-3日不能拔除，则每2-3日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤7、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗时，应严格执行无菌操作原则。8、观察引流物可能引起的并发症，如压迫组织坏死出血、肠瘘，继发感染，疼痛等应当及时拔除或换管，处理并发症。,2018/1/17,防 止 导 管 脱 落 的 护 理,（1）可将引流管用胶布交叉固定在皮肤上（2）将接于引流管上的各种引流装置挂于易看见、 不影响病人翻身的位置，一般腹部引流装置挂 在床旁中央床栏处，胃肠减压引流袋放于离床 头侧约10cm20cm 处。（3）并向家属及患者交待注意事项，翻身或活动时 一定要先将引流管夹闭后提起引流袋再进行活 动。安排好后立即打开引流管。,2018/1/17,防 止 导 管 堵 塞 的 护 理,引流管堵塞是引流管并发症的主要原因，引流管在皮肤出口处用纱布将引流管垫起，使其成自然曲度，以免折曲。嘱患者作深吸气动作，以利于引流。因积液较稠或坏死组织、血凝块堵塞引流管时，可用注射器抽适量生理盐水，必要时可用肝素溶液冲吸，或改用负压引流袋，胃肠造瘘导管适当冲洗，保持通畅 。永久性造瘘导管，注意护理好周围皮肤，胃、空肠造瘘需定时更换滴注瓶，结肠造瘘应定时更换引流袋。,2018/1/17,拔 除 导 管 的 护 理,(1)预防性引流在引流液明显减少时即可拔管。(2)胃管在胃肠道通气后拔除。(3)治疗性引流在引流液减少、炎症控制后仍应保持原来位置，然后逐日拔出数厘米，待引流通畅从深部逐渐闭合后拔出。(4)T 型管拔出略晚。,2018/1/17,脑 室 外 引 流 管,2018/1/17,护 理,1.安全：保证病人安静，勿使病人自己将引流管拔出，躁动、意识障碍病人适当约束并向陪护宣教，取得合作。在使用约束带时，要密切观察末稍血运，松紧适宜，做好记录严格交接班。2.无菌：整个装置保持无菌性，每天按医嘱配合医生更换引流装置, 严格执行无菌操作。3. 引流管的位置：遵医嘱将引流袋悬挂于床头，高于脑室1015 cm处，平卧时以耳屏为参照，垂直向上抬高适当高度，侧卧位时以正中矢状面为基线垂直向上抬高15-18cm,切不可随意移动引流袋的高度，位置过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压降低。,2018/1/17,4.观察引流液性状：（）正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2日可略带血性，以后转为橙黄色。（）如大量鲜血，或血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血。（）颅内感染征象：脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物 通知医生，根据医嘱可放低引流袋或（瓶）。5.保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，无脑脊液流出或无搏动时通知医生，及时解决。6.记录：在一般患者护理记录单上每班记录引流量及性状，大夜班点总结24小时引流量，记录于体温单上。,2018/1/17,7.引流时间：一般为3-5天，不大于一周。8.双侧脑室引流时，两侧引流管不能同时打开，采用交替开放的办法可避免形成气颅。9. 病人活动或外出检查时需暂时夹闭引流管尾端，即连接处上边。避免引流瓶内的脑脊液或空气逆流至脑室内。病人回病房后妥善安置，打开引流管。10.拔除引流管后注意有无脑脊液漏，要密切观察局部敷料及头皮有无潮湿，如有潮湿立即通知医生进行处理。11.密切观察病人的意识状态、瞳孔及生命体征变化。如有变化及时通知医生处理。,2018/1/17,胸腔闭式引流管,2018/1/17,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,2018/1/17,内 容 提 要,复习胸膜腔有关知识胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的护理,2018/1/17,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。,2018/1/17,胸 膜 腔 独 特 的 生 理 特 征,负压，是胸膜腔独特的生理特征胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件,2018/1/17,气 胸 分 类,1.闭合性气胸 2.开放性气胸 3.张力性气胸,2018/1/17,气胸发生的原因,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤的产生与胸腔交通 胸腔内有产气的微生物,2018/1/17,适 应 证,1.自发性气胸，肺压缩大于50%者。2.外伤性血、气胸。3.大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流 便于诊断和治疗者。4.脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进复 张。5.开胸术后引流。,2018/1/17,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,2018/1/17,引流的装置,2018/1/17,水 封 瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,2018/1/17,胸膜腔闭式引流管的安置,2018/1/17,护 理,1、体位：半卧位2、置管部位： 引出气体患侧锁骨中线外侧第2肋间引流液体患侧第68肋骨腋中线或腋后线引流脓液脓腔最低点 上肺叶切除2根管 上-排气 下-排液,2018/1/17,护 理,全肺切除-胸管夹闭：全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。 全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。,2018/1/17,护 理,3、影响引流的因素： 水封瓶:胸部水平下60100cm，禁高于胸部。 管短咳嗽、深呼吸胸水回流感染。 管长扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影响肺膨胀。 翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出。 保持通畅每1530分钟挤压一次。 正常水柱波动46cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,2018/1/17,护 理,4、维持引流系统密封 长管在液面下34cm，接头固定，预防感染。 更换或倾倒引流液时水封瓶内放无菌生理盐水500ml，并做好标记。5、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。,2018/1/17,护 理,6、观察记录引流液量： 开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。 正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/h，应及时通知医生给予相应处理。7、观察记录引流液的性质： 正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。,2018/1/17,护 理,8、搬动病人时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。9、健康宣教: A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护 引流管；勿脱出、打折。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避 免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,2018/1/17,拔 管 指 征,1、生命体征稳定。2、引流瓶内无气体溢出24h后。3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml。4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复 张良好。,2018/1/17,异常情况分析,1、几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气， 使之与大气相通或管道打折、受压。 水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立。 水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸。 水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大。 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。,2018/1/17,异常情况分析,2、引流不畅原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。,2018/1/17,异常情况分析,3、漏 气 漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被忽视；当发现水柱活动3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。一般分为三度： 一度：仅咳嗽时有气泡逸出 二度：讲话或深呼吸时有气泡逸出 三度：平静呼吸时有大量气泡逸出,2018/1/17,异常情况分析,4、其 他 除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上；引流管过长；盘曲下坠；引流积存管内影响引流；引流管