腰椎手术失败原因分析和再手术选择

腰椎手术失败原因和再手术选择,刘郑生解放军总医院骨科,腰椎手术,美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合15%患者初次手术后症状没有完全缓解初次手术症状缓解率85%二次手术症状缓解率50%多次手术症状改善率持续下滑,腰椎手术失败再手术极具挑战性,治疗失败和仍有疼痛病史长而且复杂大部头的病历记录和影像学资料缺乏客观的体征与正常的退变区别十分困难病人的期望值心理障碍和社会问题,腰椎手术失败原因与再手术选择,腰椎手术失败原因分析术前术中术后评估：脊柱评估，非脊柱评估病史体格检查影像学检查其它检查再手术选择后路前路前后路,腰椎手术失败原因1. 术前：适应症选择不当,手术失败最常见的原因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因 ?腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭患者术前评估不充分节段或侧别选择错误完整的病史、查体、影像学资料其他因素心理问题社会问题法律纠纷经济困难,适应症选择不当：董*，男，62岁,主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重L4-5腰椎管狭窄症状？,适应症选择不当：董*，男，62岁,2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合术后症状无任何改善,适应症选择不当：董*，男，62岁,术后CT显示椎管无明显狭窄内固定器械位置良好,适应症选择不当：董*，男，62岁,术后MRI显示神经无明显受压内固定器械位置良好,适应症选择不当：董*，男，62岁,下肢动脉硬化伴斑块形成,腰椎手术失败原因分析2. 术中：早期失败,术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状操作失误神经损伤，血管损伤节段错误手术不彻底残留游离的椎间盘、骨块减压不充分硬膜外血肿其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤,节段错误,男，32岁L1骨折主诉：腰疼节段错误：L1术后出现大小便失禁操作失误？,腰椎手术失败原因分析3. 术后：中晚期失败,椎间盘突出复发内固定失败融合手术失败腰椎不稳定腰椎管狭窄晚期感染硬膜外纤维化蛛网膜炎,腰椎滑脱术后融合失败,李*，男，45岁主诉：腰腿疼L5前方滑移,腰椎滑脱术后融合失败,术后随访术后半年随访,评估,腰椎手术失败原因评估,脊柱评估,非脊柱评估,腿疼评估,腰疼评估,社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）,手术,保守,1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎,评估1. 病史,第一次手术前完整、详尽的病史最初的主诉原始的影像学资料手术记录围手术期病史：全身情况，症状改善初次术后病史每次疼痛缓解间歇期情况腰腿疼程度,评估 1. 病史：疼痛消失间隔持续时间,不存在疼痛缓解期或术后症状加重诊断错误、手术选择错误、适应症错误最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退提示瘢痕形成症状缓解持续时间较长并有功能恢复复发性椎间盘突出可能性大隐匿性症状发作提示晚期的退变过程,评估2. 体格检查,详尽的体格检查确定病因是否存在与影像学一致的神经缺陷特别注意第一次手术前体格检查出现新的神经缺陷术后曾缓解的神经缺陷重新出现第一次手术后没有缓解的神经缺陷？手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中,评估3. 影像学检查：X线,前次手术椎板切除范围前次手术节段前次手术融合情况内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱稳定情况斜位：峡部裂,评估3. 影像学检查：CT,判断椎管狭窄情况内固定器械位置融合情况（三维重建）前次手术切除范围小关节退变情况脊髓造影后CT（CTM）椎间盘造影后CT,评估3. 影像学检查：MRI,直接显示神经结构具有良好的对比脊柱退行性疾病缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差增强MRI（Gd-DTPA）区分复发性椎间盘和瘢痕复发椎间盘边缘只有薄层增强瘢痕的肉芽组织被增强,评估4. 其它检查,脊髓造影核素骨扫描椎间盘造影肌电图和诱发电位选择性神经根封闭小关节封闭围腰,椎间盘摘除术后：病例，全面评估,任*，男，42岁1997年出现腰及双下肢疼2002年行腰椎间盘摘除手术术后症状缓解2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出,椎间盘摘除术后：病例，全面评估,椎间盘摘除术后：病例，全面评估,长T1长T2,椎间盘摘除术后：病例，全面评估,椎间盘摘除术后：全面评估,MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出神经外科会诊：神经鞘瘤患者：转神经外科治疗最终结果？手术，病理,椎间盘摘除术后：全面评估,病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤检查所见：灰褐色组织1块，大小1.71.51.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软,再手术选择严格保守治疗方案,腰椎手术失败,评估手术可治疗病变,更改药物封闭围腰功能锻炼,NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩,手术,4-6周,否,改善,可以工作,加强康复,恢复工作,否,8-12周,否,抗抑郁抗惊厥心理针刺,改善,12周,疼痛综合治疗门诊,否,再手术选择手术治疗：入路,后方：可同时进行后方减压PLIF：瘢痕易于剥离TLIF：硬膜粘连较重后外侧融合前方：不能后方减压ALIF：二期手术或者翻身手术禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖前后路360度融合,脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯,再手术选择1椎间盘突出复发（RDH）,复发率2%19%症状缓解6个月以上无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片症状：同一节段复发不同节段再突出影像：增强MRI，椎间盘造影后CT，CTM,再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）,保守治疗：症状较轻再次单纯间盘摘除硬膜外粘连轻脊柱稳定再次间盘摘除+器械内固定+融合硬膜外粘连较多关节突切除稳定性多次手术,再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例,孙*，男，39岁2002年出现左下肢疼痛2002年左侧半椎板切除，椎间盘摘除术后症状缓解3年再次出现右下肢疼痛查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差,再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例,CT显示L4-5椎间盘突出偏右侧,再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例,再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例,后路椎板切除椎管神经根探查椎间盘摘除椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合,再手术选择2内固定器械失败,早期脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出螺钉位置错误晚期断钉，断棒假关节形成内固定器械撞击保守治疗手术？,再手术选择2内固定器械失败：内固定器械撞击,根性症状由内固定器械对神经根撞击造成诊断：神经根阻滞保守治疗休息、药物、封闭手术治疗内固定器械调整假关节、椎管狭窄、器械失败,再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误,门诊病人腰椎滑脱椎弓根螺钉复位内固定术后CT显示椎弓根螺钉进入椎管,再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误,术后无神经症状后外侧牢固骨性融合处理：观察,再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒,主诉腰疼第一次手术腰椎管减压L1椎体后缘占位症状未缓解椎体后缘占位,再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒,第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建术后第5天X线显示脱棒,再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒,第三次手术再次调整术后第3天X线脱棒,再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒,第四次手术延长节段，痊愈,再手术选择3融合手术失败,Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）单美国每年70万例植骨床、植骨材料、内固定、血运 融合失败假关节形成内固定系统断裂内固定器械拔出,再手术选择3融合手术失败：假关节影像学诊断,X线连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合屈伸位滑移4mm，角度10度断层CT断层容易遗漏，三位CT准确性高MRI：不确定稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变SPECT：准确性差,融合手术失败：假关节影像学诊断,ALIF骨性融合假关节形成,再手术选择3融合手术失败：假关节发生率,方法 假关节发生率后外侧融合3%25.5%后路椎体间融合6%27%前方椎体间融合4%68%与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大,再手术选择3融合手术失败：假关节形成,功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状大部分功能性融合出现在椎体间融合可定期观察牢固的后外侧融合与临床效果关系密切失败早期：轻度或残疾性下腰疼晚期：内固定失败和矫正丢失同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术,再手术选择3融合手术失败：假关节翻修结果,Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善内固定器械（Zdeblick）不用内固定融合率：65%半坚强内固定器械：77%坚强内固定融合率：95%翻修手术主张使用内固定器械提高融合率,再手术选择3融合手术失败：植骨材料选择,自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨BMP：诱导成骨活性，无力学强度DBM：诱导成骨活性，无力学强度异体骨：力学强度，诱导活性差人工骨：力学强度，无诱导活性,再手术选择3融合手术失败：病例1,1994年术前，腰腿疼,再手术选择3融合手术失败：病例1,1994年第一次手术2005年复查哈氏棒L4滑脱不稳,再手术选择3融合手术失败：病例1,复位，内固定，融合，减压,再手术选择3融合手术失败：病例2,门诊病人男，30岁L1骨折Harriton内固定术后脱钩进行性后凸,再手术选择3融合手术失败：病例2,第二次手术后路椎弓根螺钉融合失败进行性后凸严重腰背痛,再手术选择3融合手术失败：病例2,假关节形成,再手术选择3融合手术失败：病例2,翻修方案？前路后凸矫形后路椎体间假关节形成前后路前后路松解、矫形、内固定、可靠融合,再手术选择4腰椎不稳,主要症状为腰疼主诉：“腰部突然卡住”，“腰部瘫塌”标准：屈伸位成角20度屈伸位X线显示滑移4mm正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯病因分类：融合节段上出现退变性不稳定脊柱减压后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定,再手术选择4腰椎不稳：退行性不稳定,原因融合节段的相邻节段退变加速相邻节段关节突的损伤手术造成去神经作用后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加,再手术选择4腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定,关节突关节对于稳定具有重要意义减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定关节突关节的直径和方向具有重要意义,再手术选择4腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定,患者症状在消失一段时间后重新出现屈伸位X线不一定存在过度活动硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉主张融合体力劳动椎间盘突出术后大块椎间盘突出、软骨终板脱出体重较大椎间隙高度明显减低,再手术选择4腰椎不稳：病例1,巴*，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行 腰椎间盘切除术后13年,再手术选择4腰椎不稳：病例1,屈伸和旋转不稳定,再手术选择4腰椎不稳：病例1,MRI显示椎间盘退行性改变,再手术选择4腰椎不稳：病例1,L3-5减压椎弓根螺钉内固定椎体间融合后外侧融合,再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）,主诉：严重腰疼病因：术后椎间盘炎椎间盘退变影像学诊断X线：椎间隙变窄，终板侵蚀MRI：终板信号改变,再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）,MRI分型：Ross JS, Modic MT. Current assessment of spinal degenerative disease with MRI. CORR, 1992, 279: 68-81.型长T1长T2炎症反应,再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）,型短T1长T2脂肪增多黄骨髓,再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）,型长T1短T2终板硬化,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,第一次术前X线第二次术前,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,无神经缺陷症状，脊髓神经根无明显受压型终板变性,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,TLIF 后正中切口到筋膜层向两侧暴露,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,TLIF 肌肉间隙暴露从两侧显露椎间孔,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,TLIF正侧位透视定位到筋膜层向两侧暴露置入椎弓根螺钉,再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼,TLIF经椎间孔处理椎间隙,再手术选择6腰椎管狭窄：病因,神经源性跛行充分减压后再度发生椎管狭窄退行性疾病加重术后长时间缓解后再度出现症状骨赘过度增生腰椎不稳黄韧带增生融合失败最常见于后方融合患者植骨过度增生，关节突肥大，骨赘形成术中未充分减压术后没有症状缓解期,再手术选择6腰椎管狭窄：诊断,病史：是否存在症状缓解期查体：可能无阳性体征影像：X线：小关节面退变，椎弓根内聚，骨赘CT，CTM：侧隐窝，神经根管MRI，增强：瘢痕，软组织增生，椎间盘,再手术选择6腰椎管狭窄：减压失败,多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼手术顺序：中央管减压 侧隐窝 椎间孔椎间孔顺利放入5mm神经剥离子内固定器械安装后再次核实,再手术选择6腰椎管狭窄：病例1,范*，男，47间歇性性跛行L4-5间盘切除术后8年双下肢感觉肌力正常,再手术选择6腰椎管狭窄：病例1,X线屈伸位和双斜显示稳定，无峡部裂,再手术选择6腰椎管狭窄：病例1,MRI：L4-5椎间盘切除术后，腰椎管狭窄,再手术选择6腰椎管狭窄：病例1,L4-5减压，固定，融合,再手术选择7感染,单纯椎间盘切除手术发病率：1%后路内固定器械手术发病率：3.2%7.2%再手术感染危险性显著增大手术时间暴露范围纤维瘢痕组织血运,再手术选择8硬膜外纤维化：瘢痕形成,术后3个月缓解期后再次出现症状起病缓慢，活动后疼痛加重，体检无特异发现少数压迫神经组织产生症状诊断：与临床症状的因果关系未确立MRI增强T1相显示血管肉芽组织被增强治疗保