安全输血管理

ICU赖怡 输血安全管理 西安交大一附院输血出事故 2010年1月6日 陕西省西安交大医学院第一附属医院在为一名O型血女患者手术时 对其输入了200毫升AB型血液 导致病人出现溶血反应 经48小时抢救 患者转危为安 2013年8月30日上午泰州姜堰某医院脑外科手术中输错血 导致病人死亡 经核查发现 巡回护士在输血前未认真执行核对制度 错误将另一患者的备血 B型 输注到患者 O型 体内 术中有责任的人员被停职 万分之一的误差就会造成100 的灾难 主要内容 输血原则输血的目的输血指征输血的护理血液保存温度和保存期不良反应及处理 输血的原则 无论是输全血还是成分血 均应采用同型血 患者如果需要再次输血 必须重复做交叉配血实验 以排除机体已产生抗体 输血的目的 1 补充血容量2 增加血红蛋白3 补充各种凝血因子4 增加白蛋白5 补充抗体 补体促进造血功能止血作用解毒作用补偿作用 输血指征 Hb 100g L 一般不必输血Hb 70g L 才需输血Hb在70 100g L 结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血 临床输血新观念 全血不全通常输注保存血比新鲜血更安全尽量减少白细胞输入输血有风险 临床输血新技术 自身输血白细胞过滤血液辐照 临床输血技术规范 输血申请受血者血样采集与送检交叉配血血液入库 核对 储存发血输血 护理人员安全输血相关知识现状调查研究及对策护理研究2010年9月 为保证有效性 可将输血护理全过程划分为输血前 输血中 输血后三个独立环节进行管理 使其独立性得到强化 突出 输血三个独立环节 输血前的护理包括受血者信息 血液信息 输血记录单及以上三者间的核对和血液外观质量的检查 一 输血前的护理 患者输血的准备 护士在输血前应掌握病人的相关信息 如疾病的诊断 输血史 过敏史 妊娠史 传染病史 是否按有关规定检测不规则抗体 有无肝肾衰竭等 输血的目的病人输注的血液种类 血型 数量等资料 这些资料有助于护士在输血前合理安排输注的顺序 速度和时间 预计输血中可能发生的潜在危险 输血前心理护理 说明输血的目的和必要性 以消除病人对输血的恐惧心理 增强对输血治疗治疗的信心 也需说明输血可能发生的输血不良反应及并发症 让病人及其家属有一定的思想准备 签订 输血治疗同意书 这样既增加了医患沟通 尊重了患者的知情同意权 也明确了责任 一旦出现输血纠纷 作为有力的医疗证据 标本的采集和送检 据文献报道 错误输血的原因 10 在于医生处方和护士采样 36 在医院血库和51 在血样收集和管理 而床边核对环节失败占所有操作程序错误的25 血液标本是安全输血的源头 血标本采集送检流程 1 采血护士采集配血血样 护士必须有初级以上护士职称 实习 进修护士不得进行 2 核对输血申请姓名 年龄 住院号 科别 床号等患者信息 3 采集血样过程确保 在采集血样时 床边核对正确的患者正确的标识 床号 姓名 住院号 与申请单一致正确的标本量标本无溶血 不能在输液处采集血样 4 采血样完成后再次核对血样标识与申请单信息 血样量 有无溶血 无误后采血者签字送输血科 并进行护理记录 5 送血样人员必须是医护人员或专门人员 严禁患者家属送血样 因血标本搞错造成的输血医疗事故屡见不鲜 找错人 采错血样 未认真核对受血者身份采样方法错误 血样不合格从输液管中直接获取血标本 标本被严重稀释 血标本量少 溶血标签错误 差错一位护士同时采集两位患者的血标本 将血样注入到错误的试管中 血标本的标签模糊不清 贴错等非医护人员送标本存在风险 某医院曾发生血标本在送的途中洒了 用别人的血来代替而造成输错血的教训 血液的领取 护士接到取血通知后 应使用专用取血箱尽快到输血科取血 取血前应与输血科工作人员共同核对 对领取的血液严格执行 三查十对一确认 制度 核对内容 三查十对一确认 五对血袋号 六对血交叉结果 七对原始血型八对血制品的种类九对的剂量十对输血前用药 十对 一确认 凡血液外观有下列情形之一者一律不得领取 标签破损 字迹不清 血袋有破损 漏血现象 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜样或暗灰色 血浆中有明显汽泡 絮状物或粗大颗粒 未摇动时血浆层与细细胞层分界不清或交界面上出现溶血红细胞层呈紫红色 过期或其它需查证的情况 签名 配血者 复检者 发血者 取血者共同签名 输血前的核对 输血前的核对至关重要 是防止输血工作错误的关键 绝大多数输血引起的致命反应并非由于血库的技术差错 而是由于识别标本 血液成份或患者的错误 从而输入不符合的血液 此关键在于做好这些识别的标记 要做好这一工作必须有两名护士在床边 持病历 进行严格 认真履行 三查十对 程序 对病人的信息一定要认真核实 如果病人处于昏迷 意识障碍须询问患者家属或陪同人员 确认无误后方可输血 并记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间 精确到分钟 以备查验 二 输血中的护理 输血中的护理包括输血器的选择 输血速度 时限 药物禁忌 静脉通道和受血者的监护等 目前临床普遍使用的有以下几种成分血 红细胞白细胞血小板血浆冷沉淀 1 红细胞 1 悬浮红细胞 又称红细胞悬液 是目前最常用的成分 红悬的适应证 血容量正常的慢性贫血需要输血者 老年人 小孩 妊娠期并发贫血需输血者 外科手术内出血等急性失血需要输血者 2 洗涤红细胞适用于有过敏反应 过敏体质 还有高钾血症 急性肝肾衰竭 自免溶贫都要选择洗涤红细胞 2 浓缩血小板 适应证 血小板减少或功能异常 3 新鲜冰冻血浆 FFP 除了扩容外最重要的是里面的稳定的凝血因子 用于凝血因子障碍所至凝血功能障碍 4 去除白细胞的血液成分 尽量减少WBC输入患者体内已成为现代输血中的新观点 WBC是血源性病毒传播的主要媒介物 悬浮红细胞的输注与护理 输注前需将血袋反复颠倒数次 使红细胞与添加剂充分混匀 必要时在输液中要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起 以免越输越慢 若已出现滴速不畅 则可将少量0 9 氯化钠注射液通过输血器注入血袋中加以稀释并混匀 输注过程如发生堵塞时 要及时更换输血器 决不可强行挤压过滤网和输血管 以免凝块进入血管 造成血管栓塞 在血液输完时可用0 9 氯化钠注射液冲洗血袋 尽可能不浪费血袋内的余血 严格掌握输注时间 先慢后快 一般输血速度为5 lOml min 年老体弱 婴幼儿及有心肺功能障碍者 输血速度宜慢 1 2ml min 急性大出血需快速输血 加压输血 时 输血速度可达50 100ml min 不论是什么情况 一袋血须在4h内输注完毕 如室温高 可适当加滴速 防止时间过长 血液发生变质 血浆的输注与护理 正常血浆外观应为淡黄色半透明液体 如颜色异常或有絮状物则不能输注 融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注 以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 如未能及时输注 可在4 冰箱暂存 不得超过24h 不可再次冰冻保存 血小板的输注与护理 输注前要轻轻摇动使血袋内为云雾状 切忌粗鲁摇动 以防血小板损伤 如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散 血小板功能随保存时间的延长而降低 从血库取来的血小板应尽快输注 用输血器以患者可以耐受的最快速度输入 由于输注速度快 在输注过程中护士不应离开患者 严密观察是否出现心脏负荷过重等输血反应 血小板价格较高 输完后可用生理盐水冲洗血袋及输血器 血小板ABO血型同型输注 Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板 冷沉淀的输注与护理 为取得最好的疗效 融化后的冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度输注 一般每袋冷沉淀10min内输完 故护士不能离开病人 融化后的冷沉淀应在2h内用完 如因故不能及时输注 不能再次冻存 冷沉淀应ABO血型同型输注 对输血患者的监测 在输血的全过程中都必需密切监测患者的表现 体温 脉搏 血压 呼吸 排尿情况 皮肤黏膜情况 注意倾听主诉 输血反应多发生于输血后5 15min 常见症状 倦怠感 背痛 发热 皮肤瘙痒 胸闷 胸部压迫感 呼吸困难 呕吐及沿输血静脉走行出现发热 疼痛 肿胀等 输血反应的体征 颜面潮红 紫绀 出冷汗 皮疹 脉快而细弱 脉律不齐 血压下降以及休克等 当患者出现上述症状 体征时 应立即停止输血 迅速报告医生 并将输血装置 血袋等保留下来 连同相关表格 标签等一起送检 以便查明原因 三 输血后的护理 输血后的护理包括 输血后穿刺点的处理和对受血者的关爱 迟发性输血反应的观察 输血记录和输血相关医疗废物处理等 血液保存温度和保存期 1 浓缩红细胞4 2oC2 少白细胞红细胞4 2oC3 红细胞悬液4 2oC4 洗涤红细胞4 2oC24小时内输注5 冰冻红细胞4 2oC解冻后24小时内输注6 手工分离浓缩血小板22 2oC24小时 普通袋 或5天 专用袋制备 轻振荡 血液保存温度和保存期 7 机器单采浓缩血小板22 2oC8 新鲜液体血浆4 2oC24小时内输注9 新鲜冰冻血浆 20oC以下1年10 普通冰冻血浆 20oC以下4年11 冷沉淀 20oC以下1年12 全血4 2oC 不良反应及处理 分类根据输血不良反应发生的缓急和临床表现 将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型 急性输血反应 是指发生于输血过程中或输血后24小时内的输血不良反应 分类溶血性非溶血性 急性输血相关性溶血 定义指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血表现常出现高热 寒颤 心悸 气短 腰背痛 血红蛋白尿甚至尿闭 急性肾衰竭和DIC表现等 实验室检查提示血管内溶血 原因 1 供 受血者血型不合 ABO血型或其亚型不合 Rh血型不合 2 血液保存 运输或处理不当 3 受血者患溶血性疾病 输血导致病人死亡最常见的原因是什么 如何处理 溶血性输血反应的处理 1 停止输血2 维持静脉通路3 开始利尿4 输液5 维持血压6 监测肾功能7 监测凝血状态8 避免输注抗原阳性血 非溶血性不良反应 发热反应过敏反应其他 一次过量输血可引起急性心功能不全 左心衰 肺淤血等 多次输血或红细胞 可致受血者铁负荷过量 反复异体输血 可使受血者产生同种血细胞抗体 继之发生无效输注 发热 过敏甚至溶血反应 非溶血性不良反应 发热 发热是最常见的输血反应 发生率可 40 主要表现输血过程中发热 寒战 用解热镇痛药或糖皮质激素处理有效原因 1 血液或血制品中有致热源 2 受血者多次输血后产生同种白细胞和血小板抗体处理轻者减慢输血速度 重者立即停止输血并密切观察 必要时对症处理或遵医嘱进一步处理 非溶血性不良反应 过敏反应 主要表现输血过程中或之后 受血者出现荨麻疹 血管神经性水肿 重者为全身皮疹 喉头水肿 支气管痉挛 血压下降等原因 1 所输血液或血制品含过敏原 2 受血者本身为高过敏体质或多次输血而致敏处理减慢甚至停止输血 抗过敏治疗 解痉 抗休克处理 迟发性输血反应 1 迟发性溶血反应临床表现 多有发热 黄疸 溶血性贫血 偶有血红蛋白尿 处理方法 一般不需要特殊处理 如有休克 DIC 肾功能衰竭发生时 则按照相应的规则进行处理 监测抗人球蛋白试验 胆红素水平及行血型再检测 迟发性输血反应 2 输血后紫癜临床表现 多见于女性患者 在输注红细胞或血小板后5 10日发生急性血小