子宫颈病变诊断与治疗规范性

宫颈病变的临床诊疗常规 应用细胞学 阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道的癌前病变是目前国际上公认的准则 LEEP就是三阶梯中组织学诊断常用的方法 高频电波刀的电圈切除术 LEEP 子宫颈电热圈环切术 LEEP 或环形电挖术锥切 LoopElectric sufgicalExcisionalProcedureLEEPCone 它是1981年法国学者首次报道的 现在已经广泛应用于临床 LEEP的另一个提法是大环状宫颈移行带切除术 宫颈病变概述 子宫颈病变是一个尚未限定的 比较泛化的概念 系指在宫颈区域发生的各种病变 包括炎症 损伤 肿瘤 以及癌前病变 畸形和子宫内膜异位症等 是女性最常见的疾患之一 其最严重的情况是子宫颈癌 现今我们通常所指的宫颈病变主要限定在宫颈上皮内瘤变 CervicalIntra epithelialNeonlasia CIN 即先前所说的宫颈细胞非典型增生和宫颈原位癌 反映了宫颈癌发生的连续发展的过程 也是宫颈癌防治的重要阶段 鉴于HPV感染的特殊性和重要性 亦主张将HPV感染和亚临床湿疣 SubclinicPapillomavirusInfection SPI 考虑其中 子宫颈上皮内瘤变 CIN 的概念 是1967年Richart首次提出的 包括了细胞不典型增生和原位癌 CIS CIN是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变 宫颈不典型增生 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞所替代 异型细胞起于基底膜以上向鳞状上皮表面延伸 是公认的宫颈癌前病变 根据其异型程度和上皮累及范围 宫颈不典型增生分轻 中 重三级 轻度 级 病变占上皮层下1 3中度 级 病变占上皮层下2 3重度 级 病变几乎累及全层上皮 与原位癌难鉴别 原位癌 上皮内癌 有核分裂相 仅限上皮内 未穿基底膜 无间质浸润宫颈原位癌累及腺体异型细胞沿移行带区的宫颈腺腔开口进入腺体 使原柱状上皮被多层异型鳞状上皮细胞所替代 但腺体基底膜仍保持完整 HPV感染 潜伏期感染 无临床或组织异常表现 亚临床感染 无症状 但有细胞形态学改变 SPI 临床型感染 既有症状又有肉眼可见病灶 组织学上分三类 外生型 内生型和扁平型 后者最常见 易误为CIN SPI视为与CIN和宫颈癌相关的最早期病变 具有癌变的潜在危险 故纳入癌前病变的范畴 HPV是一组双股DNA病毒 具有嗜上皮性 在人和动物中存在广泛 有高度的特异性 据感染上皮所在部位不同分为皮肤型HPV和生殖道型 低危险型如HPV6 11 42 43 44常引起外生殖道湿疣等良性病变 高危型HPV如HPV16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68等与宫颈癌及宫颈上皮内瘤变 CIN 有关 HPV感染率的高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯 宫颈HPV感染是与年龄相关的 高峰年龄在18 28岁 文献报道生育年龄的正常妇女 包括宫颈细胞学检查无异常发现 HPV感染率在5 50 对有性行为的大学生的研究发现 43 的正常宫颈组织HPVDNA阳性 大于30岁的妇女HPV感染率下降 由于已存在的病毒的免疫清除或抑制 以及由于性伴侣相对固定的缘故 国内文献报道正常宫颈HPV感染的阳性率为11 37 且有明显的年龄相关性 与国外文献一致 鳞状上皮内病变 SIL 是TBS报告中提出的宫颈病变的另一个新名词 低度鳞状上皮内病变 LSIL 包括HPV感染和轻度不典型增生 CIN 1 高度鳞状上皮内病变 HSIL 包括中度不典型增生 CIN 2 重度不典型增生和原位癌 CIN 3 宫颈病变的发生与发展 正常宫颈上皮的生理 正常宫颈上皮的生理 原始鳞柱交界原始鳞柱交界变化新生儿 幼女期 外移内移青春 生育期 绝经期外移内移二度外移与内移主要受体内雌激素影响 生理性鳞柱交界 随生理变化而移位的鳞柱交界移行带区 原始与生理性鳞柱交界部形成的区域 鳞状上皮化生移行带区的柱状上皮受阴道酸性的影响 其下的未分化储备细胞开始增生 逐渐转化为鳞状上皮 使表层柱状上皮脱落 被复层鳞状上皮替代 鳞状上皮化 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮 此上皮与正常的鳞状上皮相同 多见在宫颈糜烂愈合过程中 化生上皮下唇新生的化生上皮薄而透明 舌型向内伸出 外方见腺体开口 颈管为柱状上皮 呈葡萄状结构 CIN是发生在癌前的病变 它的表面可以是正常的 但细胞学或组织学有了异常增殖的改变 即CIN介于 病理医生眼下的病和病人的病 之间 既具有上皮细胞的异型性 又保持一定的分化功能 在某种意义上CIN有双相发展的可能性 CIN 1 CIN 2 CIN 3有时它们的差别可能非常的微小 发展为癌的危险性分别为15 30 和45 甚至CIN 1 CIN 2可以直接发展为浸润癌 而不经过CIN 3 包括CIS 阶段 虽仍有不治疗就自然消退的 但对每个案例都难以估计 都有进一步恶变发展的可能 CIN发展为原位癌是正常的20倍 发展为浸润癌为正常的7倍 这是要对CIN予以重视和正确处理的理由 宫颈病变的治疗有效地扼制其病变 即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中 由于治疗而予以阻断 从宫颈病变到癌的自然演变一般需10年左右 这将是重要的不可忽视的时间 所谓宫颈癌是可以预防 可以治愈的疾病 其关键亦在于CIN期的及时诊断和正确处理 认真地普查和随诊 积极地处理癌前病变 治愈率几乎达100 筛查同样重要的是对人群的健康教育 注意性卫生 治疗HPV感染 目前仍无十分有效的方法 HPV疫苗可能会成为一种新的治疗手段 宫颈病变的诊断 宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查的目的是发现CIN 不典型增生 级宫颈口周围有较大片病变 加醋酸后全部变白 边界清楚 上唇的白色上皮中可见一片细镶嵌 不典型增生 级加醋酸后出现四块白色上皮 边界清楚但不规则 周围有红色反应带 筛查及早诊早治方案 目前世界范围内 子宫颈癌主要危害那些无法得到或充分利用筛查的妇女 当前的目标一方面是加强防癌和保健的宣传工作 使她们了解危险因素和早期信号 防患于未然 另一方面是制定出敏感度和特异度都较高 成本 效益较合理并适合我国国情的筛查方案 一 筛查对象 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 高危人群 多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染 HPV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟 毒瘾者有过宫颈病变 宫颈癌 子宫内膜癌 阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层 二 筛查最佳起始和终止年龄 尽管宫颈癌可发生在21岁左右的年轻妇女 但最常见于40岁以上的妇女中 通常从CIN到癌 大约需要10年时间 30岁是癌前病变的高峰期 因此 一般人群 在发达的大中城市 筛查起始年龄可25 30岁 欠发达地区 可35 40岁 我们把30岁后作为常规 65岁后患宫颈癌的危险性极低 故一般不主张常规筛查 三 常用的筛查方法 诊断方法 1 宫颈细胞学检查 传统巴氏细胞学涂片 1941年始用于子宫颈癌的初筛 成为临床常规检查项目 但由于它的准确性受到许多因素的影响 假阴性率约为15 40 因而它的敏感度还远不能达到实际的要求 常引起法律纠纷 其中50 60 由于制片误差引起 1996年美国FDA批准了改变的制片技术 薄层液基细胞学技术 液基细胞学和细胞学自动阅片系统 目前有ThinPrep和AutoCytePrep两种 标本取出后洗入装有特殊细胞保存液的容器里 几乎保存了容器上所有的细胞 均匀分散于样本中 可制备多张玻片 细胞单层均匀分布在玻片上 除去了血液 黏液及过多炎性细胞的干扰 避免了细胞过度的重叠 识别高度病变的的灵敏度和特异度分别为85 和90 左右 对于阴道细胞学的检查 应强调使用TBS TheBethesdasystem 宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类 TBS的主要报告结果是 低度鳞状上皮内病变 LSIL 高度鳞状上皮内病变 HSIL 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 ASCUS 和未明确诊断意义的不典型腺细胞 AGCUS 报告 细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断 2 HPVDNA检测 HPV感染是子宫颈癌前病变 子宫颈上皮内瘤样变 的主要病因 因此检测HPV感染作为子宫颈的一种筛查手段 HPV检测方法有细胞学法 斑点印迹法 荧光原位杂交法 原位杂交法 SOUTHERN杂交法 多聚合酶链反应 PCR 法 和近年的第二代杂交捕获试验 综合近年研究 对于检测HPVDNA的意义有了进一步认识 1 HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群 比通常采容用的细胞检测更有效 2 对于未明确诊断意义的不典型磷状细胞 腺细胞 ASC US AGUS 和磷状上皮内低度病变 LSIL HPV检测是一种有效的再分类方法 3 HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛 4 还可用于子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗的监测 3 阴道镜检查 阴道镜检查 是早期诊断子宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一 与HPV检测或细胞学合用可减少假阴性的发生 并显著提高CIN和子宫颈癌的早诊率 并在可疑病变区定位活检 提高活检的阳性率和诊断的准确率 阴道镜检的目的是评定病变 确定并采取活体组织 作出组织学诊断 为进一步处理提供依据 阴道镜检查的目的在于 及时诊断下生殖道的癌前病变 以降低癌症的发生率 及时诊断原位癌 镜下早浸等早期癌 使患者能得到早期诊断及期治疗 从而提高恶性肿瘤患者的生存率 避免盲目地对下生殖道进行创伤性的多点活检 在阴道镜下仅对可疑病变处作活检 既减少损伤 又提高阳性检出率 提高对生殖道湿疣的亚临床型的诊断阳性率 以提高治疗效果 有效地控制性病的传播 进而达到预防下生殖道恶性肿瘤发生的目的 确定病变范围 制定正确的治疗方案 阴道镜的适应证 1 有异常的临床症状和体征如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效 接触性出血 宫颈炎久治不愈等 2 阴道细胞学异常巴氏涂片二级或以上 3 临床可疑病灶临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物 4 病理切片可疑病理切片可疑时可在阴道镜下活检 以提高病理诊断的正确率 5 临床与病理不符临床诊断和病例诊断不符时 可在阴道镜检查的帮助下作出正确的诊断 6 宫颈癌前病变 宫颈癌可疑者 7 宫颈转移癌可疑者 8 阴道病变如阴道赘生物 结节等性质不明者 9 外阴病变诊断对外阴瘙痒 外阴色素改变及外阴赘生物性质不明等 10 尖锐湿疣的诊断尤其是诊断亚临床型的病变 11 随访宫颈炎 宫颈癌前病变 尖锐湿疣 阴道病变 外阴病变等治疗后 均可通过阴道镜检查来评价治疗效果和动态观察疾病的发展 4 宫颈活检和颈管内膜刮取术 ECC 具有取得组织病理学确诊的价值 宫颈活检应在有一定的深度 以资判别界限和包括足够的上皮和间质 颈管诊刮用于评估宫颈管内看不到的区域 以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管 5 宫颈锥切术 宫颈活检不能完全代替锥切 锥切在宫颈病变的诊断中仍居重要地位 包括冷刀锥切和环形电挖术 LEEP 其也是宫颈病变的治疗方法 6 肿瘤固有荧光诊断法 宫颈病变的治疗 宫颈病变的程度不同 病人的情况有别 而治疗手段却有多种 宫颈病变的治疗应注意根据CIN级别明确诊疗原则 使治疗规范化 对病人的年龄 婚育情况 病变程度 范围 级别 以及随诊 技术条件等综合考虑 做到治疗个体化 CIN的处理指南 活检证实的CIN 1的处理 阴道镜检满意的妇女 处理 包括不治疗仅仅随访 或者采用破坏性疗法以及切除疗法进行治疗 随访 6个月或12个月重复宫颈细胞学及阴道镜检查 或者12个月HPVDAN高危型检测 随访过程中发现病变消退者 发生病变的风险依然很高 推荐12个月后重复检查 持续性CIN 1是否应该治疗 则根据患者 医生的倾向性而定 治疗 1 阴道镜检查满意而选择治疗的患者 如下的治疗都是可以接受的 包括冷冻 电灼 激光破坏 冷凝固和LEEP 方法的选择应根据医生的临床判断而定 应由医生 医疗资源 具体患者的临床效果加以指引 破坏性疗法之前 应行颈管内搔刮 先前接受过破坏性疗法 而活检又证实为复发CIN 者 切除疗法为首选 2 阴道镜检查不满意的妇女诊断性切除术应为首选 包括LEEP 激光锥切术或者冷刀锥切术 妊娠和免疫功能低下的妇女 也可以考虑随访 小于21岁的青少年女性 由于CIN2 3罕见 可以随访 不必处理 3 不考虑的治疗方法 阴道镜检不满意的患者不接受破坏疗法 全宫切不可取 破坏性疗法 是指在体内摧毁受累的宫颈组织 包括冷冻疗法 电灼术 激光治疗及冷凝术 必须是针对阴道镜检查满意 通过阴道镜指导的活检以及颈管搔刮术排除了宫颈浸润癌后方可实施 切除疗法 是去除受累的宫颈组织 并获得病理标本送检 包括LEEP 激光和冷刀锥切 诊断性切除 活检证实的CIN2 3妇女的治疗 阴道镜检满意 包括破坏疗法切除疗法全宫切除术 年龄较大 无生育要求 或过于担心癌变 阴道镜检不满意 诊断性切除术 冷刀 激光 LEEP 复发性CIN2 3 切除疗法为首选 特殊时期CIN2 3 妊娠期主张随访 除非不能除外浸润癌 HIV感染的妇女 治疗效果不满意 但亦能降低致癌风险 诊断锥切边缘阳性 可重复性诊断性切除术 若行不通 则全宫切 复发性或持续性者 可考虑全宫切 原位癌或原位腺癌是否LEEP治疗有争议 SPI可用药物治疗 但若是HPV16 18型 或合并CIN 或病变范围较大 或无随诊条件 应行物理治疗或LEEP 治疗后随访 任何级别的CIN 任何手段的治疗后 均应进行细胞学随诊 经术后3 6个月的第一次复查 确定日后的随诊计划 LEEP刀治疗机理 高频电波刀是采用高频无线电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生3 8兆HZ定向超高频 微波 射频电波 在接触身体组织的瞬间 由组织本身产生阻抗 吸收电波产生高热 使目标组织内的水分子在射频电波作用下瞬间振荡活化 引起细胞破裂蒸发 同时起到止血和促进组织重建 改善微循环的目的 可以达到非常精细的手术效果 而且不影响切口边缘组织 这点是不同于传统电刀的关键 传统电刀是由电极本身阻抗 因电流通过而产生高热来达到手术目的 输出频率是0 3 1 0兆HZ 而高频电波刀射频转化的热能产生于组织内部 由射频产生正弦波使细胞内水分震荡 产热蒸发 发射所接触的细胞破裂从而使组织分开 而射频发射极本身不发热 LEEP刀的优点 1 高频电波刀是由多种电极组成 包括环形 三角形 方形 球形 针形等 2 包括射频技术所有的功能 切割 凝血 消融 蒸发 清楚 收缩 电灼 包括激光和电刀的所有功能 且没有他们的副作用 3 手术精确 可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果 4 一次性根治 一次性治愈率超过95 告别了传统治疗疗效不理想 疗程长 久治不愈等缺点 5 微创 无压力切割 组织损伤小 损伤深度20小于微米 很少有纤维形成 术后很少发生疤痕 对宫颈正常组织无损伤 切口平滑 不留瘢痕 不影响生育功能 6 痛苦小 不用麻醉或仅用局部浸润麻醉 手术并发症 出血 感染 少 患者无不适感 7 疗程短 手术时间短 2 15分钟即可完成手术 不需要住院 费用少 8 组织标本完整 不易产生传统电刀切割时组织被拉长 碳化现象 绝大部分病人可得到不影响病理检查完好的组织标本 可降低宫颈癌的误诊率和漏诊率 同时起到诊断和治疗的双重目的 9 安全 不需要负极和地线 无触电及烧灼的危险 LEEP适应证 1 慢性宫颈炎 有症状的宫颈糜烂 宫颈