子宫内膜癌治疗

子宫内膜癌的治疗 概况 诊断的平均年龄61岁最主要的症状是不正常阴道出血 特别是绝经后出血大约75 的病人诊断时为早期 病变局限于子宫是预后相对较好的妇科肿瘤 病理类型 子宫内膜样癌约75 浆液性癌5 10 透明细胞癌约5 其他少见类型 分类 子宫内膜临床分期 1971年 0期原位癌 组织学所见提示为恶性生长I期癌灶局限于宫体部 a宫腔深度 8cm b宫腔深度 8cmII期癌瘤累及宫体和宫颈 期癌瘤扩展到子宫以外 但未超出真骨盆腔 期癌瘤超出真骨盆或明显累及膀胱和直肠粘膜 a累及临近器官 b波及远处器官 FIGO子宫内膜分期 1988年 期 a G1 2 3 癌瘤局限于子宫内膜 b G1 2 3 癌瘤浸润深度1 2肌层 期 a G1 2 3 宫颈内膜腺体受累 b G1 2 3 宫颈间质受累 期 a G1 2 3 病变累及子宫浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 b G1 2 3 阴道转移 c G1 2 3 盆腔淋巴结和 或 腹主动脉淋巴结 期 a G1 2 3 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b G1 2 3 远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 old FIGO子宫内膜分期 2009年 累及宫颈腺体为 期 不再定为 期 腹水细胞学结果单独报告 但是不改变分期 new 子宫内膜癌患者能否耐受手术 可耐受 不可耐受 全面分期手术 放疗 化疗 内分泌治疗 有高危因素 无高危因素 辅助放疗 化疗 定期随诊 子宫内膜癌治疗策略 子宫内膜癌患者能否耐受手术 可耐受 不可耐受 全面分期手术 放疗 化疗 内分泌治疗 有高危因素 无高危因素 辅助放疗 化疗 定期随诊 子宫内膜癌治疗策略 高危因素 子宫病变病理学评估的内容肌层浸润深度病理类型及分化程度淋巴血管间隙浸润宫颈间质受累肿瘤直径肿瘤位置 宫底部或子宫下段 肿瘤细胞的错配修复 评价遗传学问题 高危因素评价 手术治疗 手术病理分期的内容盆腹腔全面探查腹腔冲洗液全子宫 双侧附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 特殊病理类型及晚期病变 大网膜切除及肿瘤细胞减灭术 手术治疗 淋巴结切除术 盆腔淋巴结转移率低危患者 内膜内 G1 0 4 中危患者 肌层浸润 1 2 G2或3 2 6 高危患者 深肌层浸润或腹腔内病变 18 JNatlCancerInst 2008 100 23 1707 16 手术治疗 淋巴结切除术 临床I期的子宫内膜癌 n 514 随机化 系统盆腔淋巴结切除 依医生意愿行腹主动脉旁淋巴结切除 n 264 不行淋巴结切除 但如触摸肿大淋巴结可切除 n 250 淋巴结阳性 13 3 vs3 2 DFS的HR 1 2 0 75 1 91 OS的HR 1 16 0 67 3 02 未针对术后的辅助治疗进行规定 手术治疗 淋巴结切除术 ASTEC Lancet 2009 373 125 36 手术治疗 淋巴结切除术 ASTEC 来自SEERprogram的数据 自1988 2001年共39396例子宫内膜癌 12333例进行了全面分期术 包括腹膜后淋巴结切除术 手术治疗 淋巴结切除术 SEER GynecolOncol 2007 106 282 8 手术治疗 淋巴结切除术 SEER 5年生存率比较 GynecolOncol 2007 106 282 8 手术治疗 淋巴结切除术 SEER 5年生存率比较 stageIgroup GynecolOncol 2007 106 282 8 回顾性队列研究 子宫内膜样癌共671例Combinedpelvicandpara aorticlymphadenectomyvspelviclymphadenectomy危险性评估 低危 FIGOIAandIBwithgrade1 2 无淋巴血管间隙浸润高危 FIGOIIIandIV中危 其余 手术治疗 淋巴结切除术 SEPALstudy Lancet 2010 375 1165 72 手术治疗 淋巴结切除术 SEPALstudy Lancet 2010 375 1165 72 Disease specific Recrrencefree 手术治疗 淋巴结切除术 腹膜后淋巴结切除术的必要性术前的病理学分级 grade 有15 20 会升级肌层浸润深度的术中评估的准确性随分级的升高而下降Grade187 3 Grade264 9 Grade330 8 放射治疗 低危患者 FIGOIa b G1 2 endometriod n 645 随机化 treatmentgroup surgery VBT n 319 controlgroup surgeryalone n 326 vaginalrecurrences 1 2 vs3 1 P 0 114 Dysuria frequency andincontinence 2 8 vs0 6 IntJGynecolCancer 2009 19 5 873 8 低危患者术后不需辅助放疗 放射治疗 中危患者 Aaldersetal 1980 VBT EBRTvsVBT入选条件 临床I期子宫内膜癌540例所有患者VBT后观察vsEBRTEBRT组盆腔和阴道复发显著减少 但远处转移无变化总生存期两组无差异结论 有高危因素的患者 如分化差 grade3 或深肌层浸润的患者可能从EBRT受益 放射治疗 中危患者 GynecolOncol 1980 56 4 419 427 PORTEC 1 2000 notreatmentvsEBRT入选条件 stageICgrade1 grade2withanyinvasion andstageIBgrade3 FIGO1988 715例 所有患者均行TAH BSO 未行淋巴结切除 给予观察vsEBRT 两组患者均允许VBT 5年局部复发14 vs4 p60岁 深肌层浸润是预后不良因素 放射治疗 中危患者 Lancet2000 355 1404 1411 GOG99 2004 notreatmentvsEBRT入选条件 intermediate risk stageIB IC IIA occult andIIB occult ofanygrade excludingpapillaryserousandclearcellhistologies FIGO1988 448例 所有患者均行手术病理分期 给予观察vsEBRT 两组患者均不行VBT EBRT组减少了58 的复发 但总生存期两组无差异 亚组分析 HIR high intermediaterisk grade2or3histology deepmyometrialinvasion outerthird andlymphovascularspaceinvasion age50yearsorolderwithanytwooftheseriskfactors orageofatleast70yearswithanyriskfactor 2 3复发及疾病相关死亡均发生于高中危组 在亚组分析中未得出明确结论 但对HIR组患者建议EBRT 放射治疗 中危患者 GynecolOncol 2004 92 744 751 ASTEC EN 5 2009 Notreatment 51 VBT vsEBRT 52 VBT 入选条件 macroscopicallyconfinedtotheuterinecorpus FIGOstageI orendocervicalglands IIA withpathologicalfeaturessuggestiveofanintermediateorhighriskofrecurrenceincluding FIGOstageIAandIBgrade3 ICallgrades papillaryserous orclearcellhistologyallstagesandgrades905例 放射治疗 中危患者 Lancet2009 373 137 146 放射治疗 中危患者 ASTEC EN 5 2009 Lancet2009 373 137 146 放射治疗 中危患者 ASTEC EN 5 2009 Lancet2009 373 137 146 PORTEC 2 2010 EBRTvsVBT入选条件 HIRofendometrialcancer age60yearsandaboveandstageICgrade1or2orstageIBgrade3 andanyagewithstageIIAgrade1 2orgrade3withlessthan50 invasion FIGO1988 427例 所有患者随机给予VBTvsEBRT 5年总生存期和局部复发在两组无差异 生活质量 VBT组显著高于EBRT 后者腹泻和肠瘘的发生率显著升高 放射治疗 中危患者 Lancet2010 375 816 823 Maggietal 2006 chemotherapyvsradiation入选条件 stageIII two thirds stageIC grade3andstageII grade3withmorethan50 myometrialinvasion FIGO1988 例 所有患者随机给予PAC方案化疗vsEBRT 两组的5年总生存率和无瘤生存率无差异 放射治疗 高危患者 BrJCancer 2006 95 266 271 Hogbergetal 2007 EBRT VBT chemotherapyvsEBRT VBT入选条件 stageI II IIIA positiveforperitonealfluidcytologyonly orIIIC FIGO1988 positivepelviclymphnodesonly withtwoormoreriskfactors grade3 deepmyometrialinvasionorDNAnondiploidy 共367例 所有患者随机给予EBRT vaginalbrachytherapy chemotherapyvsEBRT vaginalbrachytherapy PFS的HR为0 58 EBRT chemotherapy有利 95 CI 0 34 30 99 p 0 046 作者认为放疗 化疗优于放疗 放射治疗 高危患者之早期病例 JClinOnol ASCOAnnualMeetingProceedings 2007 25 18 S5503 JapaneseGOG 2008 EBRTvschemotherapy入选条件 stageIC IIICendometrialcarcinomawithdeeperthan50 myometrialinvasion FIGO1988 475例 所有患者随机给予EBRTvsPACchemotherapy 总生存期和无瘤生存期在两组无差异 亚组分析 高危组 1 stageICpatientsoverage70yearsorG3endometrioidadenocarcinomaor 2 stageIIorIIIA positivecytology patientswithdeeperthan50 myometrialinvasioninthecorpus化疗组优于放疗组 PFS HR 0 44 95 CI 0 20 20 97 p 0 024 andOS HR 0 24 95 CI 0 09 00 69 p 0 006 放射治疗 高危患者之早期病例 GynecolOncol 2008 108 226 233 JapaneseGOG 2008 EBRTvschemotherapy 放射治疗 高危患者之早期病例 GynecolOncol 2008 108 226 233 GOG122 2006 WAIvschemotherapy入选条件 stageIIIorIVendometrialcancer FIGO1988 422例 所有患者随机给予wholeabdominalirradiationtherapy WAI vsPA化疗 TheprogressionanddeathHRrelativetotheWAIarm 0 71 95 CI 0 55 0 91 p 0 007 and0 68 95 CI 0 52 0 89 p 0 004 结论 化疗优于WAI 目前WAI基本不用于子宫内膜癌的辅助治疗 放射治疗 高危患者之晚期病例 JClinOncol 2006 24 36 44 Secordetal 2007 chemotherapy radiationvschemotherapyaloneorradiationalone回顾性研究 stageIIIorIVendometrialcancer FIGO1988 356例 48 radiotherapyalone 29 chemotherapyalone 23 chemotherapy radiation chemotherapy radiation优于radiotherapyalone或chemotherapyaloneradivschmo rad 2 64 95 CI 1 38 5 07 p 0 004 chemovschmo rad 2 33 95 CI 1 12 4 86 p 0 024 放射治疗 高危患者之晚期病例 GynecolOncol 2007 107 285 291 Secordetal 2009 放化疗的顺序回顾性研究 stageIIIorIVendometrialcancer FIGO1988 109例 41 chemotherapy radiation chemotherapy 17 radiation chemotherapy 42 chemotherapy radiation chemotherapy radiation chemotherapy3 yearOSof88 PFSof69 radiation chemotherapyOSof54 andPFSof47 chemotherapy radiationOSof57 andPFSof52 放射治疗 高危患者之晚期病例 GynecolOncol 2009 114 442 447 Secordetal 2009 放化疗的顺序 放射治疗 高危患者之晚期病例 GynecolOncol 2009 114 442 447 化疗方案的选择 GOG163 PAvsAT入选条件 晚期或复发性子宫内膜癌共317例 随机给予doxorubicin60mg m2followedbycisplatin50mg m2vsdoxorubicin50mg m2followed4hlaterbypaclitaxel150mg m2over24h 疗效 responserate AT43 vsPA40 PFS median 6 0vs7 2months OS median 13 6vs12 6months 结论 两种化疗方案无明显差异 Annoncol 2004 15 1173 8 化疗方案的选择 GOG177 PAvsPAT入选条件 晚期或复发性子宫内膜癌共273例 随机给予doxorubicin60mg m2andcisplatin50mg m2 AP vsdoxorubicin45mg m2andcisplatin50mg m