女性尿路感染的诊治和预防

2020 4 20 承德市第五医院张德蕴 1 女性尿路感染的诊治和预防 河北承德市中医院张德蕴 2020 4 20 2 承德市第五医院张德蕴 流行病学研究 女性尿路感染发生率比男性高9倍 大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染 在美国 估计有4百万 6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女 其中20 40岁的患者占25 30 发病率随年龄增长 大约每10年增加1 超过70岁的妇女大约10 有 2020 4 20 3 承德市第五医院张德蕴 流行病学研究 在 的研究中 17 82岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女 44 初次感染后第一年内复发 其中55岁以上53 复发 年轻妇女36 复发 老年妇女流行病学资料很少 估计60岁以上的妇女有10 15 频繁发生 2020 4 20 4 承德市第五医院张德蕴 发病机制 细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因 大多数细菌首先定居于直肠 然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱 许多遗传 生物和行为因素与之有关 阴道局部环境变化 例如 值和子宫颈阴道抗体 尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演了重要角色 宿主炎症和免疫反应决定了临床 的结果 2020 4 20 5 承德市第五医院张德蕴 发病机制 目前的研究发现 具有 型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素 与肾盂肾炎相比 膀胱炎的发病机制知之甚少 目前还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性 也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来 现在仅知道有红细胞溶解素 型菌毛和 型菌毛的 96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎 2020 4 20 6 承德市第五医院张德蕴 致病因素 健康绝经期前妇女最近资料显示性交 隔膜杀精子剂和反复发生 史是很危险的致病因素 近期使用抗生素会影响阴道菌群 同样也是导致 复发的致病因素 性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素 其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣 第一次 发生在15岁以前 或者有 的家族史 复发性 和性交前后排尿方式 排尿次数 延迟排尿习惯 擦拭方式 冲洗 使用热澡盆 穿紧身裤袜或者体重指数没有关系 2020 4 20 7 承德市第五医院张德蕴 致病因素 健康绝经期后妇女有多项研究表明雌激素缺乏 泌尿生殖系萎缩 是尿路感染的危险因素 和 证实阴道内应用雌激素可以使阴道菌群正常 降低 复发 绝经期后 复发与膀胱排空机制和生理因素的变化也有很大关系 2020 4 20 8 承德市第五医院张德蕴 复发性 复发性 患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加 和 证实 患者阴道培养革兰阴性杆菌阳性率为56 而没有 病史的妇女为24 0 0003 与对照组相比 复发性 患者肠球菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌在阴道的繁殖明显增多 一部分复发性 患者的细菌更容易粘附尿路上皮 其机制不明 似乎与遗传因素有关 例如 在某些复发性 和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和 1表型过表达 分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠杆菌以后 独特的球状糖脂受体选择性表达 2020 4 20 9 承德市第五医院张德蕴 复发性 白细胞介素8受体 8 是导致 复发的另一个因素 白细胞介素8是炎性细胞因子 促进中性白细胞到达感染部位的尿路上皮细胞 近来证实 基因敲除小鼠缺乏 8 不能清除肾脏的细菌 最终出现菌尿 另外 初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的中性粒细胞上的 8 有缺陷 2020 4 20 10 承德市第五医院张德蕴 复发性 骨盆异常也可能导致 复发 研究发现复发性 患者尿道到肛门的距离较对照组明显缩短 分别是4 8和5 0 0 03 病例组和对照组之间 尿道长度 剩余尿 排尿模式 如峰值尿流率 峰值尿流时间 没有区别 推测骨盆解剖在尿路感染复发过程中起了重要作用 尤其在没有外源性危险因素的患者中间 2020 4 20 11 承德市第五医院张德蕴 临床诊断 收集完整的病史 包括尿路结石 糖尿病以及其他泌尿系疾病史 泌尿外科手术及器械检查史等 详细了解患者以住感染的情况 如感染发生的频率 是否与性生活有关以及避孕方式等 以前细菌培养结果 治疗用药 治疗效果等 这些情况对复发性尿路感染的分析很有帮助 根据病情进行体检 特别注意盆腔 会阴的检查 排除泌尿系病变 如尿道肉阜 狭窄 脱垂以及阴道病变等 必要时取阴道分泌物检查 临床表现包括 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 耻骨上区或下腹部疼痛 血尿或尿液混浊等 2020 4 20 12 承德市第五医院张德蕴 实验室诊断 尿常规分析和尿培养用正确的方法收集尿液 告诉患者在收集尿液时将阴唇完全分开 尿培养时应以湿纱布清洗外阴 然后取中段尿标本 清洗时并不需要用消毒剂 因为消毒剂会污染标本造成假阴性结果 急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿 脓尿 血尿 目前有人提出 有症状的患者尿培养菌落数 在102 以上可以确诊 虽然尿培养能够确定药物敏感性 但事实上临床上没有这样做 也没有必要 许多患者在尿培养结果出来之前 治疗已经完成了 2020 4 20 13 承德市第五医院张德蕴 实验室诊断 有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试验 最近使用过抗生素 尿路感染症状超过7 年龄 65岁 糖尿病或妊娠 多数患者无解剖异常 因此不必常规作泌尿系统检查 和 超可以排除结石和梗阻性疾病等 持续血尿在感染清除后应该作 膀胱镜等 尿路感染应和阴道炎 性传播疾病引起的感染 非炎性病变引起的尿道不适等相鉴别 2020 4 20 14 承德市第五医院张德蕴 无并发症膀胱炎的治疗 无并发症膀胱炎 发生在尿路解剖和功能正常的妇女 通常细菌对抗生素敏感 短程治疗有效 近年来 急性膀胱炎的治疗过程大大缩短 传统的7 14 疗法已被1 3 短程治疗取代 且二者疗效相似 后者副作用减少 美国感染疾病协会 资料建议甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑 3 方案是治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案 对于健康妇女来讲 可采用 呋喃妥因 环丙沙星 依诺沙星 洛美沙星 诺氟沙星 氧氟沙星等 疗程3 若患者症状超过7 近期有泌尿系感染 年龄超过65岁 糖尿病及应用隔膜避孕者 用药7 2020 4 20 15 承德市第五医院张德蕴 复发性尿路感染的预防 复发性尿路感染分为二种 一种是再感染 由不同的细菌引起的感染 再感染一般发生在前次感染2周以后 5个月以内 另一种是细菌持续存在 病原菌与初次感染相同 感染发生的间期短 大多数复发性尿路感染是再感染 通过泌尿系统内持续存在的细菌感染很少见 正确区分二者对于治疗来讲非常重要因为再感染的患者需要长时间的治疗 对细菌持续存在需要外科治疗某些异常 2020 4 20 16 承德市第五医院张德蕴 抗生素预防疗法 抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95 使感染从2 0 3 0 患者年降为0 1 0 2 患者年 预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌 当然也可能使细菌产生耐药 即使短期口服四环素 氨苄青霉素 磺胺类药 阿莫西林 头孢氨苄也可能引起耐药 在选用预防制剂的时候应予以考虑 2020 4 20 17 承德市第五医院张德蕴 抗生素预防疗法 采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染 治疗后1 2周尿培养阴性 治疗后1 2周尿培养阴性 预防用药方法有以下几种 小剂量持续疗法 对反复发生感染者 小剂量持续用药是很好的治疗方法 建议睡前服用小剂量抗生素 持续6 12个月 期间如出现有症状的再感染 可以增加剂量或改用其他抗生素 如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状 则重新开始晚上服药 不会增加副作用 性交后疗法 性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素 性交后用药非常有效 采用单剂量或3 疗法可以有效降低再感染的发生率 自我间歇治疗 对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间歇治疗 妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3 抗生素经验性治疗 2020 4 20 18 承德市第五医院张德蕴 抗生素预防疗法 选用广谱抗生素 使尿液药物浓度很快升高 减少突变 降低对肛门菌丛的副作用 若短程的经济的药物无效 根据尿培养结果进行调整 如果治疗仍无效 要考虑其他引起膀胱刺激症状的病因 如原位癌 间质性膀胱炎 和神经性膀胱功能障碍等 2020 4 20 19 承德市第五医院张德蕴 其他预防方法 有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌 这种想法很有吸引力 但是事实上不是这样的 有学者在研究了18 30岁复发性 患者229例及对照组253例资料后发现 二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义 有报道规律饮用酸果蔓汁 有降低细菌粘附的作用 但也有持有反对结论者 有研究表明 乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物 形成过氧化氢 乳酸等预防 但是 阴道乳酸菌的种类不一样 正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢 而 患者则不是这样 所以 每天吃乳酸菌产物并不能防止 近来研究表明 阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实 到目前为止 还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性 2020 4 20 20 承德市第五医院张德蕴 其他预防方法 雌激素能够降低老年妇女 的发生率 阴道黏膜雌激素化可以促进乳酸杆菌繁殖 减少泌尿系病菌的存在 降低 的危险性 一项双盲研究表明在50 70岁的妇女使用雌激素霜后 明显下降 安慰剂组5 9次感染 患者年 雌激素组0 5次感染 患者年 其他正在研究的预防措施有 无毒 注射到妇女的膀胱内 通过模仿宿主受体与细菌表面配体竞争性结合 有效降低细菌粘附到黏膜的数量 改变宿主和微生物之间的平衡 发展可溶解的糖类抑制物 抑制细菌的粘附 安全有效的疫苗 迄今证实部分成功 2020 4 20 21 承德市第五医院张德蕴 细菌持续存在 虽