多器官功能障碍不全症第八版课件

病例 女性患者 31岁 孕8月车祸致3级脑外伤 当时无休克过程 神志清楚 入院后3天神志转为昏迷 急诊CT发现脑出血 行去骨瓣减压术 术后第2天出现肾功能不全 肝功能不全转我院 转入后当晚出现ARDS 心功能不全 休克 家属放弃治疗 自动出院 病例 老年男性患者 有高血压 冠心病 糖尿病 脑梗塞病史 因 再发意识障碍1小时 入院 CT提示 脑梗塞 入院当天因消化道出血 转入ICU 转入后第5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸机 入院时肾功能正常 入院后第4天开始出现肾功能不全 开始CRRT B超提示双肾体积缩小 几个基本概念 感染 infection 指微生物在体内存在或侵入正常组织 并在体内定植和产生炎性病灶 菌血症 bacteria 指循环血液中存在活体的细菌 病毒 真菌 寄生虫 诊断依据是血培养 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应 表现为体温升高或降低 呼吸 心率増快 白细胞计数和分类异常 几个基本概念 脓毒症 全身性感染 sepsis 指由感染引起的SIRS 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 血培养可以阳性或阴性 Sepsis SIRS infection 严重脓毒症 severesepsis 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 低灌注或灌注不良包括乳酸性酸中毒 少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克 sepsisshock 指严重脓毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压 常伴有低灌注状态或器官功能障碍 几个基本概念 低血压指收缩压 90mmHg或无明确造成低血压原因 如心源性休克 失血性休克等 情况下血压下降幅度超过40mmHg 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 指机体遭受严重创伤 休克 感染及外科大手术等急性损害 小时后 同时或序贯出现两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭 即急性损伤病人多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 发展史 早在第一 二次世界大战时休克是其主要死因 证实创伤性休克是血管内容量大量丢失的结果 朝鲜战争期间人们注意到休克与急性肾功能衰竭的发生 通过研究人们认识到液体复苏不足 限制水钠摄入 持久的细胞外液和血管内容量不足是其主要原因 在六十年代末越南战争中 急性呼吸功能衰竭成了严重创伤病人的主要死亡原因 研究提示过高的液体负荷及创伤对肺的打击是其根本原因 尔后平战时多发伤 复合伤等危重病患者常首先发生成人呼吸窘迫综合征 ARDS 接踵而来心 肝 肾 消化道 脑和造血等器官衰竭 故在七十年代提出多器官衰竭和多系统器官衰竭 multiplesystemorganfailure MSOF 概念 发展史 直到1991年 美国胸科医师学会 ACCP 和危重病医学会 SCCM 在芝加哥开会 共同倡仪将MOF更名为多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 更加准确地反映了此综合征进行性和可逆性的特点 从而指导早期诊断和防治 我国1995年10月在庐山全国危重病急诊医学会也决定将MOF更名为MODS 发病机制 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症反应失衡和免疫抑制组织缺血再灌注损伤和自由基生成肠道屏障功能破坏和细菌 毒素移位二次打击学说微循环障碍学说 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS 各种病因首先产生局部炎症反应 对促进组织修复和细菌清除都是必要和有利的 当炎症反应过度放大和失控时 这种保护作用便转变为损伤作用 引起MODS 失控炎症反应主要涉及单核 巨噬细胞 内皮细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞使之过度激活 其物质基础是由此引起的过度释放的细胞因子和炎症介质 如INF IL 1 IL 2 IL 6等 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndromSIRS 指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 并至少具有以下临床表现中的2项 T 38 或90bpm R 20bpm或PaCO212 109 L或10 炎症反应失衡和免疫抑制 代偿性抗炎症反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS Bone假说 近年研究注意到SIRS导致MODS的发生也与抗炎反应的状况有关 提出代偿性抗炎症反应综合征 CARS SIRS与CARS是机体对立的两个方面 如保持平衡 则机体内环境得以稳定 免疫功能良好 机体发生严重创伤或感染等的早期 SIRS占优势 效应细胞被激活并释放大量炎性介质 当SIRS发展至CARS时 抗炎介质产生 如IL 4 IL 10 IL 13 前列腺素E 2 PGE 2 等 抗炎细胞因子释放的目的在于下调促炎因子的合成 使许多促炎症因子减少 在这一时期 机体各种内在功能被抑制 特别是中性粒细胞功能 导致宿主防御体系功能减弱及免疫麻痹 无论SIRS或CARS均为机体免疫自稳态被打破所引起的免疫亢进或抑制 最终造成多器官功能障碍或衰竭 促炎反应 抗炎反应 内环境稳定 homeostasis MODS炎症反应机制示意图 感染 脓毒症与SIRS的关系 感染 SIRS 胰腺炎 创伤 烧伤 其他 脓毒性休克 严重脓毒症 Sepsis 组织缺血再灌流损伤和自由基生成 缺血 再灌流损伤假说 该假说认为 各种损伤导致休克和复苏引起的生命器官微循环缺血和再灌流过程 是MODS发生的基本环节 主要有三个理论依据 组织氧代谢障碍 包括组织氧输送减少和组织氧利用障碍 氧自由基损伤 白细胞与内皮细胞相互作用 缺血 再灌流损伤引起微循环血管内皮细胞的损伤 导致血管内皮细胞及多形核白细胞 PMN 与内皮细胞 EC 在多种粘附分子和炎症介质作用下产生的粘附连锁反应 在内皮细胞水平缺血再灌流假说和炎症失控假说是互相重叠的 缺血再灌注导致的MODS 二次打击学说 二次打击学说 Two一hit一theory 与瀑布效应 严重创伤 烧伤 严重感染 大手术 休克 失血后再灌注 大量输血等均可构成第一次打击 使机体免疫细胞处于被激活状态 如出现感染等第二次打击 即使程度并不严重 也可引起失控的过度炎症反应 并释放大量细胞因子和炎症介质 再激活补体 凝血和纤溶系统 产生瀑布效应 形成恶性循环 引发MODS MODS的二次打击学说 第一次打击休克 创伤 感染 烧伤 严重的SIRS SIRS 康复 第二次打击休克 感染 缺氧 MODS SIRS 康复 MODS 肠道屏障功能破坏和细菌 毒素移位 临床资料表明 严重感染与MODS关系十分密切 但死于脓毒症的相当部分患者却找不到明确的感染灶或细菌培养阴性 应用抗生素预防和控制感染并不能有效地降低MODS的发生率和病死率 80年代以来 人们注意到机体最大的细菌及毒素贮库 肠道可能是原因不明感染的 策源地 1985年Meakins等提出肠道是MODS发病的 启动器官 的著名论点 肠道屏障功能破坏和细菌 毒素移位 肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部炎症反应 释放大量炎症介质 放大全身炎症反应 引发SIRS 肠道持续低灌流 慢性炎症和废用致使肠道运动 吸收及免疫功能丧失 不仅难以耐受肠道进食 造成全身营养不良 而且造成肠道大量细菌增殖及毒素产生 引起肠粘膜局部炎症反应和肠粘膜通透性增加 在胃肠道局部及全身免疫功能抑制的条件下 通过细菌和内毒素移位引起全身性感染或脓毒症 引起MODS 创伤 休克 感染 微循环障碍 凝血机制紊乱 特别是弥漫性血管内凝血 DIC 早被认识到其既是靶器官 又是其它脏器损伤的病理基础 脓毒症内皮损伤时 组织因子 TF 表达增加 TF激活因子VII 激活外源性凝血系统 导致凝血酶形成 生成纤维蛋白 导致播散性血管内凝血 DIC 和组织低灌注 另外 参与凝血的许多凝血因子本身也是炎症介质 在炎症反应的过程中 它们既被其它炎症介质激活 同时也激活其它炎症介质 加剧炎症 形成恶性循环 最终死亡 播散性血管内凝血的临床特征 血小板和凝血因子消耗 病因 凝血系统激活 微血栓形成 纤维蛋白沉积 血小板凝血因子减少 器官功能障碍 出血 MODS和脓毒症的相关基因的多态性 尽管各种损伤最终导致全身炎症反应失控这一共同结果 但在遭受相似程度的打击后 为什么有的人群炎症反应易于失控 发展到脓毒症和MODS 有的则不发生 而采取同样的治疗措施 为什么不同患者可以出现截然不同的结果 提示机体炎症反应的程度和进程受体内特异的基因调控 体内可能存在某种脓毒症和MODS相关的特异性基因 或者基因表达特性的改变影响机体对损伤因子的敏感性 因此 一些学者正在进行有关细胞因子和炎性介质调控基因的研究 试图寻找与MODS发病相关的 易感基因 并利用转基因技术进一步证实某些 易感基因 的作用及其机制 目前 确实已经发现不同个体的TNF 白细胞介素基因以及细菌内 外毒素受体基因都存在多态性 宿主器官组织细胞生物性生理特性蛋白表达转录基因生物复杂性图示 MODS的诊断依据 存在严重创伤 休克 感染 延迟复苏 大量坏死组织存留 凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象 存在全身炎症反应综合征 脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状 存在两个以上系统或器官功能障碍 MODS诊断要点 急性原发致病因素 严重感染 创伤 大手术 休克 病理产科等 继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本正常功能受损是可逆的发病机制阻断 及时救治器官功能可恢复 脓毒症的诊断标准 由于病原体侵入人体而诱发的激烈的全身炎症反应 并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 即感染 确切或疑似 引起的破坏性的炎症反应综合症 临床演进 一 二次打击或应激过程典型的MODS患者病史上往往在原发打击过程中 经历了较长时间的低血容量休克和血容量恢复所致的再灌流损伤 也常有复苏不完全或延迟的情况 经救治从第一次打击中存活的患者 病情可出现一个相对稳定期 此期体循环血液动力学指标相对平稳 但可存在着胃肠道缺血 隐性代偿性休克 代谢障碍及轻中度的炎症反应 数天或数周后 患者又经受了再次打击 常见于创面 腹腔或肺部感染 肠源性脓毒症 导管菌血症或治疗失误等 临床演进 二 全身炎症反应综合征 SystemicInflammationResponseSyndrome SIRS 过度的炎症反应 作为SIRS或脓毒症的一个阶段 MODS必然拥有SIRS和脓毒症的临床表现 循环不稳定 几乎所有病例至少在病程的早 中期会表现出 高排低阻 的高动力型的循环状态 并可因此造成休克而需要用升压药维持血压 此外 常伴有高乳酸血症和混合静脉血氧张力增高 临床演进 二 全身炎症反应综合征持续高代谢 1 持续性高代谢 表现为高耗氧量 氧耗与氧供依赖 通气量增加 基础代谢率可达到正常2倍以上 2 耗能途径异常 机体通过大量分解蛋白质获取能量 糖的利用受到限制 脂肪利用可能是早期增加 后期下降 机体的蛋白库是骨骼肌 因此蛋白质的消耗主要是动用肌蛋白 又由于外周难以利用芳香族氨基酸 因此被消耗的主要是支链氨基酸 而芳香族氨基酸则被蓄积 3 对外源性营养底物反应差 补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗 提示高代谢对自身具有 强制性 故有学者称其为 自噬代谢 auto cannibalism 临床演进 三 毛细血管渗漏综合症 capillaryleakagesyndrome CLS 和非显性DIC基础研究发现 血管内皮细胞激活 以及白细胞与血管内皮细胞粘附是各种因素诱导MODS的共同途径 CLS发生时 由于分子量较大的血浆蛋白渗漏至组织间隙 临床上可出现程度不同的肺水肿及脑水肿 同时呈现低蛋白 低血容量及血液浓缩 此外可有继发性醛固酮增高 钠水潴留 病人全身浮肿 少尿 肾前性氮质血症 代偿性非显性DIC或前 DIC 由于没有显性DIC的临床表现 但有凝血 纤溶标记物及内皮损伤标记物的异常 1999年全国第六届血栓与止血会议制定了显性DIC与非显性DIC诊断标准 Direct ScanningEM normalendothelialcelljunctionDonaldMcDonald1999 Normal SubstanceP 1minlater StudyofCapillaryleak Indirect Measuringmicroalbuminuria 临床演进 四 多系统器官功能障碍在MODS发展过程中 系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律 在临床上肺脏往往是观察到的衰竭发生率最高 发生最早的器官 近年来 胃肠道在MODS形成中的作用正受到越来越密切的关注 鉴于上述原因 肺脏和肠屏障功能的监测和保护对于MODS的早期诊断和防治具有特殊的意义 随着MODS的进展 常可出现肝肾衰竭及胃肠道出血 而心血管或血液系统衰竭通常是MODS的终末表现 MODS病情分期诊断及严重程度评估 评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA Sequentialorganfailureassessment 评分标准 Msrshall的MODS分级诊断标准 庐山会议分级标准 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 基本内容与Msrshall的分级诊断标准相似 共包括循环 心 肺 肾肝 消化 凝血 脑和代谢九个系统器官 1分代表器官功能受损 2分代表衰竭早期 3分表衰竭晚期 分3级 1 功能受损期 两个或以上器官系统评分都是1分 2 器官衰竭早期 两个或以上器官系统评分都是2分 3 器官衰竭期 两个或以上器官系统评分都是3分 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 续 SOFA Sequentialorganfailureassessment 评分标准 评分意义对病情严重程度及预后的预测 分值越高 代表病情越重 对器官系统功能损害发生 发展过程的评价 动态分值可以反映病情演变和治疗效果 了解受损器官的项目和受损的程度 与其他评分系统 如急性生理和慢性健康评分系统 APACHE 联合应用 可补其不足 器官及系统功能的监测 炎症指标 白细胞计数 CRP 前降钙素血流动力学监测心率和血压内脏血液循环 尿量 乳酸 胃肠粘膜内pH测定无创循环功能监测 如脉率氧饱和度现代血流动力学监测技术 中心静脉氧饱和度 ScvO2 Swan Ganz s导管呼吸功能监测呼吸的频率和深度 潮气量 动脉血气分析等肺顺应性 气道阻力 V Q VO2 DO2 SvO2等 器官及系统功能的监测 肝 胆红素 白蛋白 AST ALT肾 尿量 Cr BUN脑 意识 呼吸类型 瞳孔消化 pHi 血D 乳酸 应激性溃疡凝血 PLT APTT KPTT D d代谢 血蛋白水平 血糖 器官及系统功能的监测 免疫学监测指标Bone的假说提示MODS的发病基础与免疫功能紊乱有着密切关系 有针对性的选择 抗炎 或 免疫加强 的特异性治疗理应是重要的治疗措施之一 目前做为较有意义的监测指标有两项 单核细胞HLA DR CD14 当HLA DR CD14 1000pg ml时 提示促炎反应占优势 需要抗炎治疗 MODS的救治 积极治疗原发病 祛除诱因早期器官功能支持营养支持免疫调理治疗 病原微生物 毒素 巨噬细胞 粒细胞 多器官功能不全 炎性介质 抗微生物治疗 毒素 介质 抗炎性介质 免疫调理 器官支持 中和清除拮抗 脓毒症MODS的治疗 病因治疗 一 由于MODS是一个有发生 发展和结局的完整的过程 故当那些高危原发伤害发生时 尽管早期临床尚无任何器官受损迹象 但其发生机制和发病过程业已存在 因此 最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始 去除引起MODS的病因和诱因 是防治MODS的关键 所以预防是最好的治疗 病因治疗 二 纠正缺氧 最重要的是要维持循环和呼吸功能的稳定 纠正休克和低血压 6h内液体复苏目标 CVP8 12cmH2O SBP 90mmHg及平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉氧饱和度 ScvO2 70 快速和充分的复苏比选用什么液体复苏更重要 维持Hb在7 9g dl 红细胞压积在25 30 否则输RBC 血管活性药物 多巴胺 去甲肾 病因治疗 三 及时有效的控制感染在抗生素治疗前明确病原微生物 广谱抗生素的早期使用 降阶梯治疗 适时根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素 根据临床疗效进行常规7 10天抗生素治疗 清除坏死组织和感染灶 早期手术清除感染病灶 充分引流 冲洗感染灶以减少毒素来源 维持电解质 酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血 早期器官功能支持 一 循环支持维持足够的氧供迅速补足血容量 纠正贫血 改善心肌收缩力 应用洋地黄或非洋地黄类正性肌力药以增加心肌收缩力 治疗严重心律失常 对合并ARDS者 应及时应用人工机械辅助呼吸 使用血管活性药物 通过积极的液体复苏 仍有低灌注 要考虑用血管活性药物 组织灌注改善的表现 临床症状改善 尿量增加 血乳酸水平下降 代谢性酸中毒纠正 循环支持减少氧耗 镇静 止痛 去除紧张 焦虑情绪 降温 努力纠正氧耗病理性氧供依赖改善血液黏滞度及微循环障碍 东莨菪碱或山莨菪碱 低分子右旋糖酐 低分子肝素及中药丹参等 改善间质水肿 见毛细血管渗漏综合症 早期器官功能支持 二 呼吸支持ALI和ARDS往往是MODS的前奏和重要组成部分 因此 积极地治疗ALI和ARDS也就是对MODS的防治 治疗重点是纠正低氧血症 鼻导管和面罩给氧对纠正缺氧效果有限 因此 呼吸机辅助呼吸宜及早使用 肺保护性通气策略 小潮气量 6ml kg 和吸气平台压力限制的呼吸模式 30cmH2O 最小的呼气末正压 允许高碳酸血症存在 早期器官功能支持 三 早期抗凝治疗小剂量肝素 25 50mg d预防性应用 高凝期100 150mg d 纤溶期25 50mg d 低分子肝素血小板悬液 新鲜全血或血浆 凝血因子及凝血酶原复合物的补充 抗凝血酶III 未得到三期临床试验证实 重组人活性蛋白C Recom