陈旧性难复性膝关节骨折脱位的外科治疗

广州中医药大学附属广东省中医院 二沙岛医院骨科 许树柴 林定坤,陈旧性难复性膝关节骨折脱位的外科治疗 Surgical treatment of old knee dislocation,病史简介,刘某，男，21岁。因“2015-07-17凌晨因商场扶梯踩踏，致右下肢电梯绞伤”入院。1、右侧胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位2、右侧内外侧副韧带撕裂3、前后交叉韧带断裂（右膝）4、内外侧半月板撕裂（右膝）5、髌韧带撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脱失（右踝）7、右下肢开放性绞伤,病史简介,于湖*大学附属医院行：1、右膝关节钢板螺钉内固定+单边外固定支架固定术2、右踝关节外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合术,再转院到省城大医院!,病史简介,湖南*医院创伤骨科 （分科太细是否有利于复杂的病例？） -后拆除外固定后，予以右膝关节复位加畸形矫正术：1、右膝关节内侧副韧带重建术2、右胫骨平台钢板螺钉+膝关节复位并克氏针固定术3、右踝关节融合术+外固定支架固定+克氏针固定术,问题：医生说，尽力了，复不上。复不上原因？-内侧骨软骨丢失？压缩？ 第二次手术术后6周，膝关节脱位并僵硬，同侧踝关节融合，怎么办？,术前外观照片：,患者术前皮肤条件较差，右膝关节内侧及前部正中共有四处手术、创伤、钉道疤痕（分别从内到外：长约8cm、12cm、7cm、14cm），膝关节外后方的2.5cm*3cm皮肤缺损，踝关节手术、创伤、钉道疤痕。右下肢较左下肢短缩约2.5cm，膝关节及踝关节融合，无活动度。,病史简介,于我科进一步治疗，取出膝关节克氏针后发现膝关节没有活动度！我们需要考虑诸多问题：+僵硬膝关节（3个月-18个月，甚至更长时间）+陈旧性难复性膝关节脱位+骨折（胫骨平台等关节内骨折）+ACL/PCL/等联合损伤（KD-V）+年龄（20岁左右）+皮肤条件较差，膝关节周围4条术口。+同侧踝关节融合,Schenck Classification5:based on pattern of multiligamentous injury of knee dislocation (KD ),Schenck RC. The dislocated knee.InstrJ Course Lect. 1994;43:127136.,借用李箭教授图片,胫骨平台前内侧压缩骨折/脱位未见分型-新的类型，新方式处理。,Schenck Classification1:based on pattern of multiligamentous injury of kneeSchenck RC. The dislocated knee.InstrJ Course Lect. 1994;43:127136.,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,1/17/2018,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,你怎么把它抬起来？,治疗方案,1.关节镜下清除增生的滑膜及纤维疤痕，手法松解后，膝关节获得屈曲30-50的活动度。半环形外固定支架固定术后X线图，经牵引2周后，膝关节间隙明显增宽。,间隙增宽,为什么做膝关节牵引撑开？需不需要？,治疗方案,牵引2周后行2期修复：1.取除内固定2.关节探查3.复位膝关节4.准备及重建PCL5.截骨抬高+植骨+内固定6. 重建PCL及修复半月板7.复位、外固定牵引,牵引约2周后，膝关节间隙增宽。,治疗方案,PCL股骨隧道,陈旧胫骨平台压缩骨折,半月板破裂漂移,ACL/PCL已断裂并瘢痕愈合，予以清除,PCL胫骨隧道,治疗方案,沿骨折前开凿、翘拨,胫骨平台平整，内外侧水平,治疗方案,异体骨植骨抬高,钢板内固定,治疗方案,过线重建PCL，采用异体韧带，7mm隧道，股骨endo-button，胫骨8mm挤压钉。,半月板原位缝合,治疗方案,重建PCL帮助后外侧脱位的膝关节复位,术后影像,截骨抬高法,下一步计划,反思：仍有轻度内翻？原因？ 内侧平台的骨软骨碎骨片取出？ 外侧平台被过度抬高？ PCL股骨端使用界面螺钉？-（2-3MM蠕变？）今后.膝关节不均匀沉降？拆钉时-腓骨截骨？,其他治疗可行？,膝关节置换膝关节融合力线矫形？,总结,1.采取“筋骨并重，以骨为主”的治疗原则；修复骨折/力线是关键，修复韧带是要点！2.需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素；3.对于年轻病人，开放（兼周全，微创