女性冠心病的特点与防治

女性冠心病的特点与防治 主讲人 郑勇主任医师2016 11 24 心血管疾病男女有别 心脏病流行病学概况冠心病临床表现的性别差异危险因素的性别差异女性冠心病的预后及预防 脆弱啊 你的名字是女人 莎士比亚随着工业化的进一步发展和预期寿命的延长 心血管病发病率和死亡率有所下降趋势 但女性心血管疾病的负担将进一步加重在美国 有3820万女性心血管疾病患者 占34 在人口超过13亿的中国 年龄35 74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53 和25 心血管疾病带来的经济负担日益增大 2006年美国因心血管疾病失去工作能力和卫生保健的花费为4030亿美元 而同期 癌症的花费为1900亿美元 为此2007年AHA再次在1999年 2004年基础上修订了循证医学指导的女性心血管疾病预防 女性心脏病流行病学状况 心血管疾病是全球各人种妇女致残和死亡的最常见病因随着人们对冠心病发病机制 高危因素的认识和防治手段提高 冠心病发病率和死亡率呈逐年下降的趋势 这种趋势似乎在男女之间表现并不平衡 YusufS ReddyS OunpuuS etal Globalburdenofcardiovasculardiseases partI generalconsiderations theepidemiologictransition riskfactors andimpactofurbanization Circulation 2001 104 22 2746 2753 女性心脏病发病率状况 女性冠心病发病率较男性偏低 从发病年龄看 45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性 45岁以后女性患病率逐年增高 至60岁时男女患病率之比已无明显差别 女性发病年龄比男性普遍高 据研究统计女性初发冠心病时间较男性平均晚10年 出现心肌梗死或猝死等严重事件较男性晚20年 小于65岁女性每年约有2万人死于冠心病 其中1 3小于55岁美国疾病预防控制中心 CDC 的资料 在729000例心脏性死亡者中 女性的猝死率从1989年的38 升至1999年的47 女性在到达医院前猝死者多于男性 52 对42 HurstW Theheart arteriesandveins M 10thed NewYork McGrawHill 2002 84 96 2006年中国人群心血管病死亡率 我院2002 2008年因冠心病行介入治疗人数 2002年 2008年因冠心病行PCI术男女总人数为17444人 其中男 13002 女 4442 2002年因冠心病行PCI术男女总人数为955人 其中男性745人 女性210人2007年因冠心病行PCI术男女总人数为4054人 其中男性3026人 女性1028人 安贞医院冠心病PCI治疗统计一览 女性冠心病现状 冠心病临床表现的性别特征 女性临床症状很多不典型 一般表现为胸闷 紧张或胸部压榨感 其他症状往往不明或疑似其他疾病 如头晕 不明原因的停经 腹痛 腹胀 肩背部不适等 老年人较少合并出汗及肩背痛等 年轻女性较常合并恶心 颈 背 下颌疼痛 如按典型症状诊断 将遗失65 冠心病的女性男性临床表现较典型且易于鉴别 与女性相比胸痛症状对诊断冠心病更有价值 女性患者与男性相比临床症状不典型 胸痛 慢性心绞痛女性患者心绞痛阈值变化范围个体差异大 患者的胸痛虽然持续时间较长 但程度较轻 且疼痛范围分布小在急性冠脉综合症中 ACS 男性患者常以胸痛为主要症状 而女性患者主诉多为背痛和大汗症状 弥散性胸痛较少 统计表明 因急性冠脉综合征急诊就诊的女性 发现症状除了胸痛 最常见的是呼吸困难急性心肌梗死 AMI 患者多表现为压榨性胸痛 女性则主诉气短 极度疲乏 伴或不伴有典型的胸痛 包括腹部 颈部和肩部疼痛以及恶心 对于女性冠心病患者1 发作前有胸部不适感的占全部患者的30 2 发作前易感疲劳 失眠 呼吸急促的占全部患者70 对于有危险因素的女性 异常疲倦往往是冠心病的重要先兆 女性冠造异常率低 根据女性缺血性综合征评价研究 womenpsischemicsyndromeevaluation WISE 的结果 有近60 因胸痛或无创检查发现有缺血证据 而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉狭窄 WISE的亚组研究显示 所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声 IVUS 检查发现约80 冠状动脉存在斑块病变 并且大多数为多发性病灶 因此对于女性冠造未见明显狭窄 而又有明显临床症状的应加以综合分析 避免漏诊 JohnsonBD ShawLJ BuchthalSD etal Prognosisinwomenwithmyocardialischemiaintheabsenceofobstructivecoronarydisease resultsfromtheNationalInstitutesofHealth NationalHeart LungandBloodInstitute2sponsoredWomen sIschemiaSyndromeEvaluation WISE J Circulation 2004 109 2993 2999 女性冠心病的危险因素 女性CHD的危险因素基本与男性相同 但也有其特点 影响着女性CHD的发病与预后 其中最重要的一点 绝经更年期女性CHD的危险每年增加2 更年期伴随着代谢 生化 生理的改变 TC LDL C TG增加 HDL C减少 随之糖代谢下降 血糖升高 胰岛素敏感性降低 雌激素可以增大内皮细胞介导的血管扩张作用 延迟动脉粥样硬化的发生 通过改善脂代谢 降低低密度脂蛋白 增加高密度脂蛋白的含量来起到保护心血管的作用 使心血管病的发生率明显下降 而绝经后内源性雌激素产生减少 导致血脂代谢紊乱 胰岛素抵抗增加 进而患心血管病危险性增加 循证医学指导的女性心血管疾病预防 2007年进展 不推荐激素治疗或选择性雌激素受体调节剂 SERMs 用于心血管疾病的一级和二级预防 ClassIII LevelA 传统危险因素中 糖尿病患者患冠心病的风险男性是2 3倍 女性则是7倍吸烟 糖尿病对女性的影响比男性更大 年轻吸烟女性和老年高血压妇女冠心病风险比男性大 同时合并三个以上危险因子的女性患冠心病的风险是普通女性的5 9倍 而男性则为2 4倍不论男女 低密度脂蛋白升高是形成动脉硬化的主要原因 不过女性较高的胆固醇才有与男性相同的冠心病发病率 高密度脂蛋白与冠心病的关系在女性更显著 女性心脏病的治疗特点及预后 生理差异治疗选择及效果差异疾病预后差异 在血管解剖学上最大的差异是女性的血管更加细小 因而动脉硬化斑块破裂更容易阻塞冠状动脉搭桥手术血管大小也影响到移植血管的长期通畅率 有研究资料显示 手术死亡率女性高于男性 斑块形态学方面 存在着年龄和性别的差异 在男性和老年女性 猝死事件的发生是由于典型斑块的破裂 这些斑块都有较大的坏死核和断裂的被淋巴和巨噬细胞浸润的纤维帽 而在年轻女性 则主要是斑块糜烂 这些糜烂的斑块受侵蚀的部位 纤维帽缺如 暴露的内膜主要由平滑肌细胞和蛋白聚糖组成BurkeAP FarbA MalcomG etal Effectofmenopauseonplaquemorphologiccharacteristicsincoronaryatherosclerosis J AmHeartJ 2001 141 58262 血运重建特点 近十余年来很多研究发现 急性心梗血运重建后相对年轻的女性死亡率较同龄男性高 并发现发病年龄越小 危险性越大在年龄小于55岁的患者中 女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤 出血 穿刺部位血肿等并发症 而这些不能用冠状动脉管径大小及病人的其他特征来解释心梗后立即PCI治疗 男女在终末事件 死亡 心梗 急性冠状动脉搭桥等主要并发症方面没有明显差异 总之 早期积极血运重建治疗 将明显减少女性和男性在心梗早期的死亡率差异 而使各种人群临床受益ArgulianE PatelAD AbramsonJL etal Genderdifferencesinshort2termcardiovascularoutcomesafterpercutaneouscoronaryinterventions J AmJCardiol 2006 98 1 48 53 女性介入术后再狭窄率 一般认为女性介入术后再狭窄率和男性大致相同 糖尿病 高血压病 细小血管 冠脉狭窄程度 病变血管长度等均为支架植入后再狭窄的独立危险因素糖尿病在支架植入后血管再狭窄方面主要对女性有很大影响 疾病预后差异 女性不稳定型心绞痛比男性预后要好 而对于透壁性心肌梗死 虽然女性发病率较男性低 但预后较差急性心梗的女性患者 发病年龄较老 同时伴有糖尿病及高血压病史 所以一旦出现ST段抬高性心肌梗死 女性更易出现充血性心衰 出血及阵发性房颤 恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症有资料显示 在心肌梗死后6年 18 的男性和35 的女性会再发心肌梗死 22 的男性和46 的女性会发展致心力衰竭HurstW Theheart arteriesandveins M 10thed NewYork McGraw2Hill 2002 84296 hengCI YehKH ChangHW etal Comparisonofbaselinecharacteristics clinicalfeatures angioraphicresults andearlyoutcomesinmenvswomenwithacutemyocardialinfarctionundergoingprimarycoronaryintervention J Chest 2004 126 1 472 循证医学也都证实女性急性心梗短期及长期预后都较差 近年很多报道提出 小于60岁 也有报道为65岁 的女性比同龄男性死亡率高一项有384 878患者参与的试验 155 565位女性 229 313位男性 最终结果是 小于50岁女性患者心梗后早期死亡率是同龄男性的2 1倍 这种性别差异随年龄递增而递减 到74岁以后才没有明显差异 VaccarinoV KrumholzHM YarzebskiJ etal Sexdifferencesin22yearmortalityafterhospitaldischargeformyocardialinfarction J AnnInternMed 2001 134 3 1732181 2007年AHA女性心血管疾病临