发热临床思维

2013 12 发热的临床思维 热性疾病总体分类 发热性质病因疾病感染性各种病原体急性 慢性感染 全身或局灶感染血液病淋巴瘤 白血病风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等理化损伤热射病 大手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干损伤 植物神经紊乱其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 总体上应把握的两个要点 1 把握常见病的非特征表现 2 注意发现 定位 线索 对可疑诊断作初步分类 诊断步骤 第一步采集病史与体格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗 诊断步骤 第一步采集病史与体格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗 第一步 病史采集与体格检查 一 病史采集与体格检查两个原则 第一步 病史采集与体格检查 有的放矢原则 1961年Petersdorf和Beeson推广著名的 Sutton法则 为什么有 哪里有 询问病史和查体时 带有明确的目的性 我希望发现什么 哪里可能有线索会帮助我明确诊断 第一步 病史采集与体格检查 分析举例 第一步 病史采集与体格检查 病例 第一步 病史采集与体格检查 重复 原则 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 起病情况 一般感染性疾病起病较急 尤其是细菌 病毒感染典型伤寒 结核等除外非感染性疾病发病相对较慢淋巴瘤 噬血细胞综合征等 可以表现为急骤起病 且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 一 热型 稽留热 体温持续于39 C 40 C以上 达数日或数周 24小时波动范围不超过1 C 见于伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎弛张热 体温在39 C以上 但波动幅度大 24小时内体温差达2 C以上 最低时仍高于正常水平 见于出血热 败血症 脓毒血症 严重肺结核 风湿热间歇热 高热期与无热期交替出现 体温波动幅度可达数度 无热期可持续1日至数日 反复发作 可见于疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病波状热 体温逐渐升高达39 C或以上 数天后逐渐下降至正常水平 数天后再逐渐升高 如此反复多次 见于布鲁菌病回归热 体温骤然升至39 C以上 持续数日后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续若干日后即有规律的交替一次 见于回归热 霍奇金病不规则热 发热无一定规律 见于结核病 感染性心内膜炎 流感 风湿热 恶性肿瘤 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 一 热型 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 大多数病例发热的高低 热型与诊断无关 应注意 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 二 热度与热程 正常体温 36 2 37 2 直肠较恒定 体温变异 昼夜波动 年龄 性别差异 暂时性升高发热 口温高于37 3 肛温高于37 6 24小时体温变动超过1 2 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 二 热度与热程 1 急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病原体包括病毒 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染 否则考虑系统性感染 传染病 或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提 几条诊断 定律 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 二 热度与热程 2 原因不明发热 FUO 经典定义 热程 2周 体温 38 5 经入院1周检查未能明确原因 FUO病因 感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80 5 10 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 二 热度与热程 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病常见14岁以上成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 第一步 病史采集与体格检查 3 长期低热 慢性微热 定义 体温37 5 38 4 持续4周以上 二 病史采集与体格检查若干要点 二 热度与热程 第一步 病史采集与体格检查 1 寒战 二 病史采集与体格检查若干要点 三 伴随症状与体征 以某些细菌感染和疟疾最为常见罕见 结核病 伤寒 病毒感染 风湿热感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 第一步 病史采集与体格检查 2 面容 二 病史采集与体格检查若干要点 三 伴随症状与体征 伤寒面容 酒醉貌 蝶形红斑 口周苍白等 第一步 病史采集与体格检查 3 皮疹 粘膜疹 二 病史采集与体格检查若干要点 三 伴随症状与体征 玫瑰疹 巴氏线 柯氏斑 搔抓状出血点等 认识几种特征性皮疹 莱姆病 慢性移行性红斑皮肌炎 淡紫色眼睑结节性脂膜炎 皮下结节 第一步 病史采集与体格检查 4 淋巴结 二 病史采集与体格检查若干要点 三 伴随症状与体征 全身性淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症 结核病 兔热病 弓形虫病 HIV感染 白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等 局部淋巴结肿大 局灶性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤转移等 注意检查引流区 第一步 病史采集与体格检查 4 淋巴结 二 病史采集与体格检查若干要点 三 伴随症状与体征 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16 30 的患者以发热为首发症状约70 有颈部淋巴结肿大 但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小 易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 第一步 病史采集与体格检查 二 病史采集与体格检查若干要点 四 流行病学资料 饮酒史医疗史 药物史 输血史及手术史 职业暴露史动物接触史旅游史家族史 诊断步骤 第一步采集病史与体格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗 第二步 选择实验室检查项目 第二步 选择实验室检查项目 特别提示 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位 多次复查 诊断步骤 第一步采集病史与体格检查第二步选择实验室检查项目第三步诊断性治疗 第三步 诊断性治疗 适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重 不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足 第三步 诊断性治疗 风险 降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应 激素可降低免疫学试验阳性率 激素可诱发感染而无炎症征象 第三步 诊断性治疗 特别提示 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言 一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求 药物特异性强 疗效确切 安全性高 剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素 应该避免无原则地或在未经严格观察的