胰肠吻合与胰瘘

胰肠吻合与胰瘘,特需二科 赵腾,创立,1909年，Coffey创建了胰腺残端置入空肠袢内的吻合方式1935年，Whipple报告了PD，未行胰肠吻合1941年, Child开始尝试套入式胰肠吻合1943年，Cattell指出胰肠吻合是必需的1946年，Whipple进行首例期PD术即目前Whipple手术原形，应用了胰腺残端空肠吻合,胰瘘的诊断标准,单纯性胰瘘（胰腺残端的胰液渗漏）：腹腔引流液淀粉酶浓度超过血浆中的4倍并持续3天。胰肠吻合口瘘：腹腔引流液胰酶含量超过血清的3倍且日引流量 50 ml，或经影像学检查发现胰肠吻合口瘘。,胰瘘的危害性,主要在于被激活的胰酶漏入腹腔, 腐蚀和消化周围组织而导致腹腔严重感染、腹腔脓肿、腹腔内大出血和严重电解质紊乱等一系列严重并发症 ,是引起胰肠吻合术后病人死亡的重要原因。,手术操作相关胰漏的机制,吻合口潜在的间隙过大，包括针距间隙和线周间隙吻合口张力过大和血供差胰液潴留，胰酶对胰肠吻合的消化作用肠腔内压力增高胰腺钩突未能切除完全,胰瘘的预防,胰液引流通畅：胰管内置管，将胰液引流入体内或者体外，避免胰液在吻合口处的聚集腹腔渗液引流通畅：胰肠、胆肠吻合口附近放置引流管合适的胰肠吻合术式术者的经验以及选择其熟悉的术式,吻合方式选择,胰腺质地主胰管粗细胰腺残端直径,端端套入式胰肠吻合,主要用于Child法消化道重建中，是常见的胰空肠吻合方式反折式双层套入胰肠吻合袖套式单层套入胰肠吻合捆绑式胰肠吻合,端端套入式胰肠吻合,优点：操作相对简单，适应证广主胰管及胰腺残端的胰液全部进入肠管,端端套入式胰肠吻合,缺点：存在不易套入或无法套入情况，勉强套入会影响吻合口血运当胰腺质地柔软、胰管细小无法找到，不能进行胰管外引流时，增加了套入式吻合的难度及不确切性胰腺残端暴露于肠腔内, 易发断面组织过度坏死和胰管开口处过度瘢痕化，造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎在加固后壁时暴露困难，常因组织缝合薄弱而使加固效果降低，易发生胰漏,端侧胰管空肠黏膜吻合,空肠粘膜与胰管的直接吻合,端侧胰管空肠黏膜吻合,优点：符合生理要求，容易愈合较好地保持吻合处的通畅性和胰腺的外分泌功能胰腺残端断面被空肠浆膜覆盖，起到了保护吻合口的作用空肠黏膜直接与胰腺切面粘着且无张力，适合于不同的胰腺截面,端侧胰管空肠黏膜吻合,缺点：对胰管细小薄弱者，操作困难胰腺残端与肠壁之间可能留下死腔，导致断端胰液潴留，严重者吻合口瘘及吻合技术要求较高，难以推广,胰胃吻合,优点：解剖位置上相邻，胃腔较大，吻合简单易行，张力较小胃壁血运丰富，黏膜下层有丰富毛细血管网，少发生吻合口局部缺血胃中只有低浓度激活酶，在进餐时pH值增加方才激活，因而吻合口正常愈合得到保障极易做X 线检查或胃镜，可了解胰管通畅性，胰腺内外分泌功能检测及内镜的外科治疗,胰胃吻合,缺点：不符合生理胰腺断端出血与胃排空障碍而再手术率高可能导致生理性胰酶不足而影响消化,胰管支撑引流,理论基础：胰肠吻合技术缺陷可使胰液于术后早期外漏，胰酶激活直接作用于吻合口而造成胰瘘，因此保持胰肠吻合口处无胰液对预防胰瘘有重要意义,胰管支撑引流,作用：保证胰液引流通畅有利于术中对胰管的定位保护预防胰管吻合口狭窄,胰管支撑引流,注意由于患者呼吸活动或者固定不妥等因素，支撑管可能打折、管腔阻塞或脱落等，增加胰瘘风险,吻合方式选择,John Hopkins医院统计1891例